肺结核继发肺部感染研究进展

肺结核继发肺部感染研究进展南京军区结核病中心解放军第85医院肺科王琳主要内容：一、肺结核继发肺部感染流行病学二、发生肺部感染的基础肺结核病情特征三、肺结核继发肺部感染病原学研究四、肺结核继发肺部感染病原敏感性研究五、当前研究存在问题六、肺结核继发肺部感染的病理基础七、肺结核继发肺部感染高危人群八、肺结核继发肺部感染防范策略九、病例分享一、肺结核继发肺部感染流行病学社区获得性：医院获得性：属于院内感染为混合感染：结核分支杆菌+其它一种或多种病原体感染㈠肺结核继发肺部感染发生概率在住院肺结核病人中：是最容易发生的院内感染，发生率约6%-47.6%；在重症肺结核中：继发下呼吸道感染发病率达68.8%；老年肺结核患者中，院内感染以肺部感染最为常见,达51.2％；菌阳者肺部感染率57.1％高于菌阴者48.4％。(643例，309医院)。尘肺结核中，继发肺部感染占35.87%。（276例，上海肺科医院）。㈡继发肺部感染占肺结核死因中首位5年住院肺结核病人死亡378例中，279例死于肺部感染，73.8%。(何霞)10年住院肺结核191例死亡，死因为肺部感染23.75%(60岁以下)，35.14%(60岁以上)；死因为呼吸功能不全40%(60岁以下)，53.15%(60岁以上)。(杜义祥)。煤工尘肺结核226例死亡中，死因为肺部感染189例，83.4%。—及时诊断、有效治疗并减少发生肺部感染是降低肺结核特别是重症患者死亡的重要策略。二、发生肺部感染的基础肺结核病情特征初复治情况严重性血气分析肺结核分型患者年龄营养状况合并症㈠初复治情况初治肺结核37%,复治肺结核63%；有研究：肺结核病程6月至30年，5年以上者为60.2%；住院肺结核发生真菌感染研究发现，均为复治患者，首次复治34%，多次复治66%；㈡严重性

继发肺部感染的尘肺结核患者，肺部感染发生率在尘肺I期为32.03%，尘肺II期为52.94%，尘肺III期为63.64%。继发肺部感染的发生率，结核病灶以浸润为主者为35.23%，有空洞形成者为28.07%，有毁损肺者感染率80%。发生真菌感染的住院肺结核中，病灶>3个肺野者100%，伴有空洞者96%，有胸水者41%，有气胸者10%，有大咯血18.6%。㈢血气分析

发生真菌感染的住院肺结核中有低氧血症者36%；肺结核发生呼吸衰竭的研究：有肺部感染占70％，Ⅰ型呼吸衰竭占28.33％,Ⅱ型呼吸衰竭占71.67％。㈣肺结核分型

继发肺部感染的结核，Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型(包括肺毁损)肺结核分别占4.7%，38.7%及56.6%。52.8%有空洞（旧分型标准）。继发性肺结核占93.9％，血行播散性肺结核占6.1％，原发性肺结核0例（新分型标准）。住院肺结核发生真菌感染59例，Ⅱ型17例(29%)，Ⅲ型42例(71%)；㈤患者年龄53例肺结核继发性肺部感染患者的平均年龄59.3岁,65岁以上者35例(66%)；住院肺结核继发肺部感染病例，70岁以上占68%（46例/68例，上海）；发生真菌感染的住院肺结核中，60岁以上42%，60岁以下58%。㈥营养状况营养不良发生率为66%；发生真菌感染的住院肺结核中，血清白蛋白<30g/l者占61%；㈦合并症继发肺部感染的肺结核患者：合并肺心病心功能不全者59.4%，呼吸衰竭50.9%，COPD37.2%，糖尿病26.4%，高血压、冠心病24.5%，以及哮喘、气胸、支气管肺癌、结缔组织病等。发生真菌感染的住院肺结核中，合并糖尿病10%；合并心脏病24%；应用糖皮质激素30d以上者54%；应用抗生素6w以上者49%。三、肺结核继发肺部感染病原分布张瑞霞(2003-2005年住院患者):1.G-杆菌，43.3%；2.真菌，27.5%；3.G+球菌，26.7%；4.G+杆菌，2.5%；相似研究：作者G-杆菌真菌G+球菌第4位张伟66.927.45.6张海晴502521.7张瑞霞43.327.526.7G+2.5苏建花69.5221.918.57王琳62.232.829.5NTM14.8G-排前三位的分别是：上海肺科医院：肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌。解放军85医院：肺炎克雷伯、铜绿假单胞菌和肠杆菌。新乡医学院附院：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、粪产碱杆菌。王琳（2009-2010年住院患者）：

