影响药物效应的因素及合理用药原则

第4章

影响药物效应的因素及合理用药原则

Chapter4Influencefactorsofdrugeffectandprincipleforreasonablemedication中山大学中山医学院颜光美林明栋第四章

影响药物效应的因素及合理用药原则

Chapter4Influencefactorsofdrugeffectandprincipleforreasonablemedication药物与机体之间相互作用及其引起的任何变化都可以成为影响药物效应的因素。因而，掌握包括药物剂型、药动学、药效学等众多因素对理解药物效应的影响是非常重要的。从患者方面看,应认真考虑用药个体化，进行合理用药使患者得到最佳疗效和最少不良反应。

Ingeneral,anunderstandingofthefactorsinfluencingdrugeffectsandrationalmedicationincludesthepharmacokineticandpharmacodynamicconsiderationsandtheindividualiza-tionofdrugtherapyforaparticularpatient.影响药物作用的因素影响药动学和药效学的任何因素都可能影响药物效应符合药物作用量效曲线的有效血药浓度的维持使药物作用于机体的靶点并通过药理作用机制发挥期望的效应。药物效应的个体差异使个体对药动学和药效学的差异而产生效应的不同。药物与机体之间相互作用及其引起的任何变化都可以影响药物效应。运用药理学知识，结合患者具体情况，认真考虑用药个体化，合理用药使患者得到最佳疗效和最少不良反应。第一节药物方面的因素药物剂型

药物可制成溶液剂、糖浆剂、片剂、胶囊、颗粒剂、注射液、气雾剂、栓剂等各种不同给药途径的剂型。相同药物剂型有多种药物剂量规格，适用于不同治疗目的。给药途径不同时剂量可相差很大。给药途径可影响药物吸收、产生和维持效应的速度和时间。产生效应由快到慢通常是静脉注射>吸人>肌内注射>皮下注射>口服>直肠>贴皮。常用的给药途径及其重要性常用的给药途径：门诊口服；急救注射。药物产生效应的速度通常是:静脉注射>吸入>肌内注射>皮下注射>口服>直肠>贴皮。Theroutesbywhichatherapeuticagentmaybegivenandknowledgeabouttheadvantagesanddisadvantagesofthesedifferentroutesareofprimaryimportance.Thegeneralroutesofdrugadministrationincludeintravenous,subcutaneous,andintramuscularinjectionorinfusion,andoralingestion.药典(pharmacopeia)与药量处方用药应按照药典规定的剂量使用药物剂量与效应有密切的关系（量效关系）。注意处方用药不可超过每日或每单位时间最大用量(极量，maximumdose)。生物类药剂所含的药量常用生物活性IU为单位。此类药物容易导致过敏反应。使用前需常规做皮肤过敏试验。Theintensityofabiologicalresponseproducedbyadrugisrelatedtoconcentrationofthedrugatthesiteofaction,whichisdirectlyrelatedtoplasmadrugconcentration.临床新的长效剂型缓释剂(slowreleaseformulation)延迟释放剂(extendedreleaseformulation)持续释放剂(sustainedreleaseformulation)控释剂(controlledreleaseformulation)使用这些长效剂型可方便患者和维持长期疗效。

Theformulations(pharmaceuticalpreparations)ofadrug,liketherouteofadministration,alsoinfluencespharmacokineticprocesses.Besidestheconventionaldosageforms(“immediate-release”dosageforms),newlydevelopedonesincludecontrolled-release,extended-release,sustained-releaseorprolonged-actionpreparations(formulations).联合用药及药物相互作用临床常联合应用两种或两种以上药物，可同时达到多种治疗目的以及杀灭病原体、根治疾病。疾病或防止耐药性产生；另外是有意识地利用药物间的协同作用(synergism)以增加疗效或利用拮抗作用（antagonism）以减少不良反应。不合理的多药联用常导致药物间不良的相互作用(interaction)而降低疗效、加重不良反应甚至产生药源性疾病。临床合并用药和药物相互作用Inclinicalpractice,theuseofseveraldrugsoftenisessentialtoobtainadesiredtherapeuticobjective,totreatcoexistingdiseases,ortoovercomesomesideeffectsofasingledrug.Inthesecases,drug-druginteractionsmayoccurandaffecttheeffectivenessofpharmacotherapy.联合用药时应注意可能发生的

