脑静脉血栓形成的临床研究

出血性脑血管病缺血性脑血管病脑血管病脑动脉性疾病脑静脉性疾病脑梗死脑静脉血栓形成脑出血目前一页\总数七十二页\编于二十二点静脉窦血栓形成发展史

(近200年)19世纪初Ribes描述第一例上矢状窦血栓形成的临床与尸解1828年Abercrombie首次描述产后静脉窦血栓形成1873年parrot发现新生儿易患本病1888年Gowers提出消瘦、恶液质和循环衰竭易发生本病1915年Holmes和Sargent报道外伤后上矢状窦血栓形成Nonne首先提出假脑瘤1960年黄克维在国内较早报道1990年后报道较多，但为典型表现。DSA为本病提供金标准；MRI和MRV有时也可明确诊断。目前二页\总数七十二页\编于二十二点病因学血液成分改变：避孕药、脱水、慢性恶性病、血液病等。血管壁改变：中耳炎、外伤、脑膜炎、肿瘤直侵、静脉畸形等。血流改变：心力衰竭等。不明原因：以往往认为占少数。目前三页\总数七十二页\编于二十二点病理生理学血栓形态：混合性血栓，与管壁粘连。静脉血回流障碍

脑瘀血瘀血性缺血脑水肿、高颅压、缺血、出血。CSF回流障碍高颅压脑疝。治愈原因：血栓溶解或机化再通、侧支循环开放等。目前四页\总数七十二页\编于二十二点脑静脉血栓形成按性质分类炎性与非炎性按部位分类上矢状窦、下矢状窦、直窦、横窦、窦汇、乙状窦、大脑大静脉、海绵窦等。按数量分类单发与多发目前五页\总数七十二页\编于二十二点脑静脉特点无伴行动脉管壁薄、肌层少、弹力层少深、浅静脉均入静脉窦静脉窦特殊，硬、唯一通路无静脉瓣回流静脉血及脑脊液（唯一通路）目前六页\总数七十二页\编于二十二点目前七页\总数七十二页\编于二十二点目前八页\总数七十二页\编于二十二点136例脑静脉血栓形成

患者的临床资料概况目前九页\总数七十二页\编于二十二点CVT的诊断标准高颅压表现：如头痛、呕吐、视乳头水肿，腰穿示脑脊液压力大于180mmH2O。DSA或/及MRV：提示颅内静脉窦和（或）静脉部分或完全不显影。MRI：颅内静脉窦流空现象消失，代之以不同时期的血栓信号。排除单纯或伴有海绵窦血栓形成。目前十页\总数七十二页\编于二十二点性别男性：69例（50.7%）女性：67例（49.3％）目前十一页\总数七十二页\编于二十二点年龄年龄范围：10～63岁，平均34.85±9.56；中位数为35.50。

男性：10～63岁，平均33.23±9.81，中位数为32。女性：16～51岁，平均36.52±9.07岁，中位数37岁。目前十二页\总数七十二页\编于二十二点年龄目前十三页\总数七十二页\编于二十二点起病形式急性（<48H）：65例（47.8％）亚急性（48H至30D）：54例（39.7％）慢性（>30D）：17例（12.5％）目前十四页\总数七十二页\编于二十二点病因

分析存在可能病因：45/136例（33.1％）可能的病因：口服避孕药：8例（17.8％）妊娠/产褥期：10例（22.2％）硬脑膜动静脉瘘：7例（15.6％）红细胞/血小板增多症：2例（4.4％）系统性红斑狼疮：1例（2.2％）脑膜癌病：1例（2.2％）头部外伤：3例（6.7％）非特异性脑膜脑炎：1例（2.2％）可疑的病因：贫血：11例（24.4％）感冒：4例（8.9％）血小板减少：2例（4.4％）肾病综合征：1例（2.2％）脊髓血管畸形：1例（2.2％）未寻及病因：91例（66.9％）

目前十五页\总数七十二页\编于二十二点分子生物学病因研究对20例不明原因的CVT患者研究中，未发现凝血酶原G20210A基因突变和凝血因子VLeiden突变的情况。目前十六页\总数七十二页\编于二十二点首发症状

