常常见症状评估水肿、呼吸困难、咳嗽与咳痰讲义

常常见症状评估水肿、呼吸困难、咳嗽与咳痰讲义第一页，共40页。定义：液体在组织间隙过多积聚时，称为水肿。

发生于体腔内称为积液，如胸腔、腹腔、心包腔。一般，水肿不包括肺水肿、脑水肿等内脏局部水肿。第三节水肿第二页，共40页。【发生机制】

正常人体组织液量是通过机体内外和血管内外液体交换平衡维持相对稳定。其中维持体液交换平衡的主要因素是：1.毛细血管静水压促进血管内液体血管外组织间液的生成2.血浆胶体渗透压促进血管外液体血管内组织间液的吸收3.组织压促进血管外液体血管内组织间液的吸收4.组织液的胶体渗透压促进血管内液体血管外组织间液的生成当上述因素发生障碍时，导致组织间液的生成大于吸收而产生水肿。1、水钠潴留如继发性醛固酮增多症。

2、毛细血管通透性增高

如局部炎症、过敏所致的血管神经性水肿。3、毛细血管静水压增高如右心衰竭。4、血浆胶体渗透压降低通常继发于各种原因所致的低蛋白血症。5、淋巴液或静脉回流受阻如丝虫病、血栓性静脉炎。第三页，共40页。案例

吕×，男，68岁，江苏人。因反复双下浮肿9年，腹部膨大半个月入院。

患者于9年前开始出现双下肢凹陷性水肿，平卧休息后可减轻，伴有咳嗽、咳少量白色黏液痰，心悸。半个月来，体重增加4kg，腹部膨大，颈静脉怒张。无高血压及风心病史。

问题：

1.该患者主要症状及特点是什么?可能病因是什么?

2.该患者问诊中还需要补充什么资料?

3.吕先生现存的护理问题有哪些？

第四页，共40页。【病因与临床表现】1、全身性水肿（病因分型与表现特点）⑴心源性水肿有效血循环量减少-继发醛固酮增多-水钠潴留、静脉淤血。水肿首先发生在身体的下垂部位，严重者可发生全身性水肿并伴有胸腔积液、腹腔积液和心包积液。

⑵肝源性水肿血浆白蛋白降低、门脉高压、继发醛固酮增多—肝淋巴液回流受阻。以腹水为主要表现。⑶肾源性水肿肾小球滤过压降低-水钠潴留；大量蛋白尿-低蛋白血症；毛细血管静水压升高。水肿早期出现于眼睑与颜面部，于晨起时明显，以后可发展为全身性水肿。

⑷营养不良性水肿慢性消耗病、胃肠病导致蛋白质丢失。水肿分布从组织疏松处开始，然后扩展至全身，以低垂部位显著。发生水肿前常有消瘦、体重下降等。

⑸其他原因性（黏液性、经前期、药物）2、局部性水肿可由局部静脉回流受阻、局部淋巴回流受阻而导致水肿，或血管神经性水肿。第五页，共40页。【护理评估要点】1、询问水肿出现的时间、部位、急缓、程度和相关病史。2、饮食营养状况每日进食量与食物类型蛋白质摄入量；3、既往史既往的健康状况，有关心、肾、肝、内分泌等疾病史和相应的临床表现，日常用药情况等。4、评估每日出入量、钠摄入情况，体重、尿量、腹围变化。【相关护理诊断】1、体液过多与右心功能不全、肝肾疾病所致钠水潴留有关2、有皮肤完整性受损的危险与水肿组织细胞代谢营养不良有关3、活动受限与胸、腹腔积液及肢体水肿有关4、潜在并发症急性肺水肿第六页，共40页。问题

女性，36岁，农民，于昨日感觉下肢肿胀，并持续加重，腰围增粗，双脚穿不了鞋，并有腰骶部酸痛。排尿后发现尿中有泡沫，化验尿常规蛋白+++，查血生化血浆清蛋白降低。对该患者如何进行评估。第七页，共40页。

呼吸困难是指患者主观上感到空气不足或呼吸费力，客观上表现为呼吸频率、节律与呼吸深度的变化，严重者出现张口呼吸、鼻翼煽动、端坐呼吸、紫绀。呼吸困难是临床上重要的症状和体征。第四节呼吸困难第八页，共40页。【病因】

