抗结核药物及不良反应

常用抗结核药物及不良反应

处理山西省结核防治中心太原市第四人民医院一病区段慧萍抗结核药物口服一线抗生素HRZE注射用药物SMKMCMAMK喹诺酮类药物CPX环丙沙星

OFX氧氟沙星

LFX左氧氟沙星

MFX莫西沙星GFX加替沙星

口服抑菌二线抗生素疗效不确切的药物PAS对氨水杨酸钠

CS环丝氨酸

Eto乙硫异烟胺/Pto

丙硫异烟胺未被推荐为常规用药(氨苄青霉素/克拉维酸,氨苯吩嗪,克拉霉素)治疗十字方针早期

联合适量

规律全程常用抗结核药物介绍全杀菌药：异烟肼（INH），利福平（RFP）

半杀菌药：链霉素（SM），吡嗪酰胺（PZA）

抑菌药：乙胺丁醇（EMB），对氨基水扬酸（PAS）一、异烟肼（INH）

特点

1分子小，渗透性好；

2安全性好，可接受性好；

3价廉，药源充足；

4可防止其他药物产生耐药；

5可做预防用药。首选主要副作用末梢神经炎：为最重要的毒性作用，VitB6可防治。对中枢神经系统的影响：兴奋，抑制。可诱发癫痫。对肝脏的影响：一般剂量很少损害肝脏，少数出现药物性肝炎。二、利福平(RFP)

特点1杀菌力强；2易产生耐药；3空腹服用；4用药后尿、泪、汗、痰、唾液等呈红色。

副作用

肝脏损害：常见者为一过性转氨酶增高，严重者可出现黄疸，甚至死亡。

胃肠反应

皮肤综合症

流感样综合症肾功衰竭三、链霉素（SM）

特点1广谱氨基糖甙类抗生素；2碱性环境中起作用；3作用快，对急性结核效果好；4浆膜腔通透性好；5只能肌注。副作用听神经损害：前庭神经损害，耳蜗神经损害过敏反应：药物性皮炎与剥脱性皮炎，过敏性休克

上二反应严重而常见面、口周、四肢麻木肾功损害

四、吡嗪酰胺（PZA）

特点1酸性环境中作用强；2对巨噬细胞中缓慢生长的结核菌有杀灭作用；3可通过血脑屏障。副作用最常见为肝脏损害其次为关节痛

偶见过敏反应胃肠道反应

五、乙胺丁醇（EMB）特点1抑菌药，大剂量有杀菌作用；2副作用较少；3耐药频率低。副作用视神经炎胃肠道反应过敏反应药物不良反应(ADR)

合格抗结核药品在正常用法、用量下出现的与用药目的无关或以外的有害反应。

不良反应分析1.用药与不良反应有无合理的时间关系；2.反应是否符合该药已知的不良反应类型；3.停药或减量后，反应是否减轻或消失；4.如再次用可疑药是否出现同样不良反应；5.反应是否与并用药、病情进展或其他原因有关。用药药品不良反应相关因素

性别年龄种族基础病营养抗结核药肝损害神经系统损害胃肠道反应肾损害骨关节肌肉损害其他血液系统损害过敏反应药物热抗结核药物常见不良反应处理HRZE方案常见不良反应处理H：异烟肼；R：利福平；Z：吡嗪酰胺；E：乙胺丁醇一、肝损害HRZE均可引起肝功能损害程度肝功能异常：40U/L＜ALT≤80U/L，患者无相关症状体征轻度：80U/L＜ALT≤120U/L，病人无症状或轻微症状。中度：120U/L＜ALT≤200U/L；或80U/L＜ALT≤120U/L和总胆红素＞38µmol/L，伴肝损害症状体征。重度：

ALT＞200U/L，或总胆红素＞95µmol/L，出现明显症状体征。肝损害临床表现1.药物性肝炎：70－80%发生在用药后2个月内，可表现为乏力、食差、恶心、呕吐、上腹不适、胀痛、肝肿大、压痛，尿色加深，如伴有黄疸可有皮肤、巩膜黄染。2.肝内胆汁淤积：全身一般情况尚好，主要表现黄疸加深持续时间长，尿色深，皮肤痒、胆汁酸明显增高。3.单纯肝功能异常：转氨酶超过正常值，但在上限2倍以内，无明显症状。4.急性、亚急性肝衰竭：病情迅速进展，极度乏力、厌食、呕吐、肝脏进行性缩小，黄疸加深，出现腹水、出血倾向，可发生肝性脑病，肝、肾功能衰竭，如不及时抢救可引起死亡。肝衰竭：符合12或3及45678中具备2条

1ALT＞200U/L（正常值上限5倍）；

2胆红素每天上升17µmol/L；

3凝血酶原活动度＜40%；

4病人极度乏力、厌食、呕吐；

5肝进行性缩小，黄疸进行性加深；

6出现腹水、浮肿、出血倾向；

7发病10天内出现精神症状；

8肝性脑病，肝肾衰竭肝损害高危因素：老年人；乙肝、丙肝；嗜酒；营养不良；糖尿病异烟肼快代谢型等。肝损害临床处理肝功能异常：40U/L＜ALT≤80U/L，患者无相关症状体征。轻度：80U/L＜ALT≤120U/L，病人无症状或轻微症状。中度：120U/L＜ALT≤200U/L；或80U/L＜ALT≤120U/L和总胆红素＞38µmol/L，伴肝损害症状体征。重度：

