外科学教学课件：支气管肺癌的外科治疗

支气管肺癌的外科治疗

(SurgicalTreatmentofLungCarcinoma)

概述概述(GeneralDiscussion)定义起源于支气管粘膜上皮及其腺体。称为原发性支气管肺癌，简称之为肺癌。概述(GeneralDiscussion)发病率全球范围内肺癌的发病率逐年上升，98年发病数为103.7万,其中我国发病数为22.9万，占22%97年上海肺癌发病率为男性42.3/10万,女性17.2/10万,分别列恶性肿瘤年发病率的第一和第二位大约95%的肺癌患者位于40岁以上，在55到65岁的患者中发病率最高概述(GeneralDiscussion)诊治现状目前肺癌总的治愈率11-15%，术后总的5年生存率30-40%只有约30%肺癌患者就诊时适合手术治疗，89%肺癌患者最终死于肺癌本身单纯放化疗效果不理想概述(GeneralDiscussion)诊治现状强调早期发现，早期诊断，早期治疗以手术为主的综合治疗目前观点：肺癌被认为是一种全身疾病。强调多学科的综合治疗。病因(Etiology)无定论。遗传因素（肿瘤易感性，内因）环境因素：大气污染—主要因素长期、大量吸烟物理化学刺激其它（如免疫状态，肺的慢性炎症等）病理学(Pathology)主要分为两大类小细胞肺癌（SmallCellLungCancer,SCLC）非小细胞肺癌（Non-smallCellLungCancer,NSCLC）病理学(Pathology)小细胞肺癌(SCLC)又称为小细胞未分化癌，恶性程度最高，易早期血行转移至脑、肝、肾上腺及骨骼发现时肺门淋巴结几乎都有转移对放化疗敏感整体治疗上与NSCLC有区别病理学(Pathology)非小细胞肺癌(NSCLC)鳞癌（Squamouscarcinoma）腺癌（Adenocarcinoma）大细胞癌（Largecellcarcinoma）细支气管肺泡癌（肺泡细胞癌，Alveolarcellcarcinoma）最多见，约50%+。多见于老年人（50±）。男性居大多数,与吸烟有关系密切常见于中央型生长速度较缓慢，病程较长对放疗化疗较敏感手术切除率高一般先淋巴结转移、血行转移晚，5年生存率高鳞癌（Squamouscarcinoma）年龄较小，女性多见多为周边型早期一般没有症状，多为X线发现（球型病变）生长较缓慢。可早期发生血行转移，淋巴转移晚对放疗、化疗敏感性低与吸烟相关性不大腺癌（Adenocarcinoma）诊断如何诊断？病史：肺癌易感因素体检：一般性体检+区域LN检查辅助检查：胸外科门诊常规检查胸部正、侧位片视胸片及体检选择以下一种或几种组合检查胸部CT，包括PET-CT检查痰细胞检查（3-6次）气管镜检查（可再行痰脱落细胞检查）经皮肺穿刺肿瘤标记物如CEA，NSE，CA125等胸腔积液脱落细胞及胸膜活检体表淋巴结及皮下结节的活检如何诊断？右肺上叶中央型肺癌伴右肺上叶不张周围型肺癌：右肺下叶背段见一球形肿块影；呈分叶状PET-CT检查支气管镜检查（Bronchoscopy

）支气管镜检查（Bronchoscopy

）痰脱落细胞学检查腺癌痰脱落细胞学检查鳞癌小细胞未分化癌痰脱落细胞学检查治疗前的病理诊断是“金标准”治疗前诊断要求：定位、定性、定期别定性主要依赖：痰细胞学检查支气管镜活检针吸细胞学检查（肺穿刺）电视胸腔镜活检（增多趋势）纵隔镜活检（减少趋势）如何早期诊断？提高医疗保障水平，普及体检将易感人群纳入筛查易感人群：年龄>45岁吸烟>400年支有家族史最佳筛查方案一般筛查方案肺癌的TNM分期(1997年修订)现临床上普通应用T分期Tx：原发肿瘤不能评价。痰、支气管冲洗液找到癌细胞，但影像学或支气管镜无法确定肿瘤存在T0：没有原发肿瘤的证据Tis：原位癌T1：肿瘤最大径≤3厘米，周围为肺或脏层胸膜所包绕，肿瘤没有累及叶支气管以上(即没有累及主支气管）T2：肿瘤大小或范围符合以下任何一点:肿瘤最大径>3厘米累及主支气管，但距隆突≥2厘米累及脏层胸膜扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺T分期T3:

