G菌感染与治疗进展

G菌感染与治疗进展第一页，共34页。G+细菌的感染和治疗进展常见的G+球菌及其感染院内G+菌耐药现状耐药革兰阳性菌感染的治疗第二页，共34页。常见的G+球菌葡萄球菌链球菌肠球菌微球菌藤黄微球菌玫瑰微球菌变异微球菌…罗氏菌属孪生球菌乳球菌差异球菌第三页，共34页。葡萄球菌凝固酶阳性葡萄球菌：金黄色葡萄球菌中间葡萄球菌猪葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌表皮葡萄球菌溶血葡萄球菌：尿道感染、血流感染腐生葡萄球菌：尿道感染（女，仅次于大肠杆菌）瓦氏葡萄球菌：里昂葡萄球菌：IE、骨髓炎、脑膜炎、腹膜炎、导管相关的血流感染施氏葡萄球菌：孔氏葡萄球菌：血流感染，肺部感染头状葡萄球菌：主要是IE第四页，共34页。坏死性肺炎心内膜炎骨髓炎金黄色葡萄球菌

深部感染第五页，共34页。毛囊炎脓肿蜂窝织炎

金黄色葡萄球菌----皮肤软组织感染

第六页，共34页。2010年CHINET监测网各医院金葡菌MR菌株检出率医院金黄色葡萄球菌医院金黄色葡萄球菌MR株数/总株数（%）MR株数/总株数（%）华山医院265/40964.8上海儿科医院/42/36511.5瑞金医院274/44361.9上海儿童医院/115/47024.5协和医院243/56043.4重庆医大一附院/76/12560.8同济医院361/57862.5甘肃省人民医院/85/14259.9浙医一附院103/20949.3新疆医大一附院/207/34959.3广州一附院66/10165.3安徽医大一附院169/27761.0北京医院191/24677.6昆明医大一附院103/17857.9总计2300/445251.7第七页，共34页。链球菌β溶血性链球菌、非β溶血性链球菌、草绿色链球菌和罕见链球菌β溶血性链球菌非β溶血性链球菌草绿色链球菌化脓性链球菌肺炎链球菌变异链球菌群无乳链球菌马肠链球菌唾液链球菌群停乳链球菌婴儿链球菌血链球菌群马链球菌猪链球菌缓症链球菌群咽峡链球菌巴黎链球菌咽峡炎链球菌群星群链球菌海豚链球菌第八页，共34页。肠球菌粪肠球菌屎肠球菌鸡肠球菌鸟肠球菌铅黄肠球菌蒙特肠球菌盲肠肠球菌耐久肠球菌临床分离的粪肠球菌约80%～85%，屎肠球菌约15%～20%，是尿路感染、胆囊炎、腹膜炎、血流感染、IE、脑膜炎、伤口感染和各种机会性感染的致病菌。第九页，共34页。第十页，共34页。第十一页，共34页。其他球菌微球菌藤黄微球菌玫瑰微球菌变异微球菌…罗氏菌属孪生球菌乳球菌差异球菌引起脑膜炎、肺炎、血流感染、脓毒性关节炎、脑脓肿、心内膜炎、眼炎第十二页，共34页。G+细菌的感染和治疗进展常见的G+球菌及其感染院内G+菌耐药现状耐药革兰阳性菌感染的治疗第十三页，共34页。院内G+菌耐药现状葡萄球菌金黄色葡萄球菌耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)万古霉素异质性耐药金黄色葡萄球菌（hVRSA）万古霉素耐药金黄色葡萄球菌（VRSA）凝固酶阴性的葡萄球菌耐甲氧西林的凝固酶阴性的葡萄球菌(MRSCoN)肠球菌万古霉素耐药屎肠球菌和

粪肠球菌（VRE）肺炎球菌对青霉素耐药的肺炎球菌PRPP中介的肺炎球菌PIPP敏感的肺炎球菌PSPP第十四页，共34页。不同地区MRSA发生率（GPRS)％第十五页，共34页。MRSA是导致肺部感染患者死亡的