药物相互作用1.配伍禁忌(incompatibility)药物在体外配伍时直接发生物理、化学性的相互作用而产生毒性、降低药效甚至影响药物的使用称为配伍禁忌。在静脉滴注时尤应注意配伍禁忌。2.影响药效学的相互作用当合并用药时，药物在不同的药效学作用机制层面上产生相反或相同的生理功能调节作用，综合表现为药物效应的减弱(拮抗作用)或药物效应的增强(协同作用)。(二)影响药效学的相互作用影响药效学的相互作用为合并用药时，药物在不同的药效学作用机制层面上产生相反或相同的生理功能调节作用，综合表现为药物效应的减弱(拮抗作用)或药物效应的增强(协同作用)。Anyinteractionofadrugwiththebodyor/andadrugwithanotherdrugmayinfluencesdrugeffect.Theexcitingorinhibitingeffectproducedbyadrugisrelatedtoitsmechanismofaction.影响药效学的相互作用

主要表现有在生理水平的作用。在受体水平的作用。在神经递质代谢环节上的作用。各章之中的例子很多！(三)影响药动学的相互作用吸收。血浆蛋白结合。肝脏生物转化。肾排泄。体液和排泄液的pH的改变可使药物的脂溶性和离子化成分改变而影响药物的被动跨膜转运。药动学：主要通过影响血药浓度效应！第二节患者方面的因素一、年龄1.儿童。2.老年人。二、性别三、遗传异常

四、病理情况五、心理因素和安慰剂六、机体对药物反应的变化

自学！六、机体对药物反应的变化在连续用药一段时间后机体对药物的反应可能发生的改变有：

1.致敏反应(sensitization)药物可诱发任何类型的变态反应。2.耐受性(tolerance)是指连续用药后机体对药物的效应逐渐减弱或无效。如药物在短时间内反复应用数次后药效可递减直至无效称为快速耐受性(tachyphylaxis)，如对麻黄碱。如耐受性发生比较缓慢，在长期连续用药后机体对药物的效应逐渐减弱，但增加药物剂量还可能维持一定的药效称为慢速或慢性耐受性(brady-phylaxis)，如对胰岛素。3.药物依赖性和药物滥用。

4.受体数量或敏感性的变化。

耐药性(drugresistance)病原体包括病原微生物和肿瘤细胞在长期用药后产生的耐受性称为耐药性(drugresistance)。防止耐药性的产生和传播是临床治疗面临的重要而又棘手的问题（详见化学治疗各章）。(三)药物依赖性和药物滥用

药物滥用(drugabuse)是指无病情根据的大量长期的应用药物,尤其是自我应用麻醉药品，这是造成药物依赖性的主要原因。具有成瘾性的药物称为麻醉药品(narcotics)如阿片类强镇痛药和毒品海洛因等。麻醉药品的滥用对用药者和社会具有极大的危害性。属于麻醉药品的生产、使用都受到国家药品法规的严格控制。成瘾性精神药物如亦被列为国际管制药物。习惯性(habituation)药物依赖性(drugdependence)成瘾性(addiction)欣快感(euphoria)(四)受体数量或敏感性的变化机体在用药后受体的数量或敏感性可发生变化。如受体上调(up-regulation)；受体下调(down-regulation)。长期用药之后应采用逐渐减量停药的方法避免停药反应的发生。第三节合理用药原则临床用药应注重近期疗效和远期疗效，即用药控制症状，促进康复的同时，必须对患者的生存质量和（或）延长寿命有益。总之，合理用药是要求充分发挥药物的疗效而避免或减少可能发生的不良反应。药物治疗的基本原则

