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ConsolatoGeneraled’ItaliaConsulateGeneralofItaly意大利总DomandadivistopergliStatiSchengenVisaApplicationform申根申请Modulo Thisapplicationform 此表格免费提1Cognome/SurnameFamilynamex)/SpazioriservatoDatadellaNumerodelladomandadiDomandapresentataCentrocomuneFornitorediserviziIntermediariocommercialeResponsabiledellaigiustificativi:odiMezzidisussistenzaMezziditrasportoAssicurazionesanitariadiDecisionerelativaalvisto:Numerodiingressi:2Numerodi2Cognomeallanascitacognome/iprecedente/i)/SurnameatbirthFormerfamilynamesx)/出生时姓3Nome/i/FirstnamesGivennamesx)/4Datadinascita(giorno-mese-anno)Dateofbirth(day-month-year)出生日期(日-月-年Luogodinascita ceof出生Statodinascita/Countryof出生7CittadinanzaCurrentnationality/Cittadinanzaallanascita,sediversaNationalityatbirth,ifdifferent:出生时国籍，如8Sesso//Maschile/MaleFemminile/Female9StatocivileMaritalstatus/ Nonconiugato/a/Single/未婚Coniugato/a/Married/已婚Separato/a/Separated/分居Divorziato/a/Divorced/离异Vedovo/a/Widow(er)/丧偶Altro(precisare)/Other/其它10.Periminori:cognome,nome,indirizzo(sediversodaquellodelrichiedente)ecittadinanzadeltitolaredellapotestàgenitoriale/tutorelegaleInthecaseofminorsSurnamefirstnameaddressifdifferentfromapplicant’sandnationalityofparentalauthority/legalguardian/未成年申请人须填上合法监护人的、住址(如与申请人不同)、及国籍:11.Numerod'identitànazionale,oveapplicabile/Nationalidentitynumber,whereapplicable/号码，如适用12.Tipodio/Typeoftravel/护照种类Passaportoordinario/Ordinarypassport/普通 Passaportodiplomatico/Diplomaticpassport/护照Passaportodiservizio/Servicepassport/公务护照 Passaportoufficiale/Officialpassport/因公护照Passaportospeciale/Specialpassport/特殊护照odiviaggiodialtrotipoprecisare)/Otherpleasespecify)其它旅行证件（请注明）13.Numerodelodiviaggio/Numberoftravel/旅行证件编号14DatadirilascioDateofissue/签发日期15.Validofinoal/Valid有效期16Rilasciatoda/Issued签发机17IndirizzodeldomicilioeindirizzodipostaelettronicadelrichiedenteApplicant’shomeaddressande-mailaddress/申请人住址及电子邮件Numero/idiefono/ number(s)/18ResidenzainunpaesediversodalpaesedicittadinanzaattualeResidenceinacountryotherthanthecountryofcurrentnationality/是否居住在现时国籍以外的国家NoSì.Titolodisoggiornooequivalente/Yes.Residencepermitorequivalent/是.居留证 N./No/编号 Validofino/Validuntil/有效期至19OccupazioneattualeCurrentoccupation现职20Datoredilavoro,indirizzoenumerodiefono.Perglistudentinomeeindirizzodell'istitutodiinsegnamentoEmployerandemployer’saddressandephonenumber.Forstudentsnameandaddressofeducationalestablishment.工作单位名称，地址和，学生填写学校名称及地址21.Scopo/iprincipale/idelviaggio/Mainpurpose(s)ofthejourney:旅程主要目Turismo/Tourism/旅 Affari/Business/商 Visitaafamiliarioamici/VisitingFamilyorFriends/探亲访Cultura/Cultural/文 Sport/Sports/体 Visitaufficiale/Officialvisit/Motivisanitari/Medicalreasons/医 Studio/Study/学 Transito/Transit/过Transitoaeroportuale/Airporttransit/机场过 Altro(precisare)/Other(pleasespecify)其它(请注明(x)Allecaselleda1a3leinformazionivannoinseritecomeindicate odiFields1-3shallbefilledinaccordancewiththedatainthe /字段1-3须依据旅行证件填上相关22.Stato/imembro/idiMemberState(s)ofdestination/申根目的23.StatomembrodiprimoingressoMemberStateoffirstentry首入申根国24Numerodiingressirichiesti/Numberofentriesrequested申请Uno/Singleentry/一Due/Twoentries两MultipliMultipleentries多25.Duratadelsoggiornoodeltransitoprevisto.Indicareilnumerodeigiorni/DurationoftheintendedstayortransitIndicatenumberofdays/预计逗留或过境日数:26.VistiSchengenrilasciatinegliultimitreanni/Schengenvisasissuedduringthepastthreeyears过去三年获批的申根No/No/没 Sì.Data/edivaliditàdal/Yes.Date(s)ofvalidityfrom/有效期由.................