高尿酸血症肾脏的沉默杀手演示文稿

高尿酸血症肾脏的沉默杀手演示文稿目前一页\总数三十七页\编于二十二点（优选）高尿酸血症肾脏的沉默杀手目前二页\总数三十七页\编于二十二点高尿酸血症的定义和诊断60倍换算关系目前三页\总数三十七页\编于二十二点中华内科杂志.1999,22434中华风湿病学杂志.1998;（2）我国高尿酸血症（HUA）患病率呈上升趋势目前四页\总数三十七页\编于二十二点1.国际检验医学杂志.2011;32(12):1322-13252.实用老年医学.2006;20(1):6-8页3.实用临床医学.2007;8(10):28-31代谢综合征患者合并HUA患病率较高代谢综合征患病率（%）100%80%60%40%20%0%HUA患病率39.7%82%25%35%目前五页\总数三十七页\编于二十二点高尿酸与多个重要靶器官损害密切相关目前六页\总数三十七页\编于二十二点高尿酸血症和痛风的发病机制目前七页\总数三十七页\编于二十二点高尿酸成因目前八页\总数三十七页\编于二十二点高尿酸血症的发病机制和痛风的疾病性质目前九页\总数三十七页\编于二十二点肾脏损害痛风性肾病：慢性间质性肾炎，结晶在髓质沉积是皮质的8倍以上（乳头部Na+高，易形成尿酸钠），尿酸盐肾病是严重痛风的后期表现。急性尿酸性肾病：急性梗阻性肾病，尿酸与尿酸盐相比更不溶于水，pH改变可引起饱和度改变，急性高尿酸血症时尿酸结晶可在肾集合系统及输尿管沉积。尿酸性肾结石：发生率是正常人的200倍，84%为单纯性尿酸结石，持续酸性尿使尿酸结石易于形成。目前十页\总数三十七页\编于二十二点目前十一页\总数三十七页\编于二十二点高尿酸血症增加肾衰风险目前十二页\总数三十七页\编于二十二点目前十三页\总数三十七页\编于二十二点含高嘌呤的食物各种动物内脏（如脑、肝、肾、心)、肉汤和啤酒等嘌呤含量极高，每100克中含150~1000毫克嘌呤。目前十四页\总数三十七页\编于二十二点饮食的注意点目前十五页\总数三十七页\编于二十二点治疗目前十六页\总数三十七页\编于二十二点控制高尿酸血症，药物干预治疗必不可少目前十七页\总数三十七页\编于二十二点18

英国风湿病协会(BSR)2007年痛风治疗指南：控制血尿酸<360μmol/L，能有效防止痛风的发生及复发血尿酸维持在<300μmol/L，痛风石能逐渐被吸收，可预防关节破坏及肾损害欧洲抗风湿病联盟（EULAR)2006年对痛风治疗的12项建议：降尿酸治疗的目标是促进晶体溶解和防止晶体形成，这就需要使血尿酸水平低于尿酸单钠的饱和点：<360µmol/l 血尿酸控制目标《英国痛风治疗指南》2007,EULAR2006降尿酸治疗是连续、长期的,甚至需终生接受治疗，必须使血尿酸维持在稳定状态！

<360μmol/L目前十八页\总数三十七页\编于二十二点高尿酸血症的药物治疗起点与控制目标目前十九页\总数三十七页\编于二十二点目前二十页\总数三十七页\编于二十二点

尿酸的肾脏处理氯沙坦增加排泄肾小球排泄近端小管100%重吸收50%分泌40%重吸收

0%50%10%X氯沙坦阻断尿酸重吸收滤过100%目前二十一页\总数三十七页\编于二十二点氯沙坦促尿酸排泄的作用机理

1.氯沙坦的促尿酸排泄作用与拮抗AT1受体无关:

氯沙坦须经肝脏代谢转化为Exp3174后才具有AT1受体拮抗剂作用。但Burniner等发现，尿酸的排泄率与血浆母体氯沙坦水平呈显著正相关，而与Exp3174水平无关

2.氯沙坦对尿酸的合成及降解等过程没有影响:Margurite等研究表明，氯沙坦及代谢产物Exp3174对大鼠黄嘌呤氧化酶和尿酸酶的活性无明显影响

3.氯沙坦降低血尿酸的作用位点为肾小管上皮细胞的尿酸/阴离子交换系统目前二十二页\总数三十七页\编于二十二点目前市场上降尿酸药物的不足抑制尿酸合成的药物（别嘌醇）促尿酸剂（苯溴马隆）肾功能损害++肾结石的风险+需要1日多次服用+药物相互作用++尿酸值达标率不高++致命性的副作用，过敏等+非选择性的酶抑制作用+目前二十三页\总数三十七页\编于二十二点别嘌醇片

【注意事项】

1.本品不能控制痛风性关节炎的急性炎症症状，不能作为抗炎药使用。因为本品促使尿酸结晶重新溶解时可再次诱发并加重关节炎急性期症状。

2.本品必须在痛风性关节炎的急性炎症症状消失后（一般在发作后两周左右）方开始应用。

3.服药期间应多饮水，并使尿液呈中性或碱性以利尿酸排泄。

4.本品用于血尿酸和24小时尿尿酸过多，或有痛风石、或有泌尿系结石及不宜用促尿酸排出药者。

5.本品必须由小剂量开始，逐渐递增至有效量维持正常血尿酸和尿尿酸水平，以后逐渐减量，用最小有效量维持较长时间。

6.与排尿酸药合用可加强疗效。不宜与铁剂同服。

7.用药前及用药期间要定期检查血尿酸及24小时尿尿酸水平，以此作为调整药物剂量的依据。

8.有肾、肝功能损害者及老年人应谨慎用药，并应减少一日用量。

9.用药期间应定期检查血象及肝肾功能。

【禁忌】对本品过敏、严重肝肾功能不全和明显血细胞低下者禁用。目前二十四页\总数三十七页\编于二十二点促尿酸剂：苯溴马隆不良反应有时会出现肠胃不适感，如恶心，呕吐，胃内饱胀感和腹泻等现象。

