脊髓损伤的膀胱和大肠康复治疗及护理

概述脊髓损伤(spinalcordinjury)是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变。脊髓损伤的程度和临床表现取决于原发性损伤的部位和性质。在中医学属外伤瘀血所致"腰痛"、"痿证"、"癃闭"等病证范畴。目前一页\总数四十三页\编于十九点脊髓损伤(spinalcordinjury)常由脊柱骨折、脱位，或火器伤引起，多见于车祸，跌倒和坠下，运动创伤、挤压伤和枪伤。脊髓损伤是重要的致残因素，常遗留严重的残疾，包括运动功能丧失（瘫痪），感觉障碍、膀胱排尿功能紊乱，肌痉挛，关节挛缩、疼痛、褥疮、心理障碍、性功能不全，甚至呼吸障碍。目前二页\总数四十三页\编于十九点1、骶段(脊髓圆锥及马尾损伤)脊髓圆锥损伤一般不出现肢体瘫痪，可见臀肌萎缩，肛门反射消失，会阴部呈马鞍状感觉消失。脊髓圆锥内存排尿中枢，损伤后不能建立反射性膀胱，直肠括约肌松弛，出现人小便失禁和性功能障碍。2、腰膨大(腰1一骶2)损伤由于胸腰段脊椎骨折机会多，膝、踝反射和提睾反射皆消失。腹壁反射则不受累，因脊髓中枢失去对膀胱及肛门括约肌的控制，排便、排尿障碍比轻明显突出。3、胸段(胸1-12)损伤由于胸椎椎管较窄，脊髓损伤多为完全性，两下肢呈痉挛性截瘫和损伤平面以下感觉消失，中上胸段扭伤因部分助间肌瘫痪可出现呼吸困难。4、颈段：颈段(颈1-4)损伤颈椎骨折占脊柱骨折的10%.但颈髓，尤其是高颈段并发脑干损伤者死亡率很高，可占脊髓损伤死亡率的60%。上颈髓损伤四肢呈痉挛性瘫痪。目前三页\总数四十三页\编于十九点SCI的功能障碍及并发症

低血压、体位性低血压肺栓塞心动过缓周围血管扩张深静脉血栓形成体温调节受损自主神经反射性功能异常性、生殖功能改变自主神经功能不全胃肠、泌尿系并发症

膀胱、直肠功能障碍骨折骨质疏松SCI感觉障碍压疮呼吸受损随意运动麻痹痉挛肺不张、呼吸功能不全异位骨化ROM减少目前四页\总数四十三页\编于十九点神经源性膀胱神经源性膀胱:由于控制膀胱的中枢或周围神经发生双侧性病变而引起的排尿功能障碍，称为神经源性膀胱。

目前五页\总数四十三页\编于十九点神经解剖学

正常排尿生理调控目前六页\总数四十三页\编于十九点分类:上运动神经源性膀胱(高张力)发生于颈胸腰髓的损伤患者;下运动神经源性膀胱(低张力)发生于骶髓和马尾神经的损伤患者。目前七页\总数四十三页\编于十九点特点:上运动神经源性膀胱的特点是膀胱的肌肉痉挛，膀胱容量缩小（<300ml），因此小便次数增加而每次的小便量减少。下运动神经源性膀胱的特点是膀胱肌肉瘫痪，膀胱容量增大（>350ml），当膀胱不能容纳更多的尿量时会发生溢出。目前八页\总数四十三页\编于十九点神经源性膀胱尿流动力学分类逼尿肌反射亢进逼尿肌无反射括约肌协调正常括约肌协调正常外括约肌协同失调外括约肌痉挛内括约肌协同失调内括约肌痉挛外括约肌去神经目前九页\总数四十三页\编于十九点特点：逼尿肌反射亢进型:膀胱容量＜300ml，顺应性差，不稳定，感觉无或过敏，膀胱内压高，无主动收缩逼尿肌能力或不持久，残余尿＜150ml。逼尿肌无反射型：膀胱容量＞300-400ml，顺应性高，稳定，感觉无，膀胱内压无，主动收缩无，残余尿量多。目前十页\总数四十三页\编于十九点神经源性膀胱尿道功能障碍的治疗原则针对原发病进行治疗针对膀胱尿道功能障碍类型进行治疗：恢复膀胱的正常容量，增加膀胱的顺应性，恢复低压贮尿功能，以减少膀胱－输尿管返流，保护上尿道减少尿失禁保护膀胱功能：不用导尿管或造瘘，恢复膀胱的可控制性排尿预防上尿路损害处理尿路并发症：减少和避免泌尿系感染和结石等并发症目前十一页\总数四十三页\编于十九点治疗的总体目标：使患者能够适当控制尿液的排泄，排尿间隔时间不短于3-4小时，以便于其能够从事日常活动，同时能够达到夜间睡眠不受排尿干扰，不发生不良并发症。目前十二页\总数四十三页\编于十九点美国学者Cardenas和Mayo根据排尿障碍的表现及其尿流动力学检查所见，制定了神经源性膀胱的治疗方案问题治疗选择贮尿障碍膀胱原因所致行为治疗集尿装置清洁间歇导尿药物手术治疗定时排尿尿垫、尿套、留置导尿同时联合使用药物降低膀胱压力抗胆碱能药物、抗痉挛药（M受体阻滞剂舍尼停口服）、钙通道阻断剂、BTXA注射膀胱增大扩容术出口障碍所致行为治疗集尿装置药物手术治疗定时排尿、盆底肌训练、生物反溃尿垫、尿套、留置导尿α-肾上腺素能激动剂、丙咪嗪、雌激素尿道周围胶原注射、尿道悬吊、人工括约肌目前十三页\总数四十三页\编于十九点问题治疗选择

