分娩镇痛临床应用探讨

分娩镇痛临床应用探讨第一页，共31页。分娩疼痛的程度50%的产妇分娩时感受到剧烈疼痛，难以忍受(其中20%的产妇感到极其严重的疼痛，甚至达到“痛不欲生”的地步；15%的产妇分娩时有轻微的疼痛感觉。35%的产妇感受到中等程度的疼痛，还可以忍受。第二页，共31页。麻醉镇痛法椎管内阻滞镇痛静脉镇痛吸入镇痛第三页，共31页。椎管内镇痛对产程和分娩方式的影响剖宫产率：有争议，产妇选择偏倚、难产诊断依据、剖腹产指征等。目前RCT荟萃分析结果显示，硬膜外镇痛不会增加剖宫产率。第一产程：报道不一，相似、缩短↓或延长↑第二产程：大部分RCT和荟萃分析显示，可延长↑器械助产率：RCT和观察性研究示器械助产率增加↑药物助产率：硬膜外可增加↑催产素量

LeightonBLAmJObstetGynecol2002;186:S69 LiebermanEAmJObstetGynecol2002;186:S31 ZhangJAmJObstetGynecol2001;185:128 ZhangJAmJObstetGynecol1999;180:970 HalpernSHJAMA1998;280:2105 第四页，共31页。对宫缩的影响减弱宫缩，宫缩间歇延长？患者主观感觉客观存在加强、规律、协调宫缩？类似潜伏期肌肉注射杜冷丁的作用。第五页，共31页。第一产程停滞危险因素主要因素：羊膜早破(OR=3.8,95%CI3.2-4.5)初产妇(OR=3.8,95%CI3.3-4.3)引产(OR=3.3,95%CI2.9-3.7)产妇年龄›35(OR=3.0,95%CI2.6-3.6)次要因素：婴儿体重›4Kg(OR=2.2,95%CI1.8-2.7)妊娠高血压(OR=2.1,95%CI1.8-2.6)羊水过多(OR=1.9,95%CI1.5-2.3)硬膜外镇痛

(OR=1.6,95%CI1.4-1.8)妊娠期糖尿病(OR=1.4,95%CI1.1-1.7).

1988-1999，92918例，1196（1.3%）第一产程停滞ActaObstetGynecolScand2002Mar;81(3):222-6第六页，共31页。第二产程胎头下降停滞危险因素主要因素：初产妇(OR=7.8,95%CI6.9-7.8)婴儿体重›4Kg(OR=2.3,95%CI1.9-2.8)硬膜外镇痛

(OR=1.8,95%CI1.6-2.0)羊水过多(OR=1.6,95%CI1.3-2.0)妊娠高血压(OR=1.5,95%CI1.3-1.8)妊娠期糖尿病(OR=1.5,95%CI1.2-1.8)次要因素：男性婴儿(OR=1.4,95%CI1.2-1.5)羊膜早破(OR=1.3,95%CI1.06-1.4)催产(OR=1.2,95%CI1.02-1.4)

1988-1999，93266例，1545（1.7%）例胎头下降停滞IntJGynaecolObstet2002Apr;77(1):7-14

第七页，共31页。对胎儿安全性的影响

目前尚未见到明显循证医学证据证明椎管内分娩镇痛对胎儿安全性造成明显影响的研究报道。第八页，共31页。分娩镇痛副作用一过性胎心改变轻度镇静、嗜睡瘙痒恶心、呕吐尿潴留体温升高低血压运动阻滞第九页，共31页。NoFreeLunchonLaboranalgesia明显缓解疼痛解除焦虑紧张减少疼痛引起的心脏负荷加速第一产程？增加分娩过程的参与感和满意度第二产程延长硬膜外相关并发症助产率↑??催产素↑??硬膜外镇痛优点硬膜外镇痛缺点第十页，共31页。对椎管内分娩镇痛的思考哪些产妇需要？什么时间开始？什么时间停止？我们的态度？发展的方向？第十一页，共31页。总结硬膜外镇痛是目前效果较确切和比较安全的方法，可以推广。第十二页，共31页。北京妇产医院分娩镇痛的开展第十三页，共31页。我院现行的椎管内分娩镇痛方法腰-硬联合麻醉（CSEA）+病人自控硬膜外镇痛（PCEA）单纯硬膜外麻醉（EDA）+病人自控硬膜外镇痛（PCEA）第十四页，共31页。PCA泵百特电子泵一次性注射泵“全自动”第十五页，共31页。蛛网膜下腔给药舒芬太尼5-10ug舒芬太尼5ug+罗哌卡因2mg罗哌卡因3mgmg芬太尼20-30ug第十六页，共31页。硬膜外腔首次给药混合液10mL:0.1%~0.15%罗哌卡因+舒芬太尼5ug或芬太尼20ug混合液10mL:0.06%~0.1%布比卡因+舒芬太尼5ug或芬太尼20ug1%利多卡因5mL？第十七页，共31页。PCEA泵内混合液配制0.1%罗哌卡因舒芬太尼；0.1%罗哌卡因+2ug/ml芬太尼。0.06%~0.08%布比卡因+舒芬太尼或2ug/ml芬太尼第十八页，共31页。PCEA给药模式

