第五章烧伤病人的护理

第五章烧伤病人的护理第1页，共79页，2023年，2月20日，星期三学习目标【掌握】烧伤病人面积、深度的评估，烧伤病人的临床表现、急救原则，补液方法和护理措施。【熟悉】烧伤病人的病理生理第2页，共79页，2023年，2月20日，星期三学习目标【重点】烧伤面积、深度的估计；烧伤急救处理、抗休克治疗及创面处理；烧伤病人护理和健康教育。【难点】烧伤面积和深度估计判断、抗休克治疗和护理第3页，共79页，2023年，2月20日，星期三烧伤(burn)

热力所引起的组织损伤的统称，包括由火焰、热液、热蒸气、热金属等因素所致的损伤。第4页，共79页，2023年，2月20日，星期三一、病因常见于平时或战时第5页，共79页，2023年，2月20日，星期三二、病理生理和临床分期休克期36-48小时感染期2--4周修复期第6页，共79页，2023年，2月20日，星期三病理生理

1、急性渗出期（休克期）立即反应是体液渗出，烧伤面积大而深者，体液渗出是逐步的，2-3小时最为急剧，8小时达到高峰，随后逐步缓解，48小时渐趋恢复。最大的危险是发生低血容量性休克.第7页，共79页，2023年，2月20日，星期三病理生理

2、急性感染期皮肤生理屏障破坏创面渗液利于细菌生长繁殖组织缺血、代谢障碍机体防御能力降低焦痂溶痂烧伤创面脓毒症MODS第8页，共79页，2023年，2月20日，星期三第9页，共79页，2023年，2月20日，星期三病理生理3、修复期

I°烧伤：3-7天脱屑痊愈浅II°烧伤：2周愈合，有色素沉着

深II°烧伤：3-4周愈合，留有瘢痕Ⅲ°烧伤：靠皮肤移植修复，留有瘢痕

第10页，共79页，2023年，2月20日，星期三修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩、畸形的发生第11页，共79页，2023年，2月20日，星期三

伤势程度？烧伤面积+烧伤深度+有无合并伤及其程度第12页，共79页，2023年，2月20日，星期三三、伤情判断和临床表现一、伤情判断（一）面积判断1.手掌法2.中国九分法第13页，共79页，2023年，2月20日，星期三烧伤面积判断

手掌法伤员本人五指并拢的手掌面积为体表总面积的1%。第14页，共79页，2023年，2月20日，星期三烧伤面积判断

中国九分法:将人体体表面积划分为11个9%,另加1%,构成100%。适用于大面积烧伤的评估。3.3.35.6.713.13.15.7.13.21第15页，共79页，2023年，2月20日，星期三头颈面333

（9%*1）手臂肱567

（9%*2）躯干会阴27（9%*3）臀为5足为7小腿大腿13，21（9%*5+1%）第16页，共79页，2023年，2月20日，星期三

头颈部=9+（12-年龄）双下肢=46-(12-年龄）儿童烧伤面积估计第17页，共79页，2023年，2月20日，星期三举例：2岁小儿，头、面、颈、会阴、双下肢烧伤，问：烧伤面积？56%第18页，共79页，2023年，2月20日，星期三（二）烧伤深度分类

三度四分法

I°烧伤浅II°烧伤深II°烧伤

III°烧伤浅度烧伤深度烧伤第19页，共79页，2023年，2月20日，星期三（二）烧伤深度

仅伤及表皮浅层，生发层健在表面红斑状、干燥、烧灼感I◦烧伤第20页，共79页，2023年，2月20日，星期三浅Ⅱ◦烧伤伤及表皮的生发层、真皮的乳头层局部红肿明显，有水泡形成水泡剥脱后，创面红润、潮湿、疼痛剧烈局部温度增高第21页，共79页，2023年，2月20日，星期三表皮游离、渗液较多大水泡形成基底红润痛觉敏感浅Ⅱ◦烧伤第22页，共79页，2023年，2月20日，星期三深Ⅱ◦烧伤伤及皮肤的真皮层可有水疱，水泡较小，疱壁厚，水疱剥脱后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝，有拔毛痛。局部温度略低第23页，共79页，2023年，2月20日，星期三