任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者，胸壁(包括上沟瘤)、膈肌、纵隔膜、心包，肿瘤位于距隆突2厘米以内的主支气管但尚未累及隆突;全肺的肺不张或阻塞性炎症T4:任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者，纵隔、心脏、大血管、气管、椎体、隆突；恶性胸水或恶性心包积液；原发肿瘤同一时内出现单个或多个的卫星结节N分期NX：不能确定局部淋巴结的转移N0：没有局部淋巴结转移N1：转移至同侧支气管旁淋巴结和/或同侧肺门淋巴结，和原发肿瘤直接侵及肺内淋巴结。N2：转移至同侧纵隔和/或隆突下淋巴结N3：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结M分期MX:不能确定存在远处转移M0:没有远处转移M1:有远处转移同侧非原发肿瘤所在肺叶内独立的转移性肿瘤结节远处器官转移分期TNM0期原位癌I期IA期T1N0M0IB期T2N0M0II期IIA期T1N1M0IIB期T2N1M0T3N0M0III期IIIA期T3N1M0T1-3N2M0IIIB期T4N0-2M0T1-4N3M0IV期任何T,任何N,M1关于TNM分期cTNM：临床分期pTNM：病理分期rTNM：再治疗分期非小细胞肺癌国际分期修订本中的N定义

1--4站淋巴结为上纵隔淋巴结1．最高纵隔淋巴结:位于头臂（左无名）静脉上缘水平线以上的淋巴结，该水平线指的是静脉升向左侧穿过气管前方中线处2．上气管旁淋巴结:位于主动脉弓上缘切线的水平线和第1组淋巴结下缘线之间的淋巴结。3．血管前和气管后淋巴结也可称此为3A和3P组，位于中线的淋巴结列为同侧淋巴结。4．下气管旁淋巴结:位于气管中线一侧、主动脉弓上缘切线的水平线和上叶支气管上缘处穿过主支气管的延长线之间又包含在纵隔胸膜内的淋巴结。在右侧包括了奇静脉上缘为界，把下气管旁淋巴结分为4S（上）4I（下）两个亚组非小细胞肺癌国际分期修订本中的N定义

5、6站称为主动脉淋巴结5．主动脉下淋巴结（主动脉肺动脉窗）:位于动脉韧带和左肺动脉第一分支间且包含在纵隔胸膜内的淋巴结6．主动脉旁淋巴结（升主动脉或膈神经）:位于升主动脉和主动脉弓或无名动脉前方、一侧且又在主动脉弓上缘切线水平线以下的淋巴结。非小细胞肺癌国际分期修订本中的N定义

7、8、9站称为下纵隔淋巴结7．隆突下淋巴结:位于隆突下但不包括位于肺内动脉或支气管周围的淋巴结8．食管旁淋巴结（低于隆突）:位于中线一侧附于食管壁的淋巴结，隆突下淋巴结除外9．肺韧带淋巴结:位于肺韧带以内，包括下肺静脉后壁和低位的淋巴结非小细胞肺癌国际分期修订本中的N定义

N1淋巴结，所有的N1淋巴结均位于纵隔胸膜反折远侧脏层胸膜内10．肺门淋巴结:位于纵隔胸膜反折远侧最接近肺叶的淋巴结，右侧包括附着于中间支气管的淋巴结。影像学上，肺门阴影可由肺门和叶间淋巴结共同形成11．叶间淋巴结：位于两叶之间的淋巴结12．叶淋巴结：附着于叶支气管远侧的淋巴结13．段淋巴结：附着于段支气管的淋巴结14．亚段淋巴结亚段支气管周围的淋巴结非小细胞肺癌国际分期修订本中的N定义

7、8、9站称为下纵隔淋巴结7．隆突下淋巴结8．食管旁淋巴结9．肺韧带淋巴结1--4站淋巴结为上纵隔淋巴结1．最高纵隔淋巴结2．上气管旁淋巴结3．血管前和气管后淋巴结也称为3A和3P组4．下气管旁淋巴结在右侧包括了奇静脉上缘为界，把下气管旁淋巴结分为4S(上)4L(下)两个亚组N1淋巴结，所有的N1淋巴结均位于纵隔胸膜反折远侧脏层胸膜内10．肺门淋巴结11．叶间淋巴结12．叶淋巴结13．段淋巴结14．亚段淋巴结5、6站称为主动脉淋巴结

5．主动脉下淋巴结6．主动脉旁淋巴结治疗治疗（早期发现、早期诊断、早期治疗）目前治疗的方法有：手术化疗放疗生物分子靶向治疗中医中药免疫治疗支持治疗其它

外科治疗的原则肺癌是一种全身性疾病，应综合治疗以外科手术为主—局部处理方法应当遵循“无癌”操作技术原则手术应最大限度地切除肿瘤组织，最大限度地保留健康肺组织手术禁忌症：随着对肺癌认识的不断发展在不断变化N3（远处如对侧，锁骨上等）淋巴结转移多发远处转移广泛肺门、纵隔淋巴结转移（N2）胸膜种植转移（原为T4，现认为效果不好，新的分期分为M1。）不能耐受手术（术前评估）手术方式标准术式：肺叶切除+肺门纵隔淋巴结清扫（完全性肺叶切除术）局限性切除：楔形切除、肺段切除支气管、肺动脉袖式切除成形（两个最大限度）全肺切除手术路径及方法胸部体表标记线