头痛：111例CVT患者（81.6％），可伴或不伴有恶心、呕吐。25例（18.4%)无头痛（但有高颅压）。阵发性视物不清：15例(11.0%)癫痫：4例(2.9%)耳鸣：4例(2.9%)复视：2例(1.5%)。目前十七页\总数七十二页\编于二十二点症状和体征头痛：111例CVT患者（81.6％）。视乳头水肿：116例（85.3％）。视力障碍：11例（8.1％），单或双眼光感或失明。运动障碍：23例(16.9%)，单或双肢体瘫痪。癫痫：21例(15.4%)感觉障碍：15例(11.0%)失语：10例（7.4%）意识障碍：9例（6.6%）精神症状：7例(5.1%)。目前十八页\总数七十二页\编于二十二点临床症候群分型单纯颅高压型：97例（71.3%），头痛、呕吐、视乳头水肿，伴或不伴有第六对颅神经麻痹，但无其他症状和体征。其他症状型：39例(28.7%)。目前十九页\总数七十二页\编于二十二点影像学检查DSA：133例检查并全部有异常发现。MRI/MRA：119例检查，其中68例（57.1％）显示有不同时期的血栓信号、脑水肿、脑梗塞、颅内出血以及硬脑膜动静脉瘘等；11例（9.24％）表现为空蝶鞍；40例（33.6％）未见异常信号。CT：100例检查，28例（28％）有异常信号（脑水肿、脑梗塞、脑出血或异常增强信号）。未行DSA检查的3例患者均经头颅MRI检查证实。目前二十页\总数七十二页\编于二十二点单发CVT：44例（32.4％）多发CVT：92例（67.6％）；其中，累及2个部位者为45例（33.1％），3个部位35例（25.7％），4个部位9例（6.6％），5个部位3例（2.2％）。颅内实质病变：39例（28.7％）目前二十一页\总数七十二页\编于二十二点脑静脉血栓发生的部位

最好发左侧横窦/乙状窦，有91例（66.9％）。其次为右侧横窦/乙状窦81例（59.6％）上矢状窦79例（58.1％）直窦25例（18.4％）大脑深静脉系统10例（7.4％）下矢状窦5例（3.7％）皮层静脉系统4例（2.9％）。目前二十二页\总数七十二页\编于二十二点并发颅内器质性病变

在136例中，有39例（28.7%）患者入院时影像学检查提示有颅内实质病变，其包括：出血性脑梗死或其他颅内出血病变：15例（15/39，38.5％）。其中单侧大脑半球出血9例，双侧大脑半球出血4例，蛛网膜下腔出血2例。单纯局灶性或广泛性脑水肿：13例（13/39，33.3％）。非出血性脑梗死：11例（11/39，28.2％）。目前二十三页\总数七十二页\编于二十二点颅内压情况治疗前颅内压136例CVT患者在首次住院期间均进行了1次以上的腰穿检查测定颅内压。治疗前颅内压波动在210～700mmH2O之间,平均341.21±79.38mmH2O。其中颅内压≥400mmH2O患者42例（30.9％）治疗后颅内压136例患者在首次住院期间经溶栓、抗凝及脱水等综合治疗后，均在出院前复查腰穿测定颅内压。治疗后颅内压波动在60～450mmH2O之间,平均237.12±86.00mmH2O，其中颅内压恢复正常者（≤180mmH2O）48例（35.3％）目前二十四页\总数七十二页\编于二十二点确定诊断时间从发病到确诊时间1～5129天平均262.38±580.17天，中位数83天。其中：≤30天，35例（25.7%）。31～60天，17例（12.5%）。61～120天，27例（19.9%）。121～180天，10例（7.4%）。181～365天，22例（16.2%）。>365天，25例(18.4%)。本院前延误诊断：116（85%）；脑炎、脑膜炎、良性高颅压、脑梗死等。目前二十五页\总数七十二页\编于二十二点治疗均采用个体化治疗，但本组病例可归纳为以下组治疗。溶栓治疗：119例（87.5％），其中10例（7.4％）未采用抗凝治疗。抗凝治疗：118例（86.8％），其中9例（6.6％）未采用溶栓治疗。静脉应用普通肝素20例（20/118，16.9％），皮下注射低分子肝素9例（9/118，7.6％），口服抗凝药物（溶栓后、肝素治疗后或单独口服华法林或新抗凝）115例（115/118，97.5％）。溶栓与抗凝联合治疗：109例（80.1％）。介入治疗：22例（16.2％）。抗癫痫治疗：11例（8.1％）。手术治疗：4例（2.9％）。其中3例为双颞肌下减压术（2.2％），1例为血肿清除术（0.7％）。目前二十六页\总数七十二页\编于二十二点治疗111例尿激酶溶栓治疗途径（1）颈动脉穿刺给药：95例（85.6％）。（2）介入直接给药：12例（10.8％）。（3）全身静脉应用：4例（3.6％）。效果见短期预后，未发现副作用。目前二十七页\总数七十二页\编于二十二点不明原因脑静脉血栓

形成的临床特征分析目前二十八页\总数七十二页\编于二十二点目的

136例CVT患者中，将不明原因的91例患者（66.9％）和发现可能病因的45例患者（33.1％）分为两组进行对比分析，以探讨不明原因CVT患者在临床上是否存在特殊性。