深二度烧伤，基地部红白相间

第24页，共79页，2023年，2月20日，星期三皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳创面无水泡，如皮革状，痂下血管栓塞痛觉消失Ⅲ◦烧伤皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳创面无水泡，如皮革状，痂下血管栓塞痛觉消失，局部温度低第25页，共79页，2023年，2月20日，星期三Ⅲ°烧伤第26页，共79页，2023年，2月20日，星期三表皮真皮皮下脂肪肌肉骨胳I◦Ⅱ◦浅深Ⅲ◦深Ⅱ和Ⅲ◦的鉴别在于前者有残存的皮肤及附件第27页，共79页，2023年，2月20日，星期三思考题一个体重为60kg男性病人，不慎被火烧伤，烧伤情况为：左上臂和面部呈红斑状，表面干燥无水肿，感觉过敏，左前臂和右小腿可见大量大小不等的水疱，基地潮红，水肿明显、剧痛，右上臂、右前臂和左小腿可见少量较小的水泡，基底红白相间，渗出较多，肿胀明显，有拔毛痛，双手、双足呈苍白色，可见树枝状静脉栓塞。Q:烧伤总面积是多少？第28页，共79页，2023年，2月20日，星期三思考题分析左上臂和面部呈红斑状，表面干燥无水肿，感觉过敏—一度烧伤左前臂和右小腿可见大量大小不等的水疱，基地潮红，水肿明显、剧痛—浅二度烧伤（3+6.5）%右上臂、右前臂和左小腿可见少量较小的水泡，基底红白相间，渗出较多，肿胀明显，有拔毛痛—深二度烧伤(3.5+3+6.5)%双手、双足呈苍白色，可见树枝状静脉栓塞—三度烧伤（5+7）%

故烧伤总面积为（9.5+13+12）%=35%

第29页，共79页，2023年，2月20日，星期三烧伤程度分类

轻度烧伤II°烧伤面积10%以下第30页，共79页，2023年，2月20日，星期三烧伤程度分类

中度烧伤II°面积11%-30%或III°面积不足10%第31页，共79页，2023年，2月20日，星期三烧伤程度分类

重度烧伤总面积31%-50%或III°面积达11%-20%或II°III°烧伤并休克、复合伤、吸入性损伤

第32页，共79页，2023年，2月20日，星期三烧伤程度分类

特重度烧伤总烧伤面积达50%以上或III°面积达20%以上第33页，共79页，2023年，2月20日，星期三（四）吸入性损伤（呼吸道烧伤）吸入火焰，干热空气，蒸气，以及有毒或刺激性烟雾或气体等，导致呼吸道烧伤病人死于吸入性窒息第34页，共79页，2023年，2月20日，星期三【临床表现】：口鼻粘膜脱落、咳出炭末样痰，声音嘶哑、呼吸困难，严重者伴有肺水肿表现第35页，共79页，2023年，2月20日，星期三三、伤情判断和临床表现二临床表现1.疼痛2.休克3.发热第36页，共79页，2023年，2月20日，星期三四、治疗措施

