阿片不良反应处理

阿片不良反应处理第1页/共46页阿片类药物不良反应的处理第2页/共46页第3页/共46页为什么要重视阿片类镇痛药的不良反应？阿片类镇痛药不良反应的特点阿片类镇痛药不良反应的处理原则阿片类镇痛药的常见不良反应主要内容第4页/共46页如何做到规范化疼痛处理？有效解除疼痛最大程度地减少药物不良反应把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低全面提高患者生存质量第5页/共46页影响临床合理、安全、有效地使用阿片类镇痛药制定合理的个体化治疗方案最大限度地发挥镇痛药或药物组合的药理作用防治不良反应是镇痛治疗计划的重要内容之一，与镇痛同样重要为什么要重视阿片类镇痛药的不良反应？第6页/共46页常见于用药初期或过量用药时不良反应发生及严重程度个体差异大积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应防治不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分癌症三阶梯止痛指导原则.2002阿片类镇痛药不良反应的特点第7页/共46页阿片药物引起胃肠功能障碍的病理生理学

μ受体(中枢)μ受体(消化道)胃排空延迟镇痛抑制小肠推进功能影响胆汁、肠液分泌口服阿片类药物激活TheAmericanJournalofSurgery182(SuppltoNovember2001):11S–18S.第8页/共46页便秘恶心呕吐嗜睡尿储留成瘾性药物过量和中毒瘙痒眩晕不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应第9页/共46页排除可能引起类似临床症状的其他原因注重预防从小剂量用起，规范剂量滴定方法合用对症药物，如缓泻剂等恰当及时的对症治疗密切观察病情变化BresciaJF,etal.Jpainsymptonmanage1987,2(4):193-198不良反应的处理原则第10页/共46页一般描述1.便秘

可出现于阿片药物的初期，并持续存在于镇痛治疗的全过程恶心呕吐往往与便秘有关应同时预防用药阿片类镇痛药的常见不良反应第11页/共46页药物治疗ColoxylwithSenna车前蕃泻颗粒多库酯丹蒽醌胶囊非药物治疗多摄入纤维饮食适量饮水适量增加活动量养成良好的排便习惯少用引起便秘的药物分析原因及程度明确有无梗阻查体及辅助检查药物治疗比沙可啶10-15mgqd-tid粪石阻塞时直肠栓剂、灌肠或局麻下人工直肠取便再评估原因及程度明确有无梗阻药物治疗比沙可啶10-15mgqn-tid聚乙二醇1匙bid乳果糖30-60mlbid-qid山梨醇30mlq2hX3→prn氢氧化镁30-60mlqd-bid甲基纳曲酮0.15mg/kgsubq2days-qd胃复安10-20mgpoqid保证每1-2日能不费力排便一次！积极预防有效治疗再评估和随访专科会诊便秘防治策略第12页/共46页第一步——阿片相关性便秘的预防预防性的措施：在可能的情况下：摄入纤维含量高的食物多饮水适当活动预防性使用缓泻剂刺激性缓泻剂+大便软化剂阿片类剂量增加时应调整缓泻剂剂量第13页/共46页第二步——阿片相关便秘的治疗阿片类药物所致便秘的治疗采用何种药物、治疗方法取决于引起便秘的原因和严重程度提倡联合用药口服给药为主，必要时采取直肠措施治疗便秘药物的分类缓泻剂润肠剂胃肠动力药外周阿片受体拮抗剂第14页/共46页阿片相关性便秘的药物治疗-缓泻剂

大便软化剂大便刺激剂容积性泻剂渗透性泻剂表面活性剂多库酯钠、石蜡油等乳果糖山梨醇、聚乙二醇镁盐、柠檬酸盐纤维、甲基纤维素、蚤草丹蒽醌、番泻叶二苯甲烷类蒽醌类比沙可啶缓泻剂蓖麻油脂肪酸类第15页/共46页药物所致便秘的治疗阶梯（缓泻剂）三级二级刺激性泻剂

