间歇性导尿12345的学习材料

间歇性导尿12345的学习材料第1页/共46页康复世界卫生组织（WHO)医疗康复专家委员会（1969）对康复的定义是“康复是指综合地、协调地应用医学的、社会的、教育的和职业的措施，对患者进行训练和再训练，使其活动能力达到最高能力的水平。第2页/共46页康复的对象残疾人慢性病病人老年人急性病、创伤及手术后的病人第3页/共46页残疾的分类病损：心理、生理、解剖结构或功能的任何丧失和异常(器官水平）失能：能力的任何受限后缺乏，使人不能以正常方式或在正常范围内进行活动（个体水平）残障：因上述影响妨碍或限制了一个人在正常情况下在社会应能起到的作用（社会水平）第4页/共46页康复护理研究有关功能障碍的护理方法、评定和处理（协助治疗、训练和护理措施）第5页/共46页康复护理特点变替代护理为自我护理康复护理的基本目标是使残疾人能在某种意义上象正常人一样过着积极的生产性的生活第6页/共46页膀胱障碍来源上运动神经元综合症的膀胱功能障碍是最常见的原发性和继发性功能异常。原发性的因素是支配膀胱的神经损伤，既可以为中枢性，也可以是外周性。第7页/共46页神经源性膀胱中枢性损伤：指脊髓排尿中枢以上损伤，但排尿中枢本身功能存在，代表性的表现为反射性膀胱。外周性损伤：指骶丛神经损伤，导致膀胱的神经支配完全丧失，代表性的表现为无抑制性膀胱。

第8页/共46页下尿道解剖下尿道排尿与排尿控制的外周部分主要由膀胱逼尿肌、尿道括约肌、后尿道平滑肌、盆腔与尿道周围横纹肌组成。逼尿肌由内纵、中环和外纵三层平滑肌纤维相互交错排列而成。第9页/共46页尿道括约肌功能性内括约肌和解剖学外括约肌。内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力，从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力下降。外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断第10页/共46页第11页/共46页

第12页/共46页下尿道神经支配膀胱储尿和排尿控制的神经支配交感神经副交感神经躯体神经中枢控制下相互协调第13页/共46页副交感神经副交感节前纤维自脊髓S2~4节段发出随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节交换神经元，发出节后纤维支配逼尿肌。逼尿肌具有胆碱能受体，副交感神经分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿。第14页/共46页交感神经来自脊髓T11~L1,2发出纤维经腹下神经到达腹下神经节交换神经元后发出节后纤维分布到平滑肌末梢分泌去甲肾上腺素，使以α肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使以β受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿。第15页/共46页中枢性排尿反射脊髓内排尿反射初级中枢接受较脑干及大脑皮质高级中枢的调节。膀胱胀满感觉经薄束上行达脑干及大脑皮质。自这些中枢下行的纤维，经锥体束及锥体外系下行，调节脊髓排尿初级中枢。第16页/共46页中枢排尿反射脑干内排尿中枢对脊髓排尿反射起促进或抑制作用。排尿开始后，膀胱感受压力的刺激已在维持排尿反射所需的阈值之下，此时，脑干的排尿中枢作用为维持和促进逼尿肌的继续收缩及尿道膜部括约肌松弛，使膀胱完全排空。第17页/共46页膀胱压力容积测定膀胱内压、直肠内压（腹压）及逼尿肌压（膀胱压－直肠压）。正常测定为：无残余尿；膀胱充盈期内压0.49~1.47kPa，顺应性良好；没有无抑制性收缩；膀胱最初排尿感觉时的容量为100~200ml；膀胱总容量400~500ml；排尿及中止排尿受意识控制。第18页/共46页用途残余尿初始膀胱反射最大膀胱容量尿流率括约肌情况逼尿肌情况膀胱冲洗第19页/共46页第20页/共46页潴留型障碍相当于传统分类的感觉及运动麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌无反射、外括约肌痉挛、逼尿肌反射亢进，合并内、外括约肌协同失调或痉挛。治疗原则：促进膀胱排空第21页/共46页增加膀胱内压与促进膀胱收缩行为治疗：目的为保持规律的排尿；减少残余尿量（<100ml）；维护膀胱输尿管的瓣膜功能、避免返流；减少泌尿系感染。第22页/共46页失禁膀胱：无抑制性收缩、容量减少、顺应性低、正常(因认知、运动等引起)流出道：膀胱颈压下降、外括约肌压下降第23页/共46页潴留膀胱：逼尿肌反射消失、容量大/顺应性高、正常(因认知、运动等引起)流出道：高排出压,伴低尿流率、内括约肌协调不良、外括约肌协调不良、括约肌过度活跃(括约肌或假性括约肌协调不良)失禁+潴留：由膀胱引起，无抑制性收缩合并逼尿肌活动下降第24页/共46页治疗目标控制或消除感染保持或改善膀胱功能使膀胱贮尿期保持低压并适当排空，同时尽量不使用导尿管和造瘘，以避免异物体内结石形成造成膀胱内部防御机制下降，能更好地适应社会生活并尽可能满足职业需要。第25页/共46页手法Crede法手法:用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动，以避免耻骨上加压尿液返流引起肾盂积水。屏气（Valsava）:增加腹压>50cmH2O。膀胱反射：促进或引发反射性收缩，寻找触发点，如牵张、叩击耻骨上、会阴区、大腿内侧、挤压阴茎、肛门刺激等。手法中以坐位、站位排尿较为有利第26页/共46页增加膀胱内压与促进膀胱收缩药物治疗：胆碱能制剂氨基甲酰甲基胆碱，40mg-100mg/日，增加膀胱内压促进排尿。溃疡病/哮喘/甲亢/肠梗阻禁用。支持治疗：间歇或留置导尿管。电刺激：作用于膀胱及骶神经运动支。可采用经皮电刺激或直肠内刺激。第27页/共46页保留导尿抢救期和不能主动配合时使用。患者愿意配合，没有静脉输液时尽量停止使用，以减少菌尿及感染发生。流出道梗阻没有解决则仍需持续导尿。要注意保持导尿管的正常方向和固定方法。第28页/共46页间歇性导尿的护理每４~６小时导尿一次，或据摄入量定。膀胱容量300~500ml，配合饮水控制。残余尿少于80~100ml时，可停止导尿。间歇导尿可教育患者采用清洁间歇导尿，导尿管生理盐水冲洗即可，并不增加感染发生率。第29页/共46页间歇性导尿的操作用物：治疗盘、PE手套、导尿管、石蜡油清洁导尿：具备手功能，中性肥皂洗手三遍导尿管：橡胶、塑料、硅胶内径1.2~2.0mm