basicprincipleofdrugtherapy

Thebasicprincipleofdrugtherapyisindividualization.Physicianshavelongrecognizedandacknowledgedthatindividualpatientsmayshowwidevariabilityinresponsetothesameagentortherapeuticmethod,becauseofdifferencesintheirages(e.g.,elderlypatientsversuschildren),sex,geneticpolymorphism,diseaseconditions,anddifferentialsensitivityortolerancetodrugs.Anyorallofthesefactorsmayaffectpharmacodynamicandpharmacokineticprocessesbymechanismsdiscussedinchapter2andchapter3.合理用药犯的一般原牢则1.明确由诊断，选趴药时需要擦权衡疗效父与不良反盗应的利弊慎、从用药聋指征和药绸物经济学纤等角度综耍合考虑患欢者用药的燥适应证、朽禁忌证和屋经济承受惊能力。2.根据吹药理学特往点选药，播尽量使用嚼“高效、贵低毒、价争廉和易用凭”的药物闭。在需要谈合并用药咱时，应发佛挥有益的懂药物协同粒作用，避蚁免采用多孝种药物进兰行不合理荒预防给药正的疗法，块防止诱发验耐药性、功引起有害惊的药物相汪互作用和塞浪费药物错。3.了保解并掌瓜握各种仅影响药台效的因惩素，用丑药应该那因人、重因地、润因时和出病情而冶定。尤越其要注缝意个体镜的差异俱性，做铃到用药新个体化浇。4.对画因对症盲治疗并写重,在顾采用对丝式因治疗紧、对症过治疗的渔同时还铸要注重头支持疗更法。如膝在严重克的细菌宜感染性蛙休克的艺治疗时义，要综扣合使用弱抗菌、凶抗休克爬和维持坊营养、资呼吸、逃循环等央重要生稍命指征彩的支持薄疗法。5.始休终对患逢者负责烤，确定烧诊断和宝开出处适方仅是捧治疗的闻开始，鬼在治疗刊过程中恭，必须县严密观扩察药物自的疗效纲和患者寇的反应猜，及时灰调整剂缘瑞量或药另物治疗镇方案。Pri灰nci敬ple钓fo犬rr面eas悄ona坊ble嘉me胁dic三ati算onis仁to笼rea扑ch走ag楚oal心th楚at气is捧to泻use饺dr煎ug役saf肯ety款an枪do毒bta腾in液exc拐ell届ent腔ef贷fec剪ti笛ne买ver法yp削ati桶ent辟.合理用药霉的一般原秩则本章参考说及推荐阅当读文献：1.毙Smi尝th备DG慌G,刷Ar蒜ons膛on赞JK籍.C沉lin炉ica锁lp径har熄mac塔olo岸gy怎and讲dr剥ug朱the永rap四y.棉3rd找ed驼.O玩xfo袄rd:膜Ox允for不du桥niv屡ers匪ity晕pr渐ess际.,桃200台2.军1~1墓70复习思蒸考题：1．从p患harm申acok误inet会ics的预角度论述从药物烫的相互作碍用。2．机胡体对d德rug醒的主要躬反应与浩pri惧nci窝ple填sf蚊or蒜med瞎ica疏tio侍n的内请在联系遭是什么皂？第4冠章学云习结束END烟！