补液

处理创面

保持呼吸道通畅

防止感染重视形态、功能的恢复一治疗原则第37页，共79页，2023年，2月20日，星期三（二）现场急救、转送与初期处理第38页，共79页，2023年，2月20日，星期三1.迅速脱离热源

a.小面积烧伤：用清水冲洗、浸泡可以止痛，带走余热。b.火焰烧伤：尽快灭火，脱去燃烧衣服，就地打滚或跳入水池；互救者就近用棉被、毛毯覆盖隔绝灭火。切忌用手扑打火焰、奔跑呼叫，以免增加损伤。c.热液烧伤：冷水冲淋第39页，共79页，2023年，2月20日，星期三2.施行生命救治

a.迅速抢救危及生命的损伤

b.心跳、呼吸停止，实施心肺复苏术c.头颈部、呼吸道损伤，备好氧气和气管切开包d.合并CO中毒应通风，氧气吸入第40页，共79页，2023年，2月20日，星期三第41页，共79页，2023年，2月20日，星期三3.保护创面脱去污染的衣服（必要时剪开）用清洁的布料初期包扎或覆盖创面，避免再污染或损伤避免用有色药物涂抹第42页，共79页，2023年，2月20日，星期三4.转送病人宜尽早转运休克病人，待病情平稳后再转送途中处理：---KTVK：keepairway保持气道通畅

T:transfusion输血,输液

V:vitalsign生命体征第43页，共79页，2023年，2月20日，星期三5.初期处理轻度烧伤：创面处理浅Ⅱ◦烧伤：小水疱皮可保留，大水疱抽去疱内液体深度烧伤：清除水疱皮，涂烧伤软膏选择包扎或暴露疗法，简要评估，备好急救用物，估算烧伤面积和深度，确定下一步治疗计划并做好记录第44页，共79页，2023年，2月20日，星期三（三）后续治疗1.液体疗法补多少？（液体用量）补什么？（液体种类）如何补？（液体的安排）补液原则调节输液量和速度的指标第45页，共79页，2023年，2月20日，星期三口服淡盐水或烧伤饮料，避免单纯摄入大量低渗液体，加重水肿烧伤饮料：——含食盐0.3克，小苏打0.15克，鲁米那0.005，糖适量，溶于100毫升水中即为烧伤饮料小面积轻度烧伤第46页，共79页，2023年，2月20日，星期三液体疗法—迅速建立可靠静脉通道静脉穿刺部位选择：周围静脉、股静脉、颈静脉、锁骨下静脉静脉穿刺针选择头皮针、静脉留置针、中心静脉导管什么时候从哪儿输液？液体疗法第47页，共79页，2023年，2月20日，星期三液体疗法

液体疗法--输液量第1个24小时输液总量

（Ⅱ°+Ⅲ°）面积×kg体重×（电解质和胶体溶液）1.5+2000ml生理需要量第2个24小时输液总量电解质和胶体液为伤后第一个24小时的一半+生理需要量例如烧伤面积50％（Ⅱ°+Ⅲ°）体重60kg第1个24小时输液总量

50×60×1.5+2000=6500ml第2个24小时输液总量

（50×60×1.5）×

½+2000ml=4250ml输液多少？第48页，共79页，2023年，2月20日，星期三烧伤面积指Ⅱ◦及Ⅲ◦烧伤

系数：成人1.5ml，儿童1.8ml，婴儿2.0ml

生理需要量：成人2000ml，儿童60~80ml/kg，婴儿100ml/kg第49页，共79页，2023年，2月20日，星期三液体疗法

液体疗法--输液种类电解质溶液---平衡盐溶液、林格氏液胶体---血浆、白蛋白、全血、血浆代用品生理需要量---5%GS或10%GS电解质溶液︰胶体为1:0.5（特重烧伤0.75:0.75）例如：第1个24小时输入6500ml液体电解质溶液50×60×1.0＝3000ml

胶体溶液50×60×0.5＝1500ml生理需要量2000ml输什么液体？第50页，共79页，2023年，2月20日，星期三液体疗法

液体疗法—合理安排输液速度和顺序第一个24小时输液总量的一半在伤后8小时输完，剩下一半在以后16小时输完。

延迟复苏患者在入院后2-3小时内快速补给第一个24小时总量的一半，并根据病情变化调整速度

例如：第1个24小时液体总量6500ml，在伤后8小时内输入3250ml，剩余量在16小时输完。怎么输液？第51页，共79页，2023年，2月20日，星期三补液原则——先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，液种交替，见尿补钾第52页，共79页，2023年，2月20日，星期三液体疗法—观察液体复苏效果