排尿障碍膀胱原因所致行为治疗集尿装置清洁间歇导尿药物手术治疗定时排尿、膀胱刺激、Vasalva屏气法和Crede挤压手法留置导尿

胆碱能激动剂（氨基甲酰甲基胆碱）神经刺激疗法、括约肌切除出口障碍所致行为治疗集尿装置清洁间歇导尿药物手术治疗肛门牵张排尿留置导尿

α-肾上腺素能阻剂剂、口服横纹肌松弛剂等括约肌切除、括约肌支架、膀胱出口手术、阴部神经切除、气囊扩张术等贮尿和排尿均障碍，尿道废用手术治疗耻骨上造瘘留置导尿管，回肠行膀胱替代成形术目前十四页\总数四十三页\编于十九点康复护理目前十五页\总数四十三页\编于十九点留置导尿的护理定时夹管放尿；定时更换导尿管；减少细菌粘附：多饮水2500ml-3000ml，多排尿，外阴擦洗及尿道口消毒;防止逆行感染：使用抗返流引流袋，引流袋一般一周更换一次；正确合理的运用膀胱冲洗：不主张留置导尿后常规进行膀胱冲洗，尽量避免分离导尿管与引流袋，必须膀胱冲洗时，采用密闭式膀冲系统（三腔Foley导尿管）多饮水目前十六页\总数四十三页\编于十九点间歇性导尿每4－6h为病人导尿一次，保持膀胱容量在500ml以下，配合限制饮水量，若连续一段时间内残余尿小于或等于100ml即可停止导尿。目前十七页\总数四十三页\编于十九点机理：神经源性膀胱病人泌尿系最常见感染原因是积尿和膀胱内压力升高使逼尿肌血流减慢。缺血组织易受到细菌侵犯，只要保持神经源性逼尿肌良好的血液供应，泌尿系感染机率大大下降，间歇性导尿法定时排空积尿，保持神经源性逼尿肌良好的血液供应，从而可降低泌尿系感染率目前十八页\总数四十三页\编于十九点目的:防止肾脏功能受损，减少泌尿道结石和反复泌尿道感染的机率。避免因积尿而引起的膀胱炎。避免失禁。避免因留置尿管时间长而引起尿道瘘甚至阴茎裂。增强病人自尊。降低膀胱贮存尿太多以致自主N反射亢进发生率。目前十九页\总数四十三页\编于十九点适应征:脊髓损伤6周以后,病情稳定可以接受适当限制入量,自愿接受间歇性导尿并能合作的病人。完全不能排尿。不能完全排空尿，残余尿大于100ml。尿失禁。目前二十页\总数四十三页\编于十九点禁忌征：原因不明的发热，泌尿系感染。膀胱输尿管反流。尿道损伤。前列腺炎症或肥大的病人应慎用，前列腺癌症病人禁用。目前二十一页\总数四十三页\编于十九点间歇性导尿分类与方法无菌间歇性导尿和清洁间歇性导尿与无菌导尿术相同目前二十二页\总数四十三页\编于十九点间歇性导尿注意事项1.在开始间歇性导尿前，要向患者详细说明导尿的目的，消除患者的思想顾虑，配合操作进行；2.扦管时运动要轻柔，以免损伤尿道粘膜；导尿管应细。3.男性患者间歇导尿时，导尿管表面应给予足够的润滑剂，也可先向尿道内注入5ml无菌石腊油，以保护尿道粘膜。如遇膀胱括约肌收缩阻碍尿管进入膀胱时，可稍停片刻嘱患者深呼吸，然后再徐徐扦入，括约肌痉挛严重时，可加用尿道粘膜表面麻醉剂（0.5%-1%普鲁卡因3－5ml或2％利多卡因）。4.导尿完毕后，拨管时需缓慢，到达膀胱颈部时，稍稍停顿，同时用手压迫下腹部，最后使全部尿液引出，达到真正排空膀胱。每次导尿后，均要求时间，尿量准确记录在专用记录纸上。目前二十三页\总数四十三页\编于十九点制定间歇性导尿术的导尿次数：每隔4－6h一次，每日不宜超过6次，如尿量过多，要严格限制进水量。目前二十四页\总数四十三页\编于十九点导尿次数根据自行排尿、残余尿的量而决定。两次导尿之间能自行排尿100ml以上，残余尿量300ml以下时，每6h导尿一次；两次导尿之间能自行排尿200ml以上，残余尿量200ml以下时，每8h导尿一次；当残余尿量少于100ml或为膀胱容量20％以下时，即膀胱功能达到平衡后，方可停止导尿。目前二十五页\总数四十三页\编于十九点对膀胱逼尿肌无力，残余尿量持续保持在100ml以上或更多的患者，需要长期使用间歇性导尿术，则要耐心教会家属或患者本人间歇性自主导尿术，并结合不同的具体情况，协助患者及家属制定切实可行的长期使用方法，以便出院后能继续长期施行间歇性导尿，并定期复查。目前二十六页\总数四十三页\编于十九点目前二十七页\总数四十三页\编于十九点目前二十八页\总数四十三页\编于十九点目前二十九页\总数四十三页\编于十九点目前三十页\总数四十三页\编于十九点制定饮水计划：对进行间歇性导尿的患者，每日液体量应限制在2000ml以内，并要求能够逐步做到均匀摄入，即每小时在125ml左右，并避免短时间内大量饮水，以防止膀胱过度充盈，要反复向患者作解释工作，取得配合。具体方案为，早、中、晚各400ml，可在上午10点，下午4点及晚8点饮水200ml，晚8点到次日晨6点，不再饮水。目前三十一页\总数四十三页\编于十九点目前三十二页\总数四十三页\编于十九点感染的处理：间歇性导尿开始阶段，每星期检查尿常规，细菌培养及细菌计数一次，以后根据情况延长到每2－4星期一次，如尿内发现脓细胞或白细胞计数＞10个／每高倍视野，或细菌计数连续2日超过104／ml时，并出现一系列症状，应立即使用抗菌药物，如口服呋喃坦丁或诺氟沙星（氟派酸），也可根据尿细菌培养及药敏试验选用其他药物。是否需要进行膀胱冲洗，要根据具体情况，对尿液混浊，沉淀物较多时，酌情冲洗。目前三十三页\总数四十三页\编于十九点膀胱功能训练在每次间歇性导尿前半小时，配合各种辅助方法进行膀胱功能训练，以期出现自发性排尿反射。对膀胱输尿管返流，肾积水，肾盂肾炎患者禁用；泌尿系感染，结石，高血压病，糖尿病和冠心病患者慎用。制定饮水－排尿－导尿时间表是膀胱训练基础，24h摄入量不超过2000ML，排尿时间根据饮水及膀胱容量和功能状态制定，一般3－4h／次。目前三十四页\总数四十三页\编于十九点常用的膀胱功能训练方法耻骨上区轻叩法：患者用手指轻叩耻骨上区，引起逼尿肌收缩而不伴尿道括约肌同时收缩，即可产生排尿。