下一章主菜单前一章儿童儿童特够别是早槽产儿与嫁新生儿本机体的把各系统岔的生理乔功能的础发育尚叉未完全柜，个体阻差异较相大，对驾药物的舍反应常蒙比较敏客感，有怨时与成殿年人有稳巨大差序别。用药量拜由成年娘人的剂葡量估算胳，应该等谨慎遵痰从儿科意用药原维则和强踩化用药买后的疗废效观察慨。处于身心旬发育阶段雅，应慎重服使用对影清响身体和具大脑发育级的药物如惯糖皮质激幼素和对甲史状腺功能蚂影响的药轻物。注意儿计科用药嘴的特点走和严格棉遵守禁泼忌症规亿定！例如：铅常见影法响以及笋禁忌使喇用的药室物新生儿应揪用氯霉素兼将导致灰沸婴综合征西或吗啡将闹引起呼吸抢抑制等等数，应严格应遵守规定峰。许多药物饼对儿童有旱不良影响谊，对大剂应量氨基苷尘类抗生素群引起耳听肥力损害用四环素及引起牙齿高严重畸型宜和变色服用喹谦诺酮类贤抗生素占可影响秩软骨发意育。老人老人存在净生理功能处衰退的自递然进程，路肝肾功能甲常减退，逝引起药动数学方面的哪改变。血浆蛋白变量较低，财故药物血便浆蛋白结皂合率偏低虽，药物的冈表观分布梯容积和游阶离药物数夹量改变药物清替除率下丝式降，各枣种药物糊血浆半倦衰期会状有程度刺不同的贼延长。在药效奖学方面返，老人堂对对应美用的许善多药物处敏感性很增加甚垦至出现勺严重反茂应。对老人用垄药应慎重想，用药剂封量应适当赞减少和注浩意不良反惨应的发生选。二、性崭别性别差密异可导适致某些女药物代朽谢差异饮和妇产煤科方面收的问题炕。妇女月您经期不耗宜服用乔抗凝血东药以免天月经出劝血过多滩。对孕妇介用药应您警惕有曾致畸的取可能。股在妊娠爬晚期及萝授乳期衡间还应耻考虑药小物通过趁胎盘及粪乳汁对歌胎儿及误婴儿发盟育的影绒响。产前应殊禁用抗盯凝血药山物如阿带司匹林歉、抑制辉新生儿尝呼吸的堡镇痛药旁吗啡及冶影响子失宫收缩僻的药物蔬。三、遗斤传异常遗传异敢常基因肿与某些潜药物效盛应差异隙有关。饲如导致妇特异体士质(i画dio潮syn误cra厦sy)柜药物反息应。遗传药大理学(翻gen摄eti芒cp预har泼mac净olo柜gy)阅作为研袜究机体肌遗传因春素对药六物反应秃的影响惹的药理箱学分支距学科已米形成。尾遗传因欣素对药届动学的管影响使诱药物快浑速灭活呜的强代喜谢型(半ext风ens凯ive励me阳tab遍oli拒zer暂)及使命药物慢艘速灭活哭的弱代旗谢型(长poo百rm劲eta黑bol传ize辞r)；艰因代谢要快慢影括响药物标血浆浓会度的高纲低及效吧应强弱虽久暂。这遗传因纳素对药占效学的拼影响是规机体对照药物的福反应异纱常，G轮6PD薯)缺乏油者服用临磺胺药拨等药物扭后易发你生溶血暖反应。四、病缴理情况疾病的这严重程驼度或同副时合并安存在的卫其他疾恼病都会亭通过药页效学和网药动学弄等因素嫩影响药润物的疗卵效。在神经系水统抑制的企病理状态拾下能耐受源较大剂量冷中枢兴奋圈药；而在个神经系统亮兴奋时需垂要应用较哥大剂量中施枢抑制药搭才能产生裤效应。在抗菌治乓疗时，白燃细胞缺乏骨、未引流猪的脓疡、际糖尿病等巴都会影响追疗效。在肝、肾钳功能低下腐时导致药侍物半衰期织延长和血选药浓度增星加，导致夹效应增强钓和毒性作腾用发生，览需适当延市长给药间叼隔及减少昆药物剂量恼。药物的简应用可窗加重或丧诱发疾皂病糖皮质激饺素类药可迈诱发或加戚重溃疡病沉和糖尿病卷，抗M胆赶碱药可诱步发或加重仓青光眼。对于精神多抑郁、情叔绪低落的乎患者，药炸物利血平屠、肾上腺搏皮质激素饼及中枢抑承