第七章-偏头痛

第七章-偏头痛第一页，共48页。教学要求【目的要求】1．掌握偏头痛定义、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗方法。2．了解病因及发病机制。【讲授课时】1学时第二页，共48页。教学要求【教学内容】1．重点：偏头痛定义、临床表现、治疗。2．难点：诊断、鉴别诊断。【教学方法】讲授法【教学手段】多媒体第三页，共48页。概述头痛是常见的疾病，也是许多疾病普遍存在的一种症状。我国有近90％的男性和95％的女性一生中有过头痛的体验。头痛不仅发生于成人，亦见于小儿。第四页，共48页。头痛

(headache)头痛是指局限于头颅上半部的疼痛。即眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛。第五页，共48页。头痛的病因（一）颅内病变

脑肿瘤、脑膜炎、颅内高压等。（二）五官病变青光眼、中耳炎、龋齿等。(三)全身性疾病发热、低氧血症、CO中毒等（四）功能性疾病及精神性疾病紧张、抑郁、焦虑第六页，共48页。头痛的发病机制颅内外的痛敏结构：头皮、皮下组织、帽状腱膜结构及骨膜头颈部血管和肌肉颅底动脉及其分支、硬脑膜动脉、颅内大静脉窦及其分支三叉、舌咽、迷走神经及其神经节和颈1-3神经。第七页，共48页。第八页，共48页。引起头痛的刺激颅内外血管的牵拉和扩张颅神经和颈神经受压迫、牵拉或炎症头、颈部肌肉的痉挛、炎症和外伤。脑膜刺激和颅压异常颅内5-羟色胺能神经元投射系统功能紊乱。第九页，共48页。头痛的分类按头痛的病因分：1、原发性头痛：偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛2、继发性头痛：

颅内病变：脑血管疾病、颅内感染、颅脑外伤。

全身性疾病：发热、内环境紊乱以及滥用精神活性药物等。3、特殊类型的头痛第十页，共48页。头痛的分类根据起病形式：急性头痛（病程在2周内）亚急性头痛（病程在3个月内）慢性头痛（病程大于3个月）第十一页，共48页。

偏头痛第十二页，共48页。偏头痛偏头痛(Migraine)是反复发作的一侧或两侧搏动性头痛。第十三页，共48页。病因1、遗传60%的病人有家族史，亲属中出现偏头痛风险为一般人群的3-6倍。特殊类型的偏头痛可呈常染色体显性遗传。第十四页，共48页。病因2、内分泌代谢因素女性常见，月经周期有关，饮食（3C食物）可诱发偏头痛发作。3、其他因素情绪、饥饿、气候、睡眠第十五页，共48页。发病机制血管源性学说神经源性学说三叉神经反射学说第十六页，共48页。发病机制1、血管源性学说Haroldwolff(1963)提出先兆症状----颅内血管收缩头痛发作----颅外血管扩张压迫颈动脉，血管收缩剂麦角生物碱有效第十七页，共48页。发病机制2、神经源性学说先兆症状----CSD（扩展性皮质抑制）引起头痛症状----中枢神经功能紊乱引起第十八页，共48页。发病机制3、三叉神经血管学说

P物质降钙素基因相关肽其他神经肽扩张血管5-HT受体激动剂曲普坦类制剂可终止偏头痛急性发作第十九页，共48页。1、发作性，间歇期无症状2、大多为一侧，局限于额、颞及枕部。3、波动性剧痛，可转为持续性钝痛。4、可有先兆症状，如视野缺损、眼肌麻痹、恶心呕吐、无力等。临床特点第二十页，共48页。临床分类（一）无先兆偏头痛（二）有先兆偏头痛（三）特殊类型的偏头痛：

偏瘫型偏头痛基底型偏头痛眼肌麻痹性偏头痛第二十一页，共48页。（一）无先兆性偏头痛又称“普通型偏头痛”最常见类型，占偏头痛的80%。缺乏典型先兆。表现为一侧或双额颞部搏动性疼痛。常与女性生理周期有明显的关系。第二十二页，共48页。二、有先兆的偏头痛先兆期缓解期前驱期头痛期头痛前1小时内或头痛时。最常见为视觉先兆可持续4-72小时一侧或双侧额颞部或眶后搏动性头痛疲劳、倦怠、烦躁无力和食欲差1-2日可好转发作前数小时至数日，表现倦怠、注意力不集中、打哈欠。第二十三页，共48页。（二）、有先兆的偏头痛先兆期