1.单纯PCA：无背景输注，单次按压给药，每次5ml，锁定时间10min，宫口开全时停止按压，胎儿娩出后可用于侧切刀口缝合镇痛；2.BASEL+PCA：背景输注6ml/h，单次按压给药，每次6ml，锁定时间15min，宫口开全时关泵，胎儿娩出后重新开泵可用于侧切刀口缝合镇痛；

：背景输注5ml/h，单次按压给药，每次，锁定时间15min。第十九页，共31页。我们的一点研究体会源于已完成的一些观察第二十页，共31页。舒芬太尼鞘内注射加病人自控镇痛用于潜伏期分娩镇痛的可行性研究北京妇产医院麻醉科

岳剑宁徐铭军景晨萌第二十一页，共31页。镇痛相关指标表1PCEA相关指标(±s)观察指标E组A组镇痛使用时间(min)297+168*193+97鞘内给药维持时间(min)75+2073+24罗哌卡因用量(++单位时间罗哌卡因用量(++舒芬太尼用量(++单位时间舒芬太尼用量(++PCA有效按压次数（++PCA总按压次数（++与A组相比，*第二十二页，共31页。镇痛效果评价表2VAS评分动态观察(x±s)观察指标E组A组C组镇痛前VAS96+7*95+8*64+16镇痛后5minVAS56+15△57+18△

64+16镇痛后10minVAS29+23*△32+22*△64+16镇痛后30minVAS10+15*△15+15*△66+15镇痛后60minVAS7+11*△11+11*△79+12△镇痛后120minVAS11+17*△12+10*△86+12△镇痛后宫口7-8cmVAS20+18*△23+20*△94+8△镇痛后宫口开全VAS23+25*△17+14*△83+14△镇痛显效时间(++与C组比较，*P<0.01；与镇痛前比较，△第二十三页，共31页。产程、催产素使用情况表3产程、催产素使用总量及时间(x±s)观察项目E组A组C组潜伏期(min)397+160370+126415+167活跃期(min)247+118294+117*219+80第一产程(min)643+242661+177642+193第二产程(min)69+30*64+2850+23第三产程(min)10+109+78+4总产程(min)722+254730+181698+204催产素使用时间(min)233+194249+199156+147催产素使用总量(+++与C组比较，*第二十四页，共31页。分娩方式表4分娩方式(％)分娩方式E组A组C组自然分娩28(70.0%)25(62.5%)31(77.5%)产钳助娩5(12.5%)7(17.5%)1(2.5%)剖宫产7(17.5%)*8(20.0%)8(20.0%)与C组比较，*第二十五页，共31页。宫缩情况表5宫缩持续时间、间隔时间观察(±s)观察分组镇痛前镇痛后项目5min10min30min60min120min宫口开7-8cm宫口开全宫缩E组30+430+430+330+331+432+433+534+5*持续A组31+4*31+4*31+4*31+4*31+632+533+532+4*时间C组28+528+528+528+531+534+736+537+5(s)宫缩E组182+47**185+47**187+49**181+47**175+43169+45153+44140+34间隔A组162+39**166+36**170+37**169+44**164+45**152+29**144+25144+29时间C组238+63235+62237+64227+61193+39182+37163+34155+34(s)与C组比较，*第二十六页，共31页。新生儿相关指标表6新生儿相关指标(x±s，％)观察项目E组A组C组Apgar评分1+++++0.3510+0++0.1610+0胎儿宫内窘迫13(32.5%)15(37.5%)15(37.5%)新生儿窒息4(10.0%)2(5.0%)1(2.5%)与C组比较，*第二十七页，共3