+/-软化剂

刺激性泻剂+渗透性泻剂采取直肠措施（栓剂、灌肠）一级第16页/共46页阿片类药物相关性便秘的药物治疗-其他润滑剂：麻仁丸、蜂蜜胃肠动力药：D2受体拮抗剂（胃复安、多潘立酮）、5-HT4受体拮抗剂（西沙必利、莫沙必利、替加色罗）：兴奋肌间神经丛的5-HT4受体，刺激乙酰胆碱释放，增强胃及十二指肠运动外周阿片受体拮抗剂：纳洛酮、Methylnaltrexone（甲基纳曲酮）、Alvimopan(ADL8-2698、爱维莫潘)直肠内用药：栓剂、灌肠第17页/共46页第三步——阿片相关性便秘的处理-阿片类调整降低阿片类剂量：止痛作用下降的处理：联合NSAIDs、扑热息痛

联合TCA等局部用药转换为不同的阿片类型注意等效剂量的换算改变用药途径：口服转换为皮下、静脉、贴皮、舌下、直肠

顽固性便秘需考虑其他侵袭性止痛方法第18页/共46页常用缓泻剂及其费用一览表种类名称日剂量日费用（元）渗透性乳果糖15-60ml7.13-28.52润肠剂麻仁丸9-18g0.99-1.98容积性+刺激性车前番泻颗粒5-10g5.52-11.04刺激性便塞停5-10mg1.49-2.96渗透性聚乙二醇10-20g3.36-6.72刺激性酚酞片（果导）50-200mg3.4-6.8刺激性番泻叶2-6g/胃肠动力药莫沙必利15mg4.5第19页/共46页发生率约30%一般发生于初期，多在4-7天内缓解应首先排除其他原因便秘脑转移化疗、放疗高钙血症2.恶心呕吐阿片类镇痛药的常见不良反应第20页/共46页放、化疗相关性

5-HT3Antagonists昂丹司琼、格拉司琼托烷司琼、多拉司琼NK-1Antagonists阿瑞吡坦(Aprepitant,Emend)胃肠动力下降胃复安10-20mgq6h中枢转移(脑、脑膜)DexamethasonePalliativeRadiation胃肠外压性狭窄或梗阻1Dex2Metoclopramide3PPI4Stenting代谢异常(高钙血症)病因治疗、补液等便秘和肠梗阻病因2.恶心呕吐第21页/共46页阿片类药物：预防原则(2)：止吐药的用法治疗要点(2)：导致加重的其它因素药物治疗其它药物：地高辛、NSAIDS抗抑郁药物、苯妥英钠、卡马西平等尽量避免服用导致恶心、呕吐的药物恶性肿瘤肠梗阻非特异性呕吐心理因素药物治疗：DA-antagonists给药途径：合并焦虑：安定2.恶心呕吐病因药物相关性

第22页/共46页症状持续不缓解滴定药物剂量以达最佳剂量、最大耐受性(举例:胃复安)联合5-HT3±Anticholinergic±Antihistamine±CannabinoidDexamethasone(anfeitamin)持续皮下给药或静脉给药，考虑阿片转换其它：针灸、镇静等疗效满意疗效不满意继续药物治疗随访、观察专科会诊2.恶心呕吐第23页/共46页根据个体情况同时给予胃复安、维生素B6饮食：生姜、藿香、代代花预防2.恶心呕吐 阿片类镇痛药的常见不良反应第24页/共46页治疗2.恶心呕吐

维生素B610～20mg胃复安5～10mg氯丙嗪12.5～25mgBid或Tid氟哌啶醇2mg/次Bid或Tid轻度恶心恩丹西酮8mgPO呕必停5mgPO重度恶心阿片类镇痛药的常见不良反应第25页/共46页预防/治疗阿片相关性呕吐的药物多巴胺受体拮抗剂氟哌啶醇0.5-1mgq6h氯丙嗪10mg甲氧耐普安10-20mgq6h降低晕动中枢敏感性抗胆碱能药物：东莨菪碱经皮吸收制剂组胺拮抗剂（苯海拉明、非那根）第26页/共46页预防/治疗阿片相关性呕吐的药物胃肠动力药甲氧耐普安10-20mgq6h吗叮啉莫沙必利5-HT3受体拮抗剂恩丹西酮格拉司琼帕洛诺司琼皮质激素：地塞米松第27页/共46页