1．呼吸系统疾病（1）气道阻塞如气道炎症、水肿；肿瘤或异物及慢性阻塞（2）肺实质病变肺炎、肺脓肿、肺结核、肺淤血等（3）胸廓及胸膜病变严重胸廓畸形、肋骨骨折、气胸、胸腔积液等。（4）呼吸肌及神经病变格林巴综合征、重症肌无力等2．循环系统疾病各种心脏疾患导致左、右心功能不全3．中毒性疾病4．血液系统疾病严重贫血、白血病、异常血红蛋白血症、输血反应等。5．中枢神经系统疾病脑血管病变、颅脑外伤、脑炎及脑膜炎等。6．其他大量腹水、腹内巨大肿瘤、妊娠晚期、钩端螺旋体病、系统性红斑狼疮及情绪激动、癔症等。第九页，共40页。【发生机制与临床表现】(一)发生机制1.气道狭窄所致通气功能障碍2.肺组织病变与肺淤血导致换气功能障碍3.呼吸膜病变导致气体弥散障碍4.肺组织压缩、心脏左右分流引起通气与血流比值失调5.各种原因导致呼吸肌麻痹6.呼吸中枢调节障碍7.血液成分改变第十页，共40页。【发生机制与临床表现】(二)根据发病机制与临床表现分五种临床类型

1.肺源性呼吸困难

通气、换气功能障碍

（1）吸气性呼吸困难喉炎喉水肿、气管内异物等导致大气管狭窄与阻塞所致。特点为吸气时间延长，吸气显著困难，严重者出现吸气时“三凹征”（锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙凹陷）。

（2）呼气性呼吸困难因支气管、细支气管狭窄或肺泡弹性减退所致。特点为呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮鸣音。

（3）混合性呼吸困难由于肺部广泛病变使换气面积减少和通气障碍。特点为吸气和呼气均感费力，呼吸频率增快，呼吸变浅。

第十一页，共40页。(二)根据发病机制与临床表现分五种临床类型2．心源性呼吸困难

主要由左心衰竭导致肺淤血所致。特点：

⑴活动时出现或加重，休息后减轻或缓解—劳力性呼吸困难；

⑵呼吸困难发生在夜间睡眠时，病人常因此而憋醒，轻者起床后不久胸闷、气促缓解；严重时病人取端坐位--称夜间阵发性呼吸困难；

⑶重者气喘明显，面色青紫，大汗，咳大量粉红色或白色泡沫痰，听诊肺部有广泛湿罗音和哮鸣音，又称“心源性哮喘”。【发生机制与临床表现】第十二页，共40页。3．中毒性呼吸困难代谢性酸中毒时，呼吸深而规则，称为酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）。急性感染时，呼吸加快。吗啡、巴比妥类药物中毒时，呼吸浅慢。4．神经精神性呼吸困难严重颅脑疾病引起的呼吸困难，呼吸深而慢，常有呼吸节律的改变。精神因素引起的呼吸困难，呼吸频速而浅表，常因换气过度而发生呼吸性碱中毒。5．血液源性呼吸困难严重贫血、异常血红蛋白血症、急性大出血或休克时，因缺血缺氧，致呼吸急促、心率加快。【发生机制与临床表现】第十三页，共40页。【护理评估要点】呼吸困难的严重程度

患者主观感受，观察呼吸频率、节律与深度发生的速度与持续时间伴随症状病人的身心反应

第十四页，共40页。【护理评估要点】评估呼吸困难程度

呼吸频率、节律、深度改变多为呼吸中枢所致。为客观评估指标。

主观指标依据呼吸困难与生活自理能力的关系。分为：

Ⅰ度日常生活正常，中、重度体力活动有气促。

Ⅱ度日常生活正常，平地行走无气促，登高、上楼有气促。

Ⅲ度日常生活可自理，但须停下喘气，与健康同龄人同速行走时气促。

Ⅳ度平地行走100M或数分钟气促，日常生活自理能力下降，需帮助。

Ⅴ度日常生活不能自理，完全需要帮助。第十五页，共40页。【护理评估要点】发生的速度与持续时间

数分钟、数小时内发生的呼吸困难—支气管哮喘、肺水肿、气胸所致；

数天或数周发生的呼吸困难—心功能不全、胸腔积液

慢性呼吸困难—慢性阻塞性肺气肿、肺纤维化、肺动脉高压第十六页，共40页。【护理评估要点】伴随症状

呼吸困难伴胸痛：常见于大叶性肺炎、急性胸膜炎、自发性气胸、急性心肌梗死等；

呼吸困难伴发热、咳嗽咳痰，常见于呼吸道感染性疾病；

咳大量泡沫痰应考虑急性肺水肿，

咳果酱色痰应想到肺吸虫病、肺阿米巴病；

呼吸困难伴意识障碍或伴严重发绀、大汗、面色苍白、四肢厥冷、脉搏细数、血压下降等，提示病情严重。第十七页，共40页。【护理评估要点】病人的身心反应１．身体反应呼吸困难的程度与病人日常生活自理能力的维持有很大的关系，严重呼吸困难时，常使病人部分或完全丧失生活自理能力，需要提供帮助与支持，应加以正确的评估。２．呼吸困难与心理反应间可以相互作用、相互影响，焦虑不安、极度紧张等可使呼吸困难加重；严重的呼吸困难，也可使病人紧张、焦虑，甚至产生恐惧、惊慌或濒死感。第十八页，共40页。【相关的护理诊断】1.低效性呼吸型态与上呼吸道梗阻、心肺功能不良、呼吸肌麻痹等因素有关2.活动无耐力,气促与呼吸困难有关3.语言沟通障碍与严重喘息及辅助呼吸有关第十九页，共40页。咳嗽：是机体的一种反射性防御动作，通过咳嗽可清除呼吸道的分泌物与异物。但长期、频繁的咳嗽属于病理现象。咳痰：