ALT＞200U/L，或总胆红素＞95µmol/L，出现明显症状体征。停R、Z保肝！方案不变，观察！停所有药保肝！保肝药物1必需磷脂类：多磷脂酰胆碱（易善复）2解毒类药物：葡醛内酯、谷胱甘肽、硫普罗宁。3利胆类药物：腺苷蛋氨酸（思美泰）、熊去氧胆酸4生物制剂：肝细胞生长因子5降酶药物：联苯双酯、双环醇片及甘草酸二胺（甘利欣）6维生素类：维生素C、维生素B7促进能量代谢类：三磷酸腺苷、辅酶A、肌苷8水飞蓟素类：益肝灵、西利宾胺9中草药：五味子、茵陈、茵栀黄，苦参碱等重症肝损害，必须住院治疗，积极保肝，必要时血液滤过、血浆置换挽救患者生命！二、胃肠道反应R、Z1.临床表现恶心、呕吐，胸口烧灼感，腹胀、腹痛和腹泻；一般症状较轻，个别病人可引起胃炎、胃溃疡及出血。2.高危因素胃炎、胃溃疡等胃部疾病史、胃肠功能紊乱、胃肠切除术后等3.临床处理轻微症状可观察，加重时可先采用改变用药方法，根据病人情况，给予胃复安、抗酸药物等辅助治疗。重症可改用静脉注射药物或调整治疗方案！

三、神经系统损害

球后视神经炎，早期表现眼不适、异物感、疲劳、畏光、流泪等。严重时视力下降，中心暗点，绿色视觉丧失，有时红色也受影响。重者视野缺损。黄斑病变，视网膜下出血。处理

1早期发现及时停乙胺丁醇

2可用大剂量维生素B类，烟酸、复方丹参、硫酸锌等辅助治疗。视神经损害乙胺丁醇1.临床表现肢体末端感觉异常、麻木、继而出现刺痛、烧灼感，常为双侧对称。2.高危因素营养不良、老年人、嗜酒、慢性肝病、糖尿病患者，异烟肼慢乙酰化型或大剂量应用时。3.临床处理应用维生素B6（100-300mg/日）和多种维生素及对症（非甾体抗炎药或对乙酰氨基酚）。外周神经炎异烟肼1.临床表现：记忆力下降、失眠、头痛头晕、兴奋或抑郁癫痫发作。精神异常、幻觉等。2.高危因素精神病史和癫痫史、大剂量应用。3.临床处理轻者可对症治疗维生素B6、安定等，有精神症状时应停用有关药物，症状可逆转。中枢神经系统损害异烟肼四、过敏反应此四种抗结核药物均可引起过敏反应。1.临床表现常见皮肤瘙痒、皮疹、药物热。有时可累及多个系统。2高危因素有过敏史和药物过敏史，其次是有过敏反应家族史3.临床处理：1）停药致敏药品或可疑药品。2）过敏反应轻，停药后症状消失。3）严重或持久者给予钙制剂、维生素C、抗组胺类药品。4）特别严重者给予肾上腺皮质激素。5）出现喉头水肿时可出现窒息危及生命，及时行气管切开。6）过敏性休克：皮下或肌注肾上腺素0.5-1ml，或静脉滴注2-4µg/min，总量100-500µg，注意室性心律失常与心肌缺血。低血压使用血管活性药物。7）脱敏疗法8）再用药。逐一加用，不要操之过急。药物热：

1.在抗痨治疗后的2个月内，尤其是1~3周时间内出现的不明原因的发热；2.致热药物以利福平最多，其次为吡嗪酰胺；3.主要是39°C以上的高热；4.嗜酸性粒细胞数不一定会增高；5.停药后发热一般在24~48小时内退去；6.再次服用致热药物后24小时内再次出现。五、关节疼痛吡嗪酰胺影响尿酸排泄造成高尿酸血症，可出现痛风样关节痛和/或功能障碍。偶见乙胺丁醇引起急性痛风。处理：

1首先调整饮食，不食引起尿酸增高的食物

2别嘌呤醇对症处理

3如仍高出现关节痛时需停药。六、血液系统损害1.临床表现：粒细胞减少、贫血、血小板减少，出、凝血时间和凝血酶原时间延长。2.高危因素：有过敏反应史，间断用药（利福平），血液系统疾病。3.临床处理：首先是停药观察，根据具体情况WBC大于3.0*109/L，血小板正常，口服升白药（利血生，沙酐醇等），继续抗结核治疗。WBC2.0*109/L—3.0*109/L，血小板明显下降，50*109/L—70*109/L，停用可疑药物，给予升白药和维生素治疗。WBC小于2.0*109/L，血小板明显下降，小于30*109/L，停全部药物，卧床，防止内脏出血，给予重组人粒细胞集落刺激因子，输成分血。异烟肼利福平