阿片类药物相关恶心呕吐的处理预防同时使用止吐药物缓慢滴定阿片类剂量呕吐止吐药物治疗降低阿片类剂量持续性恶心呕吐止吐药物联合顽固性恶心呕吐其他侵入性手段是否存在其他原因转换阿片类型、途径合合并并非辅阿助片药类物第28页/共46页少数患者最初几天可出现思睡及嗜睡等过度镇静不良反应，数日后可自行消失少数情况下可持续加重，应警惕药物过量中毒及呼吸抑制等应排除其他原因：中枢镇静药、高血钙等3.

嗜睡

一般描述阿片类镇痛药的常见不良反应第29页/共46页初次剂量不宜过高调整计量25-50%

幅度逐渐增加老人应注意谨慎滴定用药剂量3.

嗜睡

治疗阿片类镇痛药的常见不良反应第30页/共46页减少阿片类药物剂量换用其他镇痛药物改变给药途径必要时给予兴奋剂咖啡因100-200mgPO哌甲酯5-10mg早、午用右旋苯丙胺5-10mgQD针刺：心俞、三阴交、百合、照海3.

嗜睡

治疗阿片类镇痛药的常见不良反应第31页/共46页发生率低于5%同时使用镇静剂患者发生率高达20%腰麻术后发生率增加至30%4.

尿潴留

一般描述阿片类镇痛药的常见不良反应第32页/共46页4.

尿潴留

预防避免同时使用镇静剂避免膀胱过渡充盈阿片类镇痛药的常见不良反应第33页/共46页按摩：热水冲会阴部诱导排尿导尿针灸：关元、三阴交、膀胱俞、中极、阴陵泉、次髎穴位注射（新斯的明0.5g）换药4.

尿潴留

治疗阿片类镇痛药的常见不良反应第34页/共46页发生率约6%主要发生于治疗初期，轻度眩晕可在数日后自行缓解晚期癌症、老人、体质虚弱、贫血者易发生5.

眩晕 一般描述阿片类镇痛药的常见不良反应第35页/共46页初次剂量不宜过高，特别是易发生者应谨慎重要眩晕酌情减量或换药抗组胺类药：苯海拉明25mgPO针灸：内关、百会、合谷、太阳耳针：脑干、内分泌、交感、神门5.

眩晕

预防与治疗阿片类镇痛药的常见不良反应第36页/共46页发生率低于1%皮脂腺萎缩的老年患者、皮肤干燥、黄疸、糖尿病等易发生6.

瘙痒

一般描述阿片类镇痛药的常见不良反应第37页/共46页皮肤护理、润肤露、保持湿润、凡士林避免搔抓、刺激内衣质地松软，纯棉制品6.

瘙痒

预防阿片类镇痛药的常见不良反应第38页/共46页轻度瘙痒—皮肤护理为主重度瘙痒—抗组胺药(注意增加镇静作用)苯海拉明4mgPoTid或12mgQd异丙嗪25mgPoBid6.

瘙痒

治疗阿片类镇痛药的常见不良反应第39页/共46页疼痛是阿片的天然拮抗剂，也是阿片抑制呼吸不良反应的拮抗剂临床表现：呼吸次数减少<8次/分，或潮气量减少潮式呼吸嗜睡状或昏迷针样瞳孔呼吸暂停、深昏迷→死亡7.

药物过量或中毒

一般描述阿片类镇痛药的常见不良反应第40页/共46页通畅呼吸道阿片拮抗剂：纳络酮0.4mg缓慢静脉推注严重呼吸抑制2-3分钟重复给药

2mg/500ml葡萄糖或生理盐水，

0.004mg/mliv直到患者恢复自主呼吸7.