是气管、支气管的炎性渗出物或肺泡内的渗出或漏出物，借助咳嗽将其排出称为咳痰。第五节咳嗽与咳痰第二十页，共40页。【发生机制】咳嗽延髓咳嗽中枢受到刺激引起的神经反射，是一种爆发性的呼气动作咳嗽的步骤短而深的吸气声门关闭,膈肌与肋间肌收缩，胸内压升高最后声门开放、膈肌快速收缩，肺内高压空气喷射而出第二十一页，共40页。

炎症物理因素化学因素其他刺激耳鼻内脏胸膜肺支气管咽喉舌

迷走神经

舌咽神经

咳嗽中枢（延脑内）

喉下神经膈神经脊神经声门膈肌其他呼吸肌关闭快速收缩

肺内压升高，声门突然开张，高压空气喷出

咳嗽

咳嗽发生机制示意图了解第二十二页，共40页。咳痰生物性、物理性化学性、过敏性咽、喉、气管支气管、肺组织充血、水肿毛细血管壁通透性腺体分泌粘液吸入的尘埃组织坏死物痰液+【发生机制】第二十三页，共40页。呼吸系统疾病感染：肺炎、慢支、COPD、支扩、肺TB肿瘤支气管哮喘其他：异物吸入胸膜疾病胸膜炎、气胸心血管疾病肺淤血、肺水肿：二尖瓣狭窄等左心衰肺栓塞中枢神经系统疾病脑炎、脑膜炎其他习惯性咳嗽、癔症、药物因素【病因】第二十四页，共40页。【临床表现】（－）咳嗽性质干性咳嗽湿性咳嗽咳嗽无痰或痰量甚少咳嗽有痰液见于急性咽喉炎、急性支气管炎的初期、胸膜炎、轻症肺结核等。见于肺炎、慢性支气管炎、慢性咽炎、支气管扩张、肺脓肿或空洞型肺结核等第二十五页，共40页。【临床表现】（二）咳嗽的时间突然出现的咳嗽夜间咳嗽长期的慢性咳嗽常见于吸入剌激性气体引起的急性咽喉炎、百日咳、气管及支气管内异物、气管或支气管分叉部受淋巴结结核、肿瘤或主动脉瘤压迫刺激等。多见于左心衰竭及肺结核患者。与夜间迷走神经兴奋性增高有关多见于慢性呼吸道疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张、慢性肺脓肿、肺结核等第二十六页，共40页。咳嗽的音色声音嘶哑声带或喉部病变伴金属音纵膈肿瘤、支气管癌阵发性痉挛支气管哮喘、百日咳犬吠样会厌、喉头、气管受压【临床表现】第二十七页，共40页。痰液的性质、颜色、量、气味性质粘液性：慢性炎症浆液性：渗出脓性：感染粘液脓性血性：支气管扩张、肺结核、肺癌临床表现【临床表现】第二十八页，共40页。痰液的性质、颜色、量、气味颜色无色透明痰急性支气管炎、支气管哮喘黄色或黄绿色化脓菌感染铁锈色痰肺炎链球菌肺炎、肺梗死血性痰支气管扩张、肺癌、肺结核粉红色痰肺淤血【临床表现】第二十九页，共40页。痰液的性质、颜色、量、气味量痰量少呼吸道炎症痰量多达数百毫升，静置后分层支气管扩张或肺脓肿痰量增加病情进展痰量减少病情好转痰量减少，但全身毒血症状加重支气管引流不畅，痰液潴留【临床表现】第三十页，共40页。痰液的性质、颜色、量、气味气味脓痰伴恶臭提示厌氧菌感染支气管扩张、肺脓肿【临床表现】第三十一页，共40页。伴随症状

（1）咳嗽伴有胸痛多见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、自发性气胸等。（2）咳嗽伴有呼吸困难见于喉水肿、喉肿瘤、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸及肺淤血、肺水肿等。（3）咳嗽伴大量脓痰见于支气管扩张、肺脓肿。【临床表现】第三十二页，共40页。伴随症状

（4）咳嗽伴咯血，常见于肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿、二尖瓣狭窄等。（5）咳嗽伴发热，多见于呼吸道感染、支气管扩张并感染、胸膜炎、．肺结核等。（6）咳嗽有哮鸣音，见于支气管哮喘、喘息型支气管炎。（7