病原学阳性结果61例次，其中：1.G-杆菌38例次，62.2%；2.真菌20例次，32.8%；3.G+球菌18例次，29.5%；4.疑似NTM9例次，14.8%。G-居前三位的依次为肺炎克雷伯、铜绿假单胞菌和肠杆菌，确认ESBL2例。G+确认MASA1例。ESBL2例患者和MASA1例均死亡。四、肺结核继发肺部感染病原敏感性研究药敏分析表-苏建花.doc五、当前研究存在问题从循证医学看，缺少大样本、多中心研究；回顾性研究，设计难免缺陷，资料不完整；时间节点不同：病原谱变迁，可比性比较差；判断、评价标准不统一；如感染诊断标准有临床+X线,有以病原阳性为依据，实验室评判、死亡原因判断也不同标准。六、肺结核继发肺部感染的病理基础机体免疫功能缺陷；营养不良，免疫功能不足；呼吸系统防御机制受损：黏液纤毛运载系统失灵，肺泡巨噬细胞功能减弱，支气管肺组织结构破坏；结构性改变，致气道扭曲变形、空腔等引流不畅，寄植病原体引起机会性感染；七、肺结核继发肺部感染高危人群肺结核复治，特别是多次复治患者；有结构性性肺病基础，如支气管扩张、间质性肺病、COPD；具有免疫抑制基础，如糖尿病、糖皮质激素应用、合并HIV感染；营养不良，贫血、低蛋白血症；合并其它重要脏器功能不全，慢性肝病、慢性肾病等；突出临床特点：临床表现无特异之处，与原发病难以区分；难以获得病原学依据；诊断：㈠首先，确定继发感染存在1、基础性疾病；2、症状、体征的加重。痰量增加，咳嗽加重，出现发热，肺部罗音；3、血象升高，中性粒细胞比例高甚至核左移；4、影像学可发现病灶恶化退步；㈡再努力获得病原学诊断诊断要注意的几个问题样本采集：人工呼吸管道、气管镜，一般留痰培养可信度有限；结构性肺病患者分离出铜绿假单胞菌和NTM须综合判定，是定植还是致病菌；痰培养白色念珠菌无临床意义；八、肺结核继发肺部感染防范策略提升宿主整体免疫基础1.纠正营养不良，医疗矫正+饮食矫正，维持HB和血清白蛋白正常水平；2.免疫辅助调节；合理治疗基础疾病和合并症，维护呼吸系统防御机制；避免医源性继发感染：合理使用抗生素(剂量、时间、适应症、合用)，确需长期应用糖皮质激素应尽可能小的维持量；早发现、早治疗、早防范PTB继发肺部感染；九、病例分享-病例1女，36岁，第1次住院于2013-2-18，诊断：双肺继发型结核,初治,涂(+)培(+)。H158cm，W40kg,HB94g/l，A22g/l,营养支持和抗结核治疗，病情好转。1M后体重增加5kg,HB、A恢复正常，门诊治疗。第2次因高热4天伴咳嗽住院于2013-4-12。X线肺结核病灶无明显进展。入院第2天出现带状疱疹，第3天(发热第7天)血培养生长G+球菌，加用利奈唑胺应用次日体温好转，现治疗中。(新报告MRSE)发热原因：结核？带状疱疹？其它感染？高危因素：严重营养不良（低体重、贫血、低蛋白血症）九、病例分享-病例2男，66岁，既往HBP、COPD、全心功能不全病史。2012年10月因寒战、高热，头痛伴间断神志改变在外院先后以左氧氟沙星、罗氏芬、头孢吡肟、阿奇霉素等抗感染治疗，效果不佳，症状进行性加重，据CSF等诊断“结核性脑膜炎，双肺亚急性血行播散型结核”，给予抗结核（HREZLfx）、激素治疗，病情好转，期间出现药肝，处置后好转。抗结核治疗3月无诱因出现咳嗽、痰血、气急、精神症状加重，胸部CT提示肺部病灶明显进展。拒绝腰穿。痰细菌学阴性，经验性抗真菌治疗（氟康唑），1W无好转，考虑侵袭性曲霉感染，用卡泊芬净症状改善，病灶吸收