………..al/to/至27.ImprontedigitalirilevateinprecedenzaaifinidellapresentazionediunadomandadivistoSchengenFingerprintscollectedpreviouslyforthepurposeofapplyingforaSchengenvisa/以往申请申根是否有No/No/没 Sì/Yes/ Data,senota/Date,ifknown/，请写明日期:28.Autorizzazionediingressonelpaesedidestinazionefinale/Entrypermitforthefinalcountryofdestination,whereapplicable/最后目的地之入Rilasciatada/Issuedby/签发机关ValidadalValidfrom有效期由aluntil....………………..29.Datadiarrivoprevistanell'areaSchengenIntendeddateofarrivalintheSchengenarea30.Datadipartenzaprevistadall'areaSchengenIntendeddateofdeparturefromtheSchengenarea(*)31.Cognomeenomedellaodelle echeinvitanonelloonegliStatimembri.Altrimenti,nomedell'albergooalloggioprovvisorionelloonegliStatimembri/Surnameandfirstnameoftheinviting (s)intheMemberState(s).Ifnotapplicable,nameofho(s)ortemporarymodation(s)intheMemberStates申根国的邀请人。如无邀请人，请填写申根国的酒店或暂住居所名Indirizzoeindirizzodipostaelettronicadellaodelle echeinvitano/albergo/alloggioprovvisorioAddressande-mailaddressofinviting (s)/ho(s)/temporarymodation(s)邀请人/酒店/暂住居所的地址及电字邮件efonoefax/ephoneandefax (*)32.Nomeeindirizzodell'impresa/organizzazionecheinvita/Nameandaddressofinviting efonoefaxephoneandefax /organisation邀请 及传真号Cognome,nome,indirizzo,efono,faxeindirizzodipostaelettronicadella adicontattopressol’impresa/organizzazione/Surname,firstname,address,ephone,efax,ande-mailaddressofcontact /organisation/邀请公司/机构的联系人、地址、、传真及电*)33.Lespesediviaggioedisoggiornodelrichiedentesonoacarico/Costoftravelingandlivingduringtheapplicant’sstayiscovered/旅费以及国外停留期间的生活费用delrichiedente/bytheapplicanthimself/herself由申请人支MezzidisussistenzaMeansofsupport/支付方式Contanti/Cash/Traveller'scheque/Traveller’scheques/旅行支Cartedicredito/Creditcard/Alloggioprepagato/Prepaid modation/预缴住宿Trasportoprepagato/Prepaidtransport/预缴交通AltroprecisareOtherpleasespecify)/其它(请注明delpromotore(ospite,impresa,precisare/byasponsor(host, organisationpleasespecify/由赞助人（邀dicuiallecaselle31o32/referredtoinfield31or32/参照字段31及32altro(precisare)/other(pleasespecify)/其它(请注明MezzidisussistenzaMeansofsupport/支付方式:Contanti/Cash/现金Alloggio modationprovidedTuttelespesecoperteduranteilsoggiorno/Allexpensescoveredduringthe/支付旅程期间所有开Trasportoprepagato/Prepaidtransport/预缴交Altro(precisare)/Other(pleasespecify)/其它(请注明(*)IfamiliarideicittadiniUE,SEEoCH(coniugi,figlioascendentiacarico)nondevonocompilarelecaselleindicateconl'asterisco(*)nell'eserciziodellorodirittodiliberacircolazione.Essipresentanolaazionecomprovanteilvincolofamiliareecompilanolecasellen.34e35.Thefieldsmarkedwith*shallnotbefilledbyfamilymembersofEU,EEAorCHcitizens(spouse,childordependentascendant)whileexercisingtheirrighttomovement.FamilymembersofEU,EEAorCHcitizensshallpresentstoprovethisrelationshipandfillinfieldsNo34and35.