MDR化疗方案不良反应处理MDR-TB治疗方案6ZKm(Am,Cm)Lfx(Mfx)Cs(PAS,E)Pto/18ZLfx(Mfx)Cs(PAS,E)Pto核心药：1种注射剂＋1种氟喹诺酮类药物CS环丝氨酸、Pto丙硫异烟胺、Mfx：莫西沙星XDR-TB治疗方案

12ZCmMfxPASCS（Pto）ClrAmx/Clv/18ZMfxPASCS（Pto)ClrAmx/ClvAmx/Clv:阿莫西林克拉维酸Clr：克拉霉素全球基金项目抗结核药物名称、剂型及剂量组别药物规格剂量（体重分级）mg/片mg/支<33kg（mg/kg/日）33–50kg（mg/日）51–70kg（mg/日）>70kg（mg/日）第一组一线口服PZA400

30–401000–17501750–20002000–2500EMB400

25800–12001200–16001600-2000第二组注射剂Km

100015–20500–75010001000Am

50015–20500–75010001000Cm

100015–20500–75010001000第三组氟喹诺酮类Lfx250

15-20750750750-1000Mfx400

7.5-10400400400

组别药物规格剂量（体重分级）mg/片<33kg（mg/kg/日）33–50kg（mg/日）51–70kg（mg/日）>70kg（mg/日）第四组二线口服Pto25015–20500750750–1000Cs25015–20500750750–1000PAS4g/每袋1508g／日8g／日8g／日第五组疗效不确切Amx/Clv875/125成人剂量875/125mg，每日2次或500/125mg，每日3次。Clr500成人500mg，每日2次一、胃肠道反应最常见！对氨基水扬酸丙硫异烟胺氟喹诺酮类症状一：恶心、呕吐送检肝功能。轻者改为餐后或睡前服用；止吐、对症补液治疗；如怀疑有胃炎、溃疡或呕血时，立即停用相关抗结核药品，给予雷尼替丁或洛赛克治疗，密切观察，住院诊治。症状二：腹泻1确定是否与进不洁食物有关，如有关按胃肠炎处理；2送检便常规，需排除消化道出血、菌群失调。3如便常规正常，考虑与对氨基水杨酸有关，可暂停相关药品，酌情补液。好转后调整用药，可改为静脉给药。4使用整肠生，蒙脱石散（思密达）等治疗。如便中细菌量明显减少，并可见菌丝，结合患者情况，必要时抗真菌治疗。停广谱抗生素。5注意厌氧菌感染。卡那霉素丁胺卡那霉素卷曲霉素二、肾损害1.临床表现：主要损伤肾小管引起蛋白尿，管型和血尿，严重的恶心呕吐浮肿少尿，出现氮质血症甚至肾功衰竭。2.高危因素：老年人、糖尿病和肾脏疾病。3.临床处理：当发现尿检异常时，应先停药观察肾功能和尿常规，当肾功能不全时注意液体出入量平衡，适当应用利尿剂，4出现恶心呕吐浮肿少尿，应立即就诊住院，必要时需透析疗法。三、第八对颅神经损害1临床表现：听力损害：早期为双耳或单耳高频听力损失，晚期影响低频，也可发展为全频听力丧失。听力损失有明显的延迟作用，可在停药后继续发展。前庭损害：显示前庭功能低下或丧失，表现眩晕、恶心、呕吐、平衡失调、步态不稳等。卡那霉素丁胺卡那霉素卷曲霉素2.高危因素高日剂量，与其他耳毒性药联用，高强度噪声环境，儿童、老年人，曾有听力异常史，有耳毒反应的家族史。3.临床处理主要是早期发现，及时停用有关药物，并予以对症和支持治疗，一般可给多种维生素、氨基酸、ATP、辅酶A、细胞色素C、核苷酸等，防止进一步发展，耳毒性往往是不可逆的。四、低钾血症血钾小于3.5mmol/L，常与低镁共存。持续呕吐腹泻可引起。轻度3.3mmol/L—3.5mmol/L，心悸，乏力，口服补钾、补镁（门冬氨酸钾镁、氯化钾缓释片）；如低于3.0mmol/L—3.3mmol/L，静脉给药；卷曲霉素五、甲状腺功能减退症症状：疲劳、甲状腺肿大、乏力、虚弱、抑郁、便秘、畏寒、注意力不集中、食欲减退、体重减轻、皮肤干燥、头发干枯检查甲功异常左旋甲状腺素替代治疗继续抗结核治疗TSH监测：每月复查丙硫异烟胺对氨基水杨酸六、抑郁症活力降低，注意力不集中，精神活动迟缓，以及自杀的念头。家族史、个人性格特征注意宣教，主动发现精神专科医生会诊抗抑郁治疗调整抗结核药物环丝氨酸丙硫异烟胺七、肝损害：对氨基水杨酸、丙硫异烟胺，氟喹诺酮类药。八、血液系