尿量观察成人：30-50ml/小时小儿：20ml/小时吸入性损伤20ml/小时

液体疗法输液效果怎么样？第53页，共79页，2023年，2月20日，星期三液体疗法—观察液体复苏效果

脉搏心跳有力，脉搏在120次/分以下呼吸平稳患者安静，无烦躁不安无明显口渴收缩压维持在90mmHg、脉压在20mmHg以上中心静脉压正常6-12cmHO液体疗法输液效果怎么样？第54页，共79页，2023年，2月20日，星期三2.处理创面第55页，共79页，2023年，2月20日，星期三创面处理

无需特殊处理第56页，共79页，2023年，2月20日，星期三创面处理

深度创面切痂削痂植皮第57页，共79页，2023年，2月20日，星期三

3.防治感染

感染期为烧伤后48-72h后，烧伤病例中51.8%都是死于烧伤后感染。防治感染的关键：及时纠正休克，正确处理创面，尽早使用抗生素，加强支持治疗。第58页，共79页，2023年，2月20日，星期三五、护理评估健康史及相关因素生理状况（局部、全身）辅助检查心理社会状况第59页，共79页，2023年，2月20日，星期三六、护理诊断疼痛：与创面烧伤、局部炎症有关皮肤完整性受损：与创面烧伤、失去皮肤屏障有关体液不足：与体液渗出、血容量减少有关躯体移动障碍：与肢体烧伤、疼痛、功能障碍有关有感染的危险：与失去皮肤屏障、免疫低下有关营养失调（低于机体需要量）：与高代谢、摄入不足，大量血浆渗出有关自我形象紊乱：与畸形、肢体功能改变有关第60页，共79页，2023年，2月20日，星期三七、护理措施1.一般护理

a.温度维持在28-32℃,湿度40%-60%；

b.迅速建立静脉通道

c.吸氧d.定时翻身拍背变换体位

e.营养支持与护理

f.心理护理

第61页，共79页，2023年，2月20日，星期三七、护理措施2.病情观察与护理a.病情观察：生命体征.尿量.中心静脉压、补液量、呼吸功能b.呼吸机辅助呼吸的护理管理：定时吸痰.湿气道.加强呼吸机管道的管理第62页，共79页，2023年，2月20日，星期三七、护理措施3.创面护理（1）包扎疗法护理（2）暴露疗法的护理

（3）特殊部位烧伤护理第63页，共79页，2023年，2月20日，星期三（1）包扎疗法的护理【适应症】：——四肢或躯干的烧伤、需转运的伤员以及无条件使用暴露疗法者【方法】：先盖上一层油纱→厚敷料第64页，共79页，2023年，2月20日，星期三第65页，共79页，2023年，2月20日，星期三第66页，共79页，2023年，2月20日，星期三【优点】：保护创面，减轻疼痛，减少污染损伤，及时引流，对病室环境要求较低第67页，共79页，2023年，2月20日，星期三【缺点】：——换药时痛苦；不利于散热；不利于观察伤口情况【护理要点】：——注意感染征象（体温、伤区疼痛、分泌物），及时更换敷料——观察肢体末梢血液循环情况，如皮温和动脉搏动——保持创面清洁干燥，抬高患肢第68页，共79页，2023年，2月20日，星期三（2）暴露疗法的护理【适应症】：——不易包扎的部位如头面、会阴部烧伤，大面积烧伤，污染重或感染创面【优点】：使创面保持干燥便于观察，不易感染节省敷料第69页，共79页，2023年，2月20日，星期三【缺点】：

护理工作繁重对环境条件要求高【护理要点】：——注意隔离，控制室温于28℃～32℃，湿度70%左右；保持创面干燥，随时用无菌吸水敷料或棉