欧盟、欧洲经济区或公民的家庭成员(配偶、或赡养的老人)行使其自由往来的权利，不必回答带（）号的问题。欧盟、欧洲经区或公民家庭员必须写34条及35问题提交明其属关系文件。34.DatianagraficidelfamiliarecheècittadinoUE,SEEoCH/aldataofthefamilymemberwhoisanEU,EEAorCHcitizen/家庭成员为欧盟、欧洲经济区或公民，请填写其个人信息Cognome/SurnameNome/iFirstname(sDatadinascitaDateofbirth/出生Cittadinanza/Nationality/国Numerodel odiviaggioodellacartad'identitàNumberoftravel orIDcard旅行证件 证编35.VincolofamiliareconuncittadinoUE,SEEoCH/FamilyrelationshipwithanEU,EEAorCHcitizen申请人与欧盟、欧洲经济区或公民coniuge/spouse/配 figlio/a/child/nipote/grandchild/孙儿 ascendenteacarico/dependentascendant/受养36.Luogoedata/ceanddate/地区及日37.Firma(periminori,firmadeltitolaredellapotestàgenitoriale/tutorelegale)/Signature(forminors,signatureofparentalauthority/legalguardian)签字（未成年人由其监护人代签SonoSonoaconoscenzadelfattocheilrifiutodelvistonondàluogoalrimborsodellatassaIamawarethatthevisafeeisnotrefundedifthevisaisrefused./本人知道即 被拒也不能退还费Applicabileincasodidomandadivistoperingressimultipli(casellan.Applicableincaseamultiple-entryvisaisappliedfor(cf.fieldNo24)/适用于申请多次入境(参照字段Sonoaconoscenzadellanecessitàdipossedereun'adeguataassicurazionesanitariadiviaggioperilprimosoggiornoeperiviaggisuccessivisulterritoriodegliStatimembri.IamawareoftheneedtohaveanadequatetravelmedicalinsuranceformyfirststayandanysubsequentvisitstotheterritoryofMember本人知道须预备有足够保额的旅游医 作为首次及其后各次出发到申根国家领域之Sonoinformato/adelfattoeaccettoche:laraccoltadeidatirichiestiinquestomodulo,lamiafotografiae,sedelcaso,larilevazionedellemieimprontedigitalisonoobbligatorieperl'esamedelladomandadivistoeimieidatianagraficichefiguranonelpresentemodulodidomandadivisto,cosìcomelemieimprontedigitalielamiafotografia,sarannocomunicatialleautoritàcompetentidegliStatimembrietrattatidallestesse,aifinidell'adozionediunadecisioneinmeritoallamiadomanda.Talidati,cosìcomeidatiriguardantiladecisionerelativaallamiadomandaoun'eventualedecisionediannullamento,revocaoprorogadiunvistorilasciato,sarannoinseritieconservatinelsistemad'informazionevisti(VIS)perunperiodomassimodicinqueanni,duranteilqualeessisarannoaccessibilialleautoritàcompetentiperivisti,quellecompetentiaifinideicontrollisuivistiallefrontiereesterneenegliStatimembri,alleautoritàcompetentiinmateriadiimmigrazioneediasilonegliStatimembriaifinidellaverificadell'adempimentodellecondizionidiingresso,soggiornoeresidenzaregolarisulterritoriodegliStatimembri,dell'identificazionedelle echenonsoddisfano,ononsoddisfanopiù,questecondizioniedell'esamediunadomandadiasiloedelladesignazionedell'autoritàresponsabilepertaleesame.Adeterminatecondizioni,idatisarannoancheaccessibilialleautoritàdesignatedegliStatimembrieaEuropolaifinidellaprevenzione,dell'individuazioneedell'investigazionedireatiditerrorismoealtrireatigravi.L'autoritàdelloStatomembroèresponsabiledeltrattamentodeidati.Sonoinformato/adelmiodirittodiottenere,inqualsiasiStatomembro,lanotificadeidatirelativiallamia aregistratinelVISelacomunicazionedelloStatomembrochelihatrasmessiedeldirittodichiederechedatiinesattirelativiallamia