顽固性高血压的肾脏去交感化的治疗进展

顽固性高血压的肾脏去交感化的治疗进展第1页/共26页背景随着人口数目的增长以及人口老龄化加速，高血压成为全球最主要的公共健康问题之一，在发达国家，估计30-40%的成人诊断为高血压。我国高血压的患病数逐年增长，2007年中国心血管病报告指出：我国目前高血压患者至少有2亿人。第2页/共26页背景高血压是脑卒中、冠心病、心力衰竭、血管疾病和慢性肾衰竭的主要危险因素。多项临床研究显示顽固性高血压占高血压总数的20%-30%，按照这一比例估计，我国有将近5000万顽固性高血压患者。所谓顽固性高血压，是指在最高耐受剂量的药物治疗（包括利尿剂的3种降压药联合治疗）仍无法达到目标血压值。这些病人是主要心血管事件的高风险人群第3页/共26页背景肾交感神经和高血压的关系:肾脏通过钠水重吸收、肾素释放的调节以及交感神经的相互作用对血压调控起关键作用。实验动物模型和人类研究显示肾脏交感神经传入和传出纤维的激活是交感神经导致高血压发生发展的重要机制。YeShaohua等在慢性肾衰竭合并高血压的动物研究中表明，脊背神经根切断术使肾失去交感神经支配，可完全阻断血压升高。第4页/共26页背景在大量有效的抗高血压药物应用到临床之前，外科交感神经切除术包括胸、腹、盆腔的交感神经切除就已经被应用到临床，但是，这些手术均具有较高的围手术期发病率和死亡率及远期并发症（括肠道、膀胱、勃起等功能障碍以及严重的体位性低血压等）。与外科交感神经节切除和内脏神经切除相比，经皮导管肾交感神经消融治疗高血压创伤程度小。操作和恢复时间短，没有全身性不良反应，更易为患者所接受。除适于顽固性高血压患者外，非勺型原发性高血压、顽固性肾血管性高血压、伴有慢性肾病、阻塞性睡眠呼吸暂停的高血压患者可能同样获益哺第5页/共26页国外现状2009年4月,Krum等报道了经皮导管肾脏交感神经射频消融术治疗顽固性高血压的新技术；该方法通过射频消融切断肾脏交感神经（RD）,且不影响其他腹部、骨盆或下肢神经支配,达到了在降压的同时避免严重并发症的目的。第6页/共26页国外现状2010年11月，一项涉及24所医学中心进行的前瞻性、随机对照试验，“SymplicityHTN-2研究”被发表在柳叶刀。“SymplicityHTN-2研究”结果显示，对难治性高血压患者进行经导管RSD，可获得显著而持久的降压疗效。这项试验共纳入106例难治性高血压患者，试验组患者在进行RSD后均坚持进行多药联合抗高血压治疗，对照组患者仅进行多药联合治疗（已优化处理药物剂量配比）。试验组患者在第6个月时血压平均下降了32/12mmHg，对照组患者血压均无改变。且研究未发现手术相关的并发症或不良事件，患者术后肾功能状况良好。第7页/共26页国外现状ChristianUkena等也在2011年发表了顽固性高血压患者肾脏去神经支配（RD）后心肺功能的反应。并证明了肾脏去神经支配后并不影响生理性心肺功能，并再次证明了RD能减少休息时和运动时血压。第8页/共26页国内现状2011年7月6日，天津市第一中心医院心内科为1例56岁女性高血压患者（多种药物联合，血压控制在160～170/90～100mmHg），应用经皮射频消融(PCRF)去肾脏交感神经(AN)法成功治疗顽固性高血压。术者通过患者双肾动脉进行射频消融肾脏交感神经。消融结束后患者即刻血压120/75mmHg。术后患者停用全部口服及静脉降压药物，术后24小时内血压波动于120~135/75~80mmHg之间。第9页/共26页技术现状：消融术式及靶点第10页/共26页研究疗效：血压显著下降第11页/共26页问题首先，肾交感神经消融是否达到完全去神经支配无法即时评估，还需要更有效的消融方案来保证手术的效果。第二，心脏移植患者离断的交感神经会在术后2—3年得到一定程度的修复，而肾交感神经消融后交感神经是否能够修复进而抵消消融效果尚不清楚，其降压作用能否持久还需要更长时间的随访研究来证实.第三，其对心血管系统的长期影响仍不明确，对不同高血压患者如孤立收缩期高血压或伴有糖尿病、慢性肾病、心力衰竭、肥胖、睡眠呼吸暂停综合征等疾病的患者的有效性和安全性还需要进一步研究评估。第四，肾动脉硬化在高血压患者中十分常见，对这类患者行肾交感神经消融效果可能并不理想。最后，尽管肾交感神经射频消融时释放的能量远低于房颤等其他疾病射频消融时的能量，但对局部组织和肾动脉结构改变的影响第12页/共26页方案设计：理论基础第13页/共26页方案设计：理论基础第14页/共26页方案设计：理论基础下图可以看出交感神经在腹主动脉、肾动脉的分布和走形第15页/共26页方案设计：具体内容目的：比较肾动脉消融和腹主动脉肾动脉开口处消融两种术式，其有效性和安全性对比。步骤：1.进行为期半年左右的小型猪高血压模型的消融，比较上述两种方案；2.进行病人两种术式的比较；3.临床推广应用。第16页/共26页第17页/共26页第18页/共26页方案设计：检测指标1.血压：动态监测。2.神经内分泌激素：血清肾素、NE、AngII、醛固酮、儿茶酚胺等3.心肾功能：BNP、eGFR检测。4.肾动脉：超声随访，CT、核磁造影5.病理研究：交感神经消融和肾动脉狭窄6.肾脏病理：球旁细胞，肾小球形态，出入球小动脉壁7.交感神经活性检测：神经冲动发放第19页/共26页方案设计：益处在腹主动脉肾脏开口处消融的术式的

好处：1、肾动脉开口处腹主动脉粗大，不会导致肾动脉狭窄，安全性好。2、局部交感神经分布较为集中，消融更彻底，疗效更确切。3、导管易于到位，避免了误伤周围组织，射线量亦明显减少。

第20页/共26页手术操作过程常规消毒、行右股动脉穿刺成功后，置入6-8F动脉鞘，先用造影导管行双肾动脉造影，观察无肾动脉狭窄或双肾动脉供血不足后实施肾交感神经射频消融术。将温控大头送入双侧肾动脉，消融部位为肾动脉内沿轴向旋转分割的6个区域内或者腹主动脉肾动脉开口处。在消融期间，由导管系统监控尖端温度和阻抗，消融功率为6-8W，温度为43-46℃，每个消融部位消融2分钟。第21页/共26页我们的carto3标测系统第22页/共26页展望目前中国至少有2亿高血压病患者，而顽固性高血压占到20-30%。我们设计的经皮肾交感神经消融术安全性好，效果据以往研究显著；并发症少，从根本上解除了顽固性高血压患者的痛苦。因此，有理由相信，我们这项研究的成果将会在未来成为治疗顽固性高血压的良好方法。第23页/共26页展望肾脏去神经支配理论