极少出现荨麻疹(风疹)。

在个别情况下还会出现眼结膜发炎(结膜灸)，短时间的阳痿，变态性的局部皮肤湿疹(皮疹)，头疼和尿意频增感。

在有些情况下还要观察是否加重了肝病(细胞溶解性肝炎)。这种病有一些是急性发作，比较难以控制。

据报道，服用苯溴马隆有瘙痒感，颜面发红，红斑，光过敏症，浮肿，心窝部不适感等不良反应发生。目前二十五页\总数三十七页\编于二十二点促尿酸剂：苯溴马隆目前二十六页\总数三十七页\编于二十二点痛风治疗史上的突破目前二十七页\总数三十七页\编于二十二点非布司他目前二十八页\总数三十七页\编于二十二点2012ACR首选抑制尿酸合成药物2012ACR指南推荐首选降尿酸药物——黄嘌呤氧化酶抑制剂

-非布司他（非布索坦，febuxostat）（A）

-别嘌呤醇（A）2012，ACR痛风临床诊治指南目前二十九页\总数三十七页\编于二十二点

作用机制同时抑制氧化型和还原型的黄嘌呤氧化酶(XO)→高效抑制，具有强力降低尿酸的作用；

小剂量即可发挥较高活性，相对安全。→对轻中度肾功能不全者安全有效，无需调整剂量，且耐受性良好→对于不适合于别嘌呤醇治疗的患者疗效确切，且安全，耐受性良好不同于别嘌呤醇的、新型的黄嘌呤氧化酶抑制剂还原型XO氧化型XO黄嘌呤氧化酶XO非布司他(-)(-)别嘌醇(-)钼蝶呤中心自氧化目前三十页\总数三十七页\编于二十二点药代动力学

吸收：生物利用度47%。食物不影响其降尿血酸效果

分布：血浆蛋白结合率99.2％

半衰期：5～8h

代谢：药物主要经肝脏代谢

排泄：非布司他通过肝脏和肾脏途径进行消除。代谢后的非活性物质49%通过肾脏排泄、45%经过粪便排泄，属于多途径排泄目前三十一页\总数三十七页\编于二十二点合并有肾功能不全患者治疗思考抑制尿酸生成药（非布司他）抑制尿酸生成药别嘌醇促进尿酸排泄药别嘌醇和苯溴马隆合用轻中度肾功能不全患者通常无需减少剂量，重度肾功能不全患者慎重给药使用剂量减量避免重度不良反应事件*效果减弱因为肾功能低下轻中度肾功能不全患者通常无需减少剂量，重度肾功能不全患者慎重给药*骨髓抑制（粒细泡减少症、再生不良性贫血、皮肤过敏反应，肝功能损害？根据肾功能，别嘌醇的使用剂量参考Ccr＞50ml/分100-300/日30ml/分＜Ccr≤50ml/分100mg/日Ccr≤30ml/分50mg/日血液透析患者透析结束时100mg腹膜透析患者50mg/日血液中羟基嘌呤安全浓度范围≤20ug/ml日本高尿酸血症.痛风治疗指南（第2版）目前三十二页\总数三十七页\编于二十二点别嘌呤醇肝脏代谢肝脏代谢非布司他肾脏尿中排泄粪中排泄尿中排泄肾脏排泄路径：别嘌呤醇是在肝脏代谢后成为活性产物-羟基嘌呤，只通过肾脏排泄，是单途径排泄。所以，肾功能不全的患者需要调整剂量。排泄路径：非布司他是在肝脏代谢后成为非活性产物，通过胆汁和肾脏排泄，是多途径排泄。包括粪便和尿，所以轻、中度肝、肾功能不全患者，无需调整剂量。非布司他——轻、中度肾功能不全患者无需调整剂量目前三十三页\总数三十七页\编于二十二点FOCUS的事后分析：非布司他治疗的患者，sUA每降低1mg/dL，eGFR相对于未治疗情况下，能改善1mL/min。WheltonA,MacdonaldPA,ZhaoL,HuntB,GunawardhanaL.Renalfunctioningout:long-termtreatmenteffectsoffebuxostat.Journalofclinicalrheumatology:practicalreportsonrheumatic&musculoskeletaldiseases.2011;17(1):7-13.Epub2010/12/21.非布司他：肾脏保护作用目前三十四页\总数三十七页\编于二十二点欧洲指南推荐非布司他是治疗痛风的新选择非布司他，也是一种黄嘌呤氧化酶抑制剂，具有不同于别嘌醇的作用机制，对于轻中度肾脏或肝脏损害的患者来说，剂量不需改变非布司他40mg对80mg和120mg均有长效HamburgerM,etal.PostgradMed.2011Nov;123(6Suppl1):3-36.2011年EULAR指南建议：目前三十五页\总数三十七页\编于二十二点2012ACR指南ULT治疗方案选择降尿酸药物治疗方案一线：XOI包括别嘌醇及非布司他促尿酸排泄药联合用药尿酸酶普瑞凯希(peglotiease)2012年美国风湿病学会（ACR）ArthritisCareRes2012，64（10）：1431&1447目