男性F10~14号女性F14~16号第30页/共46页第31页/共46页第32页/共46页注意避免尿道穹隆部压力导尿管固定在腹壁避免牵拉拔除时务必抽空气囊保证足够的饮水集尿袋注意排空每周应更换导尿管选择柔软的导尿管第33页/共46页第34页/共46页菌尿常见的问题，尤其是脊髓损伤后长期使用间歇导尿患者。65岁以上10~25%社区居民和25~40%家庭护理患者发现存在无症状菌尿。无症状者不需抗生素预防治疗。第35页/共46页脓尿约96%伴随感染症状显微镜观察≥10个白细胞/mm3泌尿系感染：尿急、尿频、尿痛，同时肢体寒颤、发热和白细胞升高。SCI患者膀胱感觉消失，因此常表现为尿混浊、异味、腹部和下肢痉挛，新发生尿失禁与潴留以及T6以上损伤者自主神经反射障碍。第36页/共46页上尿路感染明显发热考虑上泌尿系感染治疗热退后应连续口服抗生素２~３周。由于尿路感染，应检查肾功能损害，摄腹部平片以排除尿路结石，其后作超声检查，必要时行肾盂造影。第37页/共46页改良膀胱冲洗法脊髓损伤患者感觉丧失，症状表现不明显，泌尿系感染的正确判断。采用生理盐水50ml，冲洗20次的改良膀胱冲洗法，同时冲洗后即刻和90分钟后收集尿样本进行半定量计数，比较冲洗前后细菌浓度和总数变化。既有诊断价值又有治疗价值。第38页/共46页清洁导尿技术清洁导尿（间歇导尿），指由非医务人员（患者、亲属或陪护者）进行的不留置导尿管的导尿方法，以减少患者对医务人员的依赖性，提高患者生活独立性国际上已经较普遍应用于脊髓损伤和其他神经瘫痪的患者。第39页/共46页适应证不能自主排尿或自主排尿不充分（残余尿>80~100ml）的上运动神经源综合症或其他神经瘫痪的患者。神志清楚并主动配合。第40页/共46页禁忌证尿道严重损伤或感染，以及尿道内压疮。患者神志不清或不配合。接受大量输液。全身感染或免疫力极度低下。有显著出血倾向。前列腺显著肥大或肿瘤。第41页/共46页膀胱括约肌控制力训练常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨肌（肛门括约肌），每次收缩持续10s，重复10次，每日3~5次。第42页/共46页代偿性排尿训练Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸10~12s，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。第43页/共46页代偿性排尿训练Crede手法：双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方），逐渐施力向内下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压。过高的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏。第