avenganorettificatiechequellirelativiallamia atrattatiillecitamentevenganocancellati.Sumiarichiestaespressa,l'autoritàcheesaminalamiadomandamiinformeràsucomeesercitareilmiodirittoaverificareimieidatianagraficiearettificarliosopprimerli,cosìcomedelleviediricorsoprevisteataleriguardodallalegislazionenazionaledelloStatointeressato.LeautoritàdicontrollonazionaliditaleStatomembrosarannoaditeinmateriadituadeidati Dichiarocheaquantomiconstatuttiidatidamefornitisonocompletiedesatti.Sonoconsapevolechedichiarazionifalsecompornnoilresimentodellamiadomandaol'annullamentodelvistogiàconcesso,echepossonocomportareazionigiudiziarieaisensidellalegislazionedelloStatomembrochetrattaladomanda.MiimpegnoalasciareilterritoriodegliStatimembriprimadelloscaderedelvisto,seconcesso.Sonoinformato/acheilpossessodiunvistoèsoltantounadellecondizioninecessarieperentrarenelterritorioeuropeodegliStatimembri.Lameraconcessionedelvistononmidàdirittoadindennizzoqualoraiononsoddisfilecondizioniprevistedall'articolo5,paragrafo1delregolamento(CE)n.562/2006(codicefrontiereSchengen)emivengapertantorifiutatol'ingresso.Ilrispettodellecondizionid'ingressosaràverificatoancoraunavoltaall'attodell'ingressonelterritorioeuropeodegliStatimembri.Iamawareofandconsenttothefollowing:thecollectionofthedatarequiredbythisapplicationformandthetakingofmyphotographand,ifapplicable,thetakingoffingerprints,aremandatoryfortheexaminationofthevisaapplication;andany aldataconcerningmewhichappearonthevisaapplicationform,aswellasmyfingerprintsandmyphotographwillbe dtotherelevant oftheMemberStatesandprocessedLuogoLuogoedata ceanddateby ,forthepurposesofadecisiononmyvisaSuchdataaswellasdataconcerningthedecisiontakenonmyapplicationoradecisionwhethertoannul,revokeorextendavisaissuedwillbeenteredinto,andstoredintheVisaInformationSystem(VIS)(1)fora umperiodoffiveyears,duringwhichitwillbeaccessibletothevisaandthe competentforcarryingoutchecksonvisasatexternalbordersandwithintheMemberStates,immigrationandasylum theMemberStatesforthepurposesofverifyingwhethertheconditionsforthelegalentryinto,stayandresidenceontheterritoryoftheMemberStatesarefulfilled,ofidentifying swhodonotorwhonolongerfulfilltheseconditions,ofexamininganasylumapplicationandofdeterminingresponsibilityforsuchexamination.Undercertainconditionsthedatawillbealsoavailabletodesignated oftheMemberStatesandtoEuropolforthepurposeoftheprevention,detectionandinvestigationofterroristoffencesandofotherseriouscriminaloffences.TheauthorityoftheMemberStateresponsibleforprocessingthedatais:IamawarethatIhavetherighttoobtaininanyoftheMemberStatesnotificationofthedatarelatingtomerecordedintheVISandoftheMemberStatewhichtransmittedthedata,andtorequestthatdatarelatingtomewhichareinaccuratebecorrectedandthatdatarelatingtomeprocessingunlawfullybedeleted.Atmyexpressrequest,theauthorityexaminingmyapplicationwillinformmeofthemannerinwhichImayexercisemyrighttocheckthealdataconcerningmeandhavethemcorrectedordeleted,includingtherelatedremediesaccordingtothe