（反复挤捏阴茎、牵拉阴毛、指诊肛门刺激或牵撑肛门括约肌等）适合骶髓以上损伤或病变的逼尿肌反射亢进的患者屏气法：患者身体前倾，快速呼吸3－4次延长屏气增加腹压的时间，作一次深吸气，然后屏住呼吸，向下用力作排便动作。这样反复数次，直到没有尿液排出为止。挤压法：适合于逼尿肌无力患者。先用指间部对膀胱进行深部按摩，可以增加膀胱张力。再把手指握成拳状，至于脐下3CM处，用力向骶尾部加压，患者身体前倾，并改变加压方向，直至尿流停止。目前三十五页\总数四十三页\编于十九点盆底肌肉训练：嘱患者在不收缩下肢，腹部及臀部肌肉的情况下自主收缩耻骨、尾骨周围的肌肉（会阴及肛门括约肌），每次收缩维持10秒，重复做10次，3次／天。这种训练可以减少漏尿的发生，适用于压力性尿失禁的患者。尿意习惯训练：训练应在特定的时间进行，如餐前30min，晨起或睡前，鼓励患者入厕排尿，白天每3h排尿1次，夜间2次，可结合患者具体情况进行调整。这种训练同样可减少尿失禁的发生，并能逐渐帮助患者建立良好的排尿习惯，适用于急迫性尿失禁的患者。目前三十六页\总数四十三页\编于十九点膀胱功能训练的注意事项患者在开始膀胱训练之前要接受尿流动力学检查以确定膀胱类型和安全的训练方法。逼尿肌－括约肌不协同型膀胱不适宜采用膀胱训练，要避免因训练方法不当而引起尿液返流造成肾积水。痉挛型膀胱训练时要观察有无自主N反射亢进的临床表现，并给予及时处理。