1、视觉先兆：表现为视物模糊、暗点、闪光、亮点两线或视物变性。

2、感觉先兆：多呈面手区域分布

3、言语和运动先兆：少见

第二十四页，共48页。第二十五页，共48页。（二）、有先兆的偏头痛头痛期：多一侧眶后或颞部搏动性或钻痛。成人4-72小时，儿童2-8小时常伴恶心、呕吐、畏光、畏声、颞动静脉突出等活动或摇动头颈部加重，睡眠后减轻第二十六页，共48页。（三）、特殊类型的偏头痛1、偏瘫型偏头痛必须有运动无力的先兆症状。出现视觉、感觉和言语三种先兆症状之一。在先兆同时或先兆1小时内出现符合偏头痛特征的头痛。第二十七页，共48页。（三）、特殊类型的偏头痛2、基底型偏头痛先兆症状源自脑干和（或）两侧大脑半球。在先兆同时或先兆1小时内出现符合偏头痛特征的头痛，常伴恶心、呕吐。无运动无力症状。第二十八页，共48页。（三）、特殊类型的偏头痛3、视网膜型偏头痛完全可逆的单眼视觉障碍。发作间期眼科检查正常。伴偏头痛发作。第二十九页，共48页。偏头痛并发症1、慢性偏头痛2、偏头痛持续状态：持续时间大于72小时3、无梗死的持续先兆4、偏头痛性梗死5、偏头痛诱发的癫痫发作第三十页，共48页。偏头痛的诊断诊断依据：偏头痛的发作类型家族史神经系统的检查脑病CT、CTA、MRI、MRA。第三十一页，共48页。无先兆的偏头痛诊断IHS（2004年）诊断标准：1符合下述2-4项，发作至少5次以上.2头痛发作持续4-72小时（未经治疗或治疗无效）.3具有以下特征，至少2项：

a单侧性；b搏动性；

c中重度影响日常活动；

d活动后头痛加重4发作期间有下列之一；恶心和呕吐；畏光和畏声.5排除引起继发性头痛的各种原因.第三十二页，共48页。有先兆的偏头痛诊断有先兆症状，症状持续时间小于60分钟偏头痛的头痛性质。先兆症状与偏头痛发作间无间歇期。病史和查体没有器质性疾病的证明。第三十三页，共48页。鉴别诊断1、丛集性头痛：

少见的一侧眶周发作性剧烈头痛。特点是反复，密集成串（数周至数月），几乎每次同时间同侧发作，20-50岁常见，男性居多，每次数分钟-2小时，头疼剧烈，伴结膜充血流泪等交感神经刺激症状。第三十四页，共48页。鉴别诊断2、紧张性头痛：

双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛，

常为持续性，很少伴有恶心、呕吐，部分病例也可表现为阵发性、搏动性头痛。第三十五页，共48页。第三十六页，共48页。鉴别诊断3、Tolosa-Hunt综合征，又称“痛性眼肌麻痹”。

海绵窦的特发性炎症。头痛表现为眼球后及眶周的顽固性胀痛、刺痛和撕裂性疼痛，伴恶心和呕吐，数日后出现同侧眼肌麻痹。数日或数周缓解，可复发，激素有效。第三十七页，共48页。鉴别诊断4、症状性偏头痛

头痛性质类似于偏头痛，但无典型偏头痛发作过程。5、药物过量使用性偏头痛第三十八页，共48页。偏头痛的治疗（一）一般治疗

1.避免过度疲劳和精神紧张，保持安静，卧床休息；

2.避免声光刺激；

3.节制饮食，不吃刺激性食物；

4.戒烟戒酒等。第三十九页，共48页。偏头痛的治疗（二）头痛发作期治疗轻-中度头痛：

解热镇痛药；或非类固醇类抗炎剂；中-重度头痛：

麦角衍生物类；5-HT激动剂：曲普坦类重度头痛：

麦角胺咖啡因、安定、可待因第四十页，共48页。偏头痛的治疗（三）预防性治疗

1.β受体阻滞剂

普萘洛尔、美托洛尔等；

2.抗癫痫药卡马西平、加巴喷丁等；

3.抗抑郁药阿米替林、百忧解等；

4.钙通道阻断剂氟桂利嗪、尼莫地平等；第四十一页，共48页。偏头痛的治疗注意:连续服用3月以上才能判断预防效果；服用预防药物9—12个月后停药观察，偏头痛可自行发作减少。

第四十二页，共48页。Letushaveapopquize!第四十三页，共48页。病例思考题

女，36岁，因反复发作性头痛3年，复发伴右侧肢体无力、失语1日入院。头痛从3年前始发，呈反复发作，发作时多从左额部开始，渐及左颞、枕部剧烈头痛，有时扩展至全头部。呈胀痛或跳痛，伴恶心、呕吐。呕吐为非喷射性。每次发作持续3～4小时，而后缓解，数日至数周发作一次，头痛发作前无视觉预兆。发作间歇期一切如常曾按“血管性头痛”口服尼莫地平、氟桂利嗪等药物可缓解头痛发作。于入院前1天在做家务时突然头痛发作，同时出现右侧肢体无力、失语。乡村医生给予静脉滴

第四十四页，共48页。注20%甘露醇250毫升及复方丹参注射液12毫升，无明显效果，遂来诊。病后无发热及抽搐，无意识障碍及大小便失禁。既往健康。入院查体：℃P84次/分

R18次/分

Bp120/80mmHg。心、肺、腹部检查未见异常。神经系统：意识清楚，运动性失语，眼球运动不受限，眼裂对称，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，口角无偏斜，伸舌居中。深感觉未见异常。左侧肢体肌力5级，右上肢力3级，右下肢力4级，肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射及双侧膝腱反射对称居中。双侧巴氏征、霍氏征、查氏征均阴性。颈软，克氏征阴性。第四十五页，共48页。

辅助检查：三大常规未见异常，肝肾功能正常，血清钾、钠、氯、钙、葡萄糖、二氧化碳结合力正常。腰穿脑脊液透明，压力80mmH2O，脑脊液生化及常规均未见异常。于发病后24小时行头部CT检查未见异常，发病72小时行头部MRI及MRA检查未见异常。

问题：

1、可能的临床诊断及诊断依据。

2、鉴别诊断及鉴别要点。

3、治疗措施。

第四十六页，共48页。（一）、可能的诊断：偏瘫型偏头痛（二）、诊断