最主要原因之一MRSA感染死亡率(%)MRSA导致肺部感染患者死亡率达40％左右121.吴本权等.中国结核和呼吸杂志.2000.23(7):413-4162.WaharaTetal.Chest1994;105:826–83128/6412/32第十六页，共34页。CombesA.etal.AmJRespirCritCareMedVol.2004;170:786-792MSSAMRSA机械通气减少天数ICU住院天数6.430.29.726.5P=0.04010203040天数住院死亡率32%49%15%29%P=0.001P=0.0128天死亡率0102030405060百分比(%)MRSA感染导致VAP*患者病情加重MRSA感染导致VAP患者死亡率增加，治疗时间延长*VAP：呼吸机相关肺炎第十七页，共34页。MRSA的分类医院获得性MRSA（HA-MRSA）最常见，主要类型多重耐药：对全部ß内酰胺类抗生素耐药，同时对氨基糖甙类、大环内酯类等多重耐药。社区获得性MRSA（CA-MRSA）CDC最新标准:①在门诊或入院48h以内分离的菌株;②1年内无住院或与托儿所、护理院、收容所等机构接触史;③无留置导管或人工医疗装置。第十八页，共34页。医院获得性MRSA（HA-MRSA）感染住院患者，通过接触传播，死亡率高。危险人群：高龄、重症、皮肤有伤口或有导管者后果影响切口感染、创面感染和导管相关感染的重要病原。传播广泛：在某些国家和地区院内感染MRSA得分离率高达80%以上。第十九页，共34页。社区获得性MRSA（CA-MRSA）定义：来自社区发生的感染患者,或在其入院48h内分离所得的MRSA菌株,且以往身体健康,无发生HA-MRSA感染的危险因素,近期无医疗保健机构接触史。1997年在纽约首先发现。CA-MRSA能够感染健康人，能产生杀白细胞毒素（PVL）其感染的后果更为严重。在拥挤的监狱中颇为流行，易在男同性恋皮肤接触中传播，运动员、军人、小学生、新生儿也是感染的高危人群。NewEnglJMed,2005,352:1436-1444.第二十页，共34页。CA-MRSA与CO-MRSA有学者建议CA-MRSA应改为社区发病(communityonset)MRSA(CO-MRSA)更为确切,说明系在社区中发病,但病原菌不一定从社区获得。第二十一页，共34页。HA-MRSA當地檢出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸長期住院生活在護理院侵襲性治療透析插管腸道營養近期使用抗生素（氟喹諾酮類/氨基糖苷類/頭孢菌素類）GraffunderEM,VeneziaRA.JAntimicrobChemother.2002;49:999-1005.SafdarN,MakiDG.AnnInternMed.2002;136:834-844.MoranGJ,etal.NEnglJMed.2006;355:666-74.MRSA感染的危險因素CA-MRSA

当地检出率高有MRSA感染或定植病史与感染患者有密切接触群聚/不健康的生活方式监狱军营免疫功能地下某些体育运动共享器械/毛巾吸毒第二十二页，共34页。肠球菌对-内酰胺类耐药机制：PBP-1和PBP-3与-内酰胺类药物亲合力下降。现况：国内肠球菌对青霉素和氨苄西林有较高的耐药率？!国外粪肠球菌对氨苄西林敏感，屎肠球菌对氨苄西林高度耐药。对氨基糖甙类耐药的机制机制：氨基糖甙钝化酶对氨基糖甙类抗生素修饰灭活。第二十三页，共34页。耐万古霉素的肠球菌（ＶＲＥ）ＶＲＥ：对万古霉素等糖肽类抗生素耐药（万古霉素MIC≥32ug/ml）

美国VRE由1989年4％上升到1995年的10％。1986年发现有质粒介导的VRE。VRE分类：固有耐药（VanC天然耐药），见于鹑鸡球菌、铅黄球菌和黄色肠球菌；获得性耐药，常见于屎肠球菌和粪肠球菌第二十四页，共34页。耐药机制机制：改变粘肽链末端成分（肽聚糖前体D-丙胺酰-D丙氨酸），使万古霉素失去作用位点，亲和力降低，导致万古霉素耐药。这种改变是由一组耐药基因簇决定的，分6型：vanA、vanB、vanC、vanD、vanE、vanG。VanA：染色体上，诱导高水平耐药，也可又质粒介导，从一肠球菌染色体转移另一菌株。对万古霉素和替考拉宁呈高水平耐药。VanB：质粒携带，对万古霉素低到高度耐药。VanC：质粒携带，表现对万古霉素低水平耐药。第二十五页，共34页。耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)1967年：第一株PRSP，逐渐上升。不同地区间耐药率差异大，上海杭州>北京西安对阿莫西林/克拉维酸和三代头孢菌素敏感。多重耐药：红霉素、四环素、SMZCO、氯霉素机制：核糖体靶位点的改变；主动外排机制增强；产生修饰酶。第二十六页，共34页。PRSP对青霉素G耐药(<MIC)：首选：头孢曲松或头孢噻肟。大剂量青霉素(>1000万U)或氨苄西林(阿莫西林)大多对非脑膜感染有效。亚胺培南、头孢吡肟、头孢呋辛亦有抗菌活性，美罗培南较亚胺培南差。加替沙星、莫西沙星也有好的活性。第二十七页，共34页。对青霉素G耐药(MIC2.0)：万古霉素±利福平；非脑膜可选用：头孢曲松/噻肟，大剂量氨苄西林、亚胺培南、美罗培南或一种有活性地氟喹诺酮。对青霉素、红霉素、四环素、氯霉素、SMZco耐药：万古霉素±利福平。60~80%对克林霉素敏感左氧、莫西、加替体外有活性第二十八页，共34页。G+细菌的感染和治疗进展常见的G+球菌及其感染院内G+菌耐药现状耐药革兰阳性菌感染的治疗第二十九页，共34页。WeigeltJA.etal.AmJInfectControl.2010Mar;38(2):112-20.G+菌既往药物新型药物金葡菌肺炎链球菌肠球菌万古霉素复方新诺明四环素类利福平夫西地酸利奈唑胺奎奴普汀/达福普汀替加环素达托霉素第三十页，共34页。具有抗MRSA活性的药物包括:部分药物的局限包括：出现耐药，敏感性改变抑菌作用，而不是杀菌作用部分组织中的穿透性或活性较低(例如,肺部)副作用/毒性万古霉素利奈唑胺达托霉素替加环素TMP-SMXDrewRH.Pharmacotherapy.2007;27:227-249.TMP-SMX=甲氧苄啶-磺胺甲恶唑克林霉素治疗MRSA肺部感染VS第三十一页，共34页。Zephyr研究

利奈唑胺治疗MRSA所致院内肺炎随机、对照研究全球154个研究中心确诊