目前二十九页\总数七十二页\编于二十二点不明原因颅内压与治疗效果目前三十页\总数七十二页\编于二十二点结论不明原因CVT患者以男性多见，多表现为单纯颅高压症状，高颅压的程度相对较轻，颅内压≥400mmH2O的患者所占比例少，临床治愈率较高。即不明原因者预后良好。而与起病形式、症状与体征、血栓部位与数量等无关。目前三十一页\总数七十二页\编于二十二点单发和多发脑静脉血栓

形成临床特征分析目前三十二页\总数七十二页\编于二十二点一般情况单发CVT44例（32.4％），多发CVT92例（67.6％）。最常受累的静脉窦为横窦/乙状窦（86.8％），其后依次为上矢状窦（58.1％）、直窦（18.4％），大脑深静脉系统（7.4％），下矢状窦（3.7％）和皮层静脉系统（2.9％）。目前三十三页\总数七十二页\编于二十二点结果单发CVT组患者平均发病年龄显著大于多发CVT组，但短期预后显著好于多发CVT组。多发CVT组治疗前颅压≥300mmH2O的患者比例显著高于单发CVT组，同时出现颅内实质病变及合并颅外静脉血栓的机率显著高于单发血栓组。目前三十四页\总数七十二页\编于二十二点结果目前三十五页\总数七十二页\编于二十二点脑静脉血栓形成的

短期预后及影响因素目前三十六页\总数七十二页\编于二十二点CVT疗效和短期预后预后良好（治疗有效）：107例（78.7％）治愈：45例（33.1％）好转：62例（45.6％）（后续随访）预后不良（治疗无效）：29例（21.3％）死亡：2例（1.5％）

以出院时腰穿测定的颅内压并结合临床症状作为疗效判定标准。以是否有效作为短期预后评价指标。目前三十七页\总数七十二页\编于二十二点CVT短期预后相关因素短期预后不良的预测因素精神症状意识障碍颅内压≥400mmH2O直窦血栓形成Logistic回归分析显示：目前三十八页\总数七十二页\编于二十二点CVT短期预后相关因素短期预后良好的预测因素单发脑静脉血栓形成溶栓联合抗凝治疗

目前三十九页\总数七十二页\编于二十二点脑静脉血栓形成的长期预后分析目前四十页\总数七十二页\编于二十二点资料和方法

选择我院自1986年1月至2002年9月收治的符合CVT诊断标准、排除单独或伴有海绵窦血栓形成、并且随访时间≥3年的患者共43例。目前四十一页\总数七十二页\编于二十二点长期预后评估标准1.是否死亡2.严重后遗症状：失明、癫痫、其他神经功能缺失等

目前四十二页\总数七十二页\编于二十二点长期预后死亡：3例（7.0%）严重视力障碍（眼前指动、光感或失明）：17例患者（12.5％）出现严重视力障碍；确诊时间长（中位数297天），多发血栓，严重高颅压。继发性癫痫：1例（2.3%）失语同时合并精神症状：1例（2.3％）CVT复发：7例（占急性期存活患者的16.7%）完全恢复正常：34例（79.1%）

43例CVT患者在平均随访了66月后：目前四十三页\总数七十二页\编于二十二点CVT长期预后相关因素长期预后不良的预测因素：颅内出血长期预后良好的预测因素：长期抗凝治疗（>3月)

Logistic回归分析显示：目前四十四页\总数七十二页\编于二十二点脑静脉血栓形成

的死亡因素分析目前四十五页\总数七十二页\编于二十二点资料和方法

136例CVT患者，依其死亡与存活分为两组：1.死亡组（5例）2.存活组（131例）。目前四十六页\总数七十二页\编于二十二点结果死亡率：4％（5/136)死亡时间：2例在急性期（13天），3例在慢性期（11、23和41月）。直接死亡原因：脑疝。间接死亡因素：多发出血和多个部位血栓形成。失语、运动障碍、精神症状及意识障碍与死亡有显著关系，但系多发颅内出血及多个部位脑静脉血栓所致。

目前四十七页\总数七十二页\编于二十二点尸体解剖报告

本组1例39岁男性患者在发病13天死亡，死后第2日进行尸体解剖。其病理解剖发现：上矢状窦、双侧横窦及大脑浅静脉均有血栓形成；右额顶叶及左顶叶出血性脑梗死；双侧海马钩回疝。目前四十八页\总数七十二页\编于二十二点小结不明原因占2/3。以青年为多见易被延误诊断，因不典型和认识不足视乳头检查能有效防止漏诊腰穿提示颅内压高，但常规生化正常者，应高度怀疑本病。MRI、MRV及DSA可以确诊本病（脑室不大，可有脑水肿，可有顶叶、枕叶、小脑半球梗死和/或出血，可见血栓，静脉不显影及循环