右侧肺门解剖

左侧肺门解剖

肺叶切除术（Lobectomy）左上肺叶切除术左下肺叶切除术右上肺叶切除术右中肺叶切除术右下肺叶切除术右中上肺叶切除术右中下肺叶切除术右肺上叶切除术右肺中叶切除术右肺下叶切除术左肺上叶切除术左肺下叶切除术右侧全肺切除术分别结扎、切断右上肺静脉各支分别结扎、切断右肺动脉上叶尖前段各分支及主干

显露、结扎右下肺静脉切断右下肺静脉，夹支气管钳，缝扎支气管动脉右侧全肺切除术右侧全肺切除术

切断、缝合右支气管缝合纵隔胸膜，覆盖残端左上肺叶舌段切除术

在上、下叶间胸膜下结扎、结扎、切断舌段静脉

切断舌段动脉肺楔形切除术

楔形钳夹病肺切除病肺，绕止血钳作连续缝合

术中处理顺序解剖性肺叶切除肺静脉—肺动脉—支气管逆向式（单向式）肺叶切除肺静脉—支气管—肺动脉根据肺癌切除的要求：肺静脉要优先处理手术方式扩大切除（主要是T4）隆凸切除成形部分左心房切除上腔静脉置换肺动脉圆锥成形（）体外循环（侵犯主动脉等，左心转流，动脉旁路）胸腔镜微创肺癌切除（发展方向）机器人手术辅助系统肺癌切除袖状肺叶切除隆突成型术电视胸腔镜辅助胸外科手术

（Video-assistantThoracicSurgery,VATS）

胸腔镜手术基本共同点肺功能要求比剖胸手术低更强调术前定位诊断的必要性气管内双腔插管穿刺点之间呈“三角型”或立体“锥型”分布连发钛夹腔内型直线切割缝合器直线切割缝合器支气管残端关闭器VATS下的肺叶切除术VATS行肺癌的肺叶切除术以前尚存在争论，现基本已形成共识：手术的彻底性：可以跟开胸手术一样做到纵隔淋巴结的系统清扫手术的安全性：熟练＝安全手术时间：跟开胸手术一样迅速机器人手术辅助系统下肺癌切除跟胸腔镜一下具有微创优点操作更为精细，稳定3D影像，有景深方便在胸腔内重建血管及气管等缺点是目前昂贵，尚难以普以我院已有，业已成功施行完全性肺叶切除DaVinci手术辅助系统对于手术的评价与认识标准肺叶切除远期效果优于局切系统LN清扫优于不清扫局切：小肺癌or折衷手术（如患者年龄大或是肺功能差）对于手术的评价与认识微创切除以早期肺癌为主，T<5CM扩大切除（T4）以N0效果好孤立性转移（以脑、肾孤立性转移效果相对于M1说效果较好）肺癌术后5年生存率分期5年生存率（%）IaT1N0M067IbT2N0M057IIaT1N0M055IIbT2N1M0T3N0M039IIIaT3N1M0T1-3N2M023肺癌的化疗肺癌的化疗（Chemotherapy）目前主要的肺癌全身治疗方法单药RR=15%，联合化疗RR＝30%，目前处于平台期晚期（IV期）肺癌化疗后中位生存期延长约2个月化疗可进行于下列阶段术前化疗（新辅助化疗，目前有争议，目前对于N2的肺癌倾向于行新辅助）术后辅助化疗中晚期肺癌的化疗术前化疗（新辅助化疗）提高切除率，减荷，减少远处常规检查发现不了的微转移2-3个周期（223，两药联用，两个周期，三周后手术）提高生存率术后化疗Ib期开始，但对于Ia期恶性程度较高的也建议化疗四个周期（以往要６个周期）目前常用化疗方案一线方案以铂类为主，两药联合为主NP——NVB（Yinorelbine），DDPGP——Gem（Gemcitabine），DDP

TP——TXT（泰素，泰索蒂）DDP二线方案泰索蒂or力比泰化疗周期：4个（以前6个）放疗（Radiotherapy）未手术的早期肺癌放疗术后辅助放疗手术有残留，纵隔LN广泛转移，局部侵犯广晚期肺癌放疗——局部控制，但是对病人的生存期意义不大术前放疗如Pancoast瘤（肺上沟瘤）化疗的技术现在已基本淘汰钴60的放疗适形放疗改善肿瘤正常组织剂量比例调强放疗提高局控率质子放疗入射剂量低，应用指征宽立体定向放射治疗放化疗联合放疗+化疗优于单纯放疗（晚期可考虑）同步放化疗优于序贯放化疗，但是急性毒性（骨髓抑制，放射性肺炎等）反应增加生物治疗（分子靶向治疗）针对参与肿瘤发生发展过程的细胞信号传导和其他生物学途径的治疗手段，其作用靶点可以是细胞表面的生长因子受体或细胞内信号传导通道中重要的酶或蛋白质尤其以针对表皮生长因子受体（EGFR）和血管内皮生长因子（VEGF）为靶点的药物，如(Irresa，易瑞沙)。Tarceva(特罗凯