颅脑损伤-ppt的学习教案

颅脑损伤-ppt的学习教案第1页/共67页流行病学

Epidemiology颅脑损伤发生率3‰，次于四肢伤居第二位，其死亡率（25%）和致残率高，居第一位。第2页/共67页颅脑损伤的分类

颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤。三者可单独发生，也可合并存在，中心问题是脑损伤。因此既要根据头皮、颅骨、脑三者的各自解剖特点、受伤机理分别分析，也要系统全面的整体理解。颅脑损伤常与身体其他部分的损伤复合存在，称为多发伤。第3页/共67页按伤情轻重分类（国内修订）

轻型：（指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）

1）昏迷0-30分钟；

2）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状；

3）神经系统和脑脊液检查无明显改变。

第4页/共67页中型：（轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及SAH，无脑受压）

1）昏迷在12小时以内；

2）有轻度神经系统阳性体征；

3）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。第5页/共67页

重型：（指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿）

1）昏迷在12小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷；

2）有明显神经系统阳性体征；

3）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。

第6页/共67页

特重型：（指重型中更急更重者）

1）脑原发伤重，伤后2h内深昏迷，有去大脑强直；

2）已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。

第7页/共67页(6)按昏迷程度分类：Glasgow昏迷计分法

轻型：13-15分，伤后昏迷在30分钟内；

中型：9-12分，伤后昏迷在30分钟至6小时；

重型：5-8分，伤后昏迷在6小时以上，或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者；

特重型：3-5分，深昏迷，双瞳散大，去大脑强直，呼吸停止。

第8页/共67页Glasgow昏迷计分法第9页/共67页头皮损伤皮下血肿头皮血肿帽状腱膜下血肿

骨膜下血肿

头皮裂伤头皮撕脱伤第10页/共67页头皮血肿的临床特点血肿类型临床特点皮下血肿血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心硬，周围软，无波动感帽状腱膜下血肿血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显骨膜下血肿血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波动感，常伴有颅骨骨折第11页/共67页二.头皮裂伤

①尽快止血，加压包扎伤口；②争取短时间内行清创缝合术，可延24小时内缝合；③对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，感染严重者分期缝合；④抗感染和注射TAT。第12页/共67页三、头皮撕脱伤

头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤，撕脱范围较大，严重时可撕脱整个头皮，病人大量失血可致休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤。处理原则：

①尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克；②争取在12小时内行清创、缝合；③抗感染和注射TAT。第13页/共67页第二节颅骨损伤

(skullinjury)第14页/共67页颅骨骨折颅骨骨折是指颅受暴力作用所致颅骨结构改变。颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的脑损伤；没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤。第15页/共67页颅骨骨折的分类①按部位分：颅盖骨折与颅底骨折；②按形态分：线型骨折与凹陷性骨折；③按骨折与外界是否相通分：开放性骨折与闭合性骨折。第16页/共67页线形骨折

颅盖线形骨折一般不需特殊处理，但警惕合并颅内出血及脑损伤。临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿；

枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤；气窦处骨折易并发颅内积气。

第17页/共67页凹陷性骨折

粉碎性凹陷骨折：

多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。乒乓球样骨折：

一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。第18页/共67页凹陷性骨折图示第19页/共67页颅底骨折

颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。根据发生部位分：颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折第20页/共67页颅底骨折三大临床表现：①脑脊液漏②迟发性的局部瘀血③相应的颅神经损伤症状颅底骨折的临床表现

第21页/共67页颅前窝骨折

(fractureofanteriorfossa)

常累及眶顶及筛骨;

常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性颅内积气；球结膜下出血、眼眶周围淤血（“熊猫眼”征）；损伤嗅、视神经。第22页/共67页颅中窝骨折

(fractureofmiddlefossa)

骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊夜鼻漏（经蝶窦）；

骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，有脑脊液耳漏，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出；

面听神经（Ⅲ-Ⅷ颅神经）易受损；

颈内动脉海锦窦漏；骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。

第23页/共67页颅后窝骨折

骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后1—2日出现乳突部皮下瘀血斑，又称Battle征。

骨折在基底部，有枕下淤血肿胀。骨折在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害。第24页/共67页颅底骨折的诊断

主要依靠临床症状——脑脊液漏诊断。

CT扫描可确诊。颅底骨折X线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性，三分之二的颅底骨折拍片显示不清。第25页/共67页颅底骨折的处理

绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理,着重观察有无脑损伤，颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤。第26页/共67页颅底骨折的处理治疗：①早期应用抗生素预防感染；②体位：半卧位，头偏向患侧；③禁止堵塞、冲洗鼻、耳道，经耳鼻给药，禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻；④禁止腰穿。第27页/共67页颅底骨折的手术指征

视神经管骨折视力减退，疑为骨折片、血肿压迫视神经，应在12小时内行视神经管探查减压；脑脊液漏＞1月未停止者，可考虑手术修补漏口。第28页/共67页第三节脑损伤

BrainInjury第29页/共67页闭合性颅脑损伤的机制

（一）接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲击，凹陷性骨折或颅骨的急速内凹和弹回，导致局部的脑损伤。（二）惯性力：来源于瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。第30页/共67页颅脑损伤的分类第31页/共67页脑挫裂伤

病理：主要是大脑皮质的损伤，好发于额颞极及其底面，伤灶日后形成疤痕产生癫痫；与脑膜粘连形成脑积水；广泛性脑挫裂伤数周以后形成外伤性脑萎缩。第32页/共67页临床表现

（1）意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关。轻者可无原发昏迷，重者深昏迷，一般以>30分钟为参考时限。

（2）局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定，有偏瘫、肢体抽搐、失语等。

（3）头痛、呕吐：与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关，要注意排除血肿。

（4）生命体征：多有明显改变；

（5）颅内高压引起脑疝。

（6）脑膜刺激征：蛛网膜下腔出血所致，头痛、畏光，脑膜刺激征（+）。

CT可显示脑挫伤的部位、范围、脑水肿程度、脑受压、中线移位情况。第33页/共67页原发性脑干伤

临床特征：受伤当时立即出现，主要表现为：

（1）意识障碍：受伤当时立即昏迷，昏迷程度深、时间长;

（2）瞳孔:

大小多变、不等或极度缩小，眼球位置不正或同向凝视;

（3）交叉性瘫痪：同侧颅神经瘫，对侧肢体瘫，根据损伤平面不同，受损的颅神经有别;

（4）病理反射阳性:

肌张力增高，去大脑强直等,

（5）生命体征严重紊乱：累及延髓可出现严重的呼吸、循环紊乱。第34页/共67页颅内血肿

颅内血肿：占闭合性颅脑损伤的10%，重型颅脑损伤的50%。

(1)按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内血肿；特殊部位血肿；

(2)按时间：急性血肿（3天内）；亚急性血肿（4-21天）；慢性血肿（22天以上）。主要危害：压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压增高，形成脑疝。急性血肿幕上20ml，幕下10ml即可引起颅内压增高。第35页/共67页硬脑膜外血肿

发生率：约占颅内血肿的30%。

出血来源：脑膜中动脉；脑膜前动脉；硬脑膜窦；脑膜静脉；板障静脉。出血来源以脑膜中动脉最常见。第36页/共67页临床表现与诊断1.外伤史：局部软组织肿胀，X片示骨折线跨脑膜中动脉沟或静脉窦。

2.意识障碍：典型意识障碍类型有中间清醒期(lucidinterval)。

3.瞳孔改变：小脑幕切迹疝，患侧瞳孔一过性缩小，继之散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大。

4.锥体束征：血肿对侧肢体肌力减退、偏瘫、病理征阳性。

5.颅内压增高：头痛、呕吐、燥动等。

6.生命体征：早期血压升高，心率减慢、体温上升；晚期呼吸循环衰竭表现。第37页/共67页CT表现和治疗CT检查：颅骨内板与脑表面间双凸形或梭形高密度。治疗：以直接手术清除血肿为主，也可钻孔引流，保守治疗要慎重。第38页/共67页硬膜下血肿

发生率：约占颅内血肿的40%。

出血来源：分两型，复合性血肿出血多为脑挫裂伤所致的皮层静脉出血，单纯血肿少见，为桥静脉损伤所致。第39页/共67页临床表现

常合并脑挫裂伤，病情多较重。临床表现有：①意识障碍进行性加深；②颅内压增高症状——头痛、呕吐、意识改变、脑疝体征；③局灶性体征-根据受累部位，可出现偏瘫、失语、癫痫等；④CT示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影。第40页/共67页CT表现和治疗CT表现:

示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影治疗：手术-开颅血肿清除、内外减压；

非手术治疗-病情稳定、出血量少者。第41页/共67页慢性硬脑膜下血肿

形成机理:

好发于50岁以上老人，有轻微的头外伤或无外伤史。新生的血肿包膜产生组织活化剂进入血肿腔，血肿腔凝血机能减弱，包膜新生毛细血管不断出血及血浆渗出，使血肿再扩大，血肿可发生于一侧或双侧。第42页/共67页临床表现与诊断

（1）慢性颅内高压症状。（2）血肿压迫所致的局灶症状和体征。（3）脑萎缩脑供血不全症状、精神症状（临床以误认为"老年状态"）第43页/共67页CT表现和治疗CT示：颅骨内板下低密度新月形、半月形影，少数为高、等或混杂密度。治疗——首选方法为钻孔冲洗引流术。第44页/共67页脑内血肿

多伴有脑挫裂伤，临床表现为进行性意识障碍加重为主，CT示脑挫裂伤附近或脑深部圆形的或不规则高密度影。

发生率：约占颅内血肿的10%；

出血与血肿的界定：直径>3cm，脑干出血直径在>1.5cm为血肿。第45页/共67页临床表现

根据临床，脑内血肿和脑挫裂伤很难甚至不可能鉴别，欧洲多中心资料报告，40%有中间清醒期，14%症状不典型，15%有典型症状。局灶体征：瞳孔散大(pupilarydilatation)，长束征(longtractssigns)，视乳头水肿(papilledema)，脉搏进行性减慢。第46页/共67页处理

手术与否根据临床状况、血肿量、医生经验决定，脱水剂、抗癫痫药、镇静剂和抗生素是需要的。第47页/共67页特殊部位的血肿

（Hematomainunusuallocations）创伤性脑室内出血

(2)多发性血肿(3)后颅窝血肿

(4)迟发性创伤性颅内血肿第48页/共67页创伤性脑室内出血

CT示脑室内血凝块可伴有脑室扩大。

治疗量大时可行脑室穿刺引流。第49页/共67页多发性血肿

同部位不同类型；不同部位同一类型；不同部位不同类型。病情较单发血肿更重更复杂。第50页/共67页后颅窝血肿

包括硬膜外、硬膜下和小脑内，枕部直接暴力所致。病情凶险，需及时诊断及时处理。第51页/共67页迟发性创伤性颅内血肿定义：

首次CT检查未发现血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的血肿。原因可能与缺血、水肿、血管失调节、血压、血气、局部代谢产物的作用等有关。多见于伤后24小时内，6小时内发生率最高。第52页/共67页开放性颅脑损伤

头皮、颅骨、硬膜均有破口，脑组织与外界相通。清创、修补硬膜使之成为闭合性颅脑损伤，临床表现诊断治疗与闭合性颅脑损伤相仿。第53页/共67页颅脑损伤的处理第54页/共67页颅脑损伤诊治要点(1)明确有无头部损伤：有意识障碍又有头皮伤者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。

(2)明确脑损伤有多重：通过意识水平和局灶体征的检查可以判断。对单侧瞳孔散大者要注意鉴别：脑疝、原发性动眼神经损伤还是视神经损伤。

(3)病人伤情变化情况：及时进行意识状况评价是极其重要的。

(4)有无其它严重的多处伤：胸腹腔脏器损伤或内出血，脊柱、骨盆、肢体的骨折等。第55页/共67页若持续性低血压应注意有无其他部位外伤、内出血；若长时间呼吸、血压紊乱，无恢复迹象，说明严重脑干伤；下丘脑损伤：昏迷，体温调节障碍，水盐代谢紊乱、消化道出血、甚至高渗性昏迷，预后差。第56页/共67页脑疝为最严重的临床表现，常见：小脑幕切迹疝：进行性意识障碍，对侧肢体偏瘫。小脑扁桃体疝：双侧椎体征阳性，急性者常突发呼吸心跳骤停、昏迷。第57页/共67页颅脑损伤的处理原则（一）病情观察注意意识、瞳孔、神经体征、生命体征的观察。（传统意识状态分为意识清楚、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷5个级别。Glasgow昏迷评分法简单易行，以睁眼、语言和运动三个方面评分，三者积分表示意识障碍的程度，最高分为15分，表示意识清楚，8分以下为昏迷，最低分为3分。）第58页/共67页（二）特殊监测1.CT检查：动态CT检查有助于早期发现迟发性血肿，观察血肿的变化，有助于及时制定诊治方案，判断疗效。2.颅内压监测：3.诱发电位第59页/共67页（三）昏迷病人护理与治疗

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