锐意进取立足创新迎接挑战心血管内科学科建设情况汇报

锐意进取立足创新迎接挑战心血管内科学科建设情况汇报第1页/共93页目的要求掌握心力衰竭病因病理生理特征临床表现诊断和鉴别诊断治疗原则第2页/共93页CHF─公众关心的主要健康问题总发病率0.5-2%，发达国家达10%发病率、患病率↑与老年化、有效治疗有关半数4年内死亡，重度患者半数1年内死亡心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级者年死亡率分别为7.1％、17.2%、24.9％猝死率分别为64％、59％、和33％治疗费用昂贵第3页/共93页部分研究报告的CHF患病率研究国家基础人群患病率Framingham1971美国人群研究3/10001986和1995英国会诊率11/1000和9/1000Rodehoffer等1993美国3/1000NHANES1992美国人群研究20/1000Clarke等1995英国病历记录8-16/1000BrockellJACC1996德国随机抽样16/1000McDonagh1994和96英国随机抽样15/1000和18/1000第4页/共93页CHF的预后第5页/共93页英国、美国CHF的流行状况约70亿美元约3.4亿英镑医疗费用0.5～2％(＞2000000)1～2％(＞600000)患病率(人数)≈400000≈170000每年发病例数美国英国第6页/共93页概念（1）心肌（原发或继发性）（结构、功能）↓功能障碍（收缩或舒张）↓心输出量↓同时肺/体循环淤血（舒张期CHF）↓心力衰竭（各种心脏病所致综合征）第7页/共93页心力衰竭常伴肺循环和（或）体循环被动性充血故又称为充血性心力衰竭（congestiveheartfailure）心功能不全或心功能障碍（cardiacdysfunction）指特殊检查提示收缩或舒张不全，尚未出现临床症状概念（2）第8页/共93页病因

（所有心脏、大血管疾病）原发性心肌损害冠心病，心肌病、心肌炎，心肌代谢障碍性疾病（DM,甲抗、VB1缺乏）负荷过重压力（后）负荷：高血压，肺动脉高压，主/肺动脉瓣狭窄容量（前）负荷：瓣膜返流、心内外分流（先心病）全身血流量增加（甲亢、慢性贫血）第9页/共93页诱因感染：特别是呼吸道感染心律失常：特别是房颤过度劳累或情绪激动：妊娠与分娩血容量↑：钠盐摄入过多，输液过多过快原有心脏病变加重或并发其他疾病治疗不当：不恰当停用洋地黄第10页/共93页病理生理十分复杂多种机制相互作用心功能由代偿到失代偿第11页/共93页代偿机制心肌收缩力减弱机制代偿机制神经体液代偿Frank-Starling机制心肌肥厚第12页/共93页Frank-Starling机制前负荷回心血量舒张末期容积

（心室扩张）心排血量舒张末压房压、静脉压肺/腔静脉充血第13页/共93页左室功能曲线第14页/共93页心肌肥厚（1）后负荷增高的主要代偿机制以心肌纤维增多为主心肌细胞核、线粒体也增大、增多程度和速度均落后于心肌纤维整体上显得能源不足，直至细胞坏死第15页/共93页心肌肥厚（2）心肌收缩力顺应性差克服后负荷舒张功能维持心排出血量心室舒张末压无症状存在心功能障碍心肌肥厚第16页/共93页心排出量不足、房压神经体液的代偿机制SNS兴奋RAS系统激活体液因子的分泌第17页/共93页SNS、RAS激活的效应（早期）心率↑、心肌收缩力↑、泵血功能↑水、钠潴留，静脉收缩，血容量↑静脉回流↑通过Frank-Starling机制维持心功能动脉收缩维持血压和组织灌注第18页/共93页SNS、RAAS激活的效应（后期）血管阻力↑，心脏做功↑冠脉血流↓动脉收缩而组织缺氧组织血流分配和摄氧障碍静脉收缩和液体潴留心脏前负荷↑NE和AngII直接损伤心肌（细胞凋亡，重构）NE、RAAS水平与死亡率正相关第19页/共93页细胞和组织重构ATII醛固酮心肌细胞成纤维细胞胶原纤维间质纤维化收缩蛋白合成平滑肌细胞内皮细胞第20页/共93页体液因子的改变心房压心房合成心钠素（ANF）利尿心功能恶化时ANF反而下降（BNP）心排血量下丘脑分泌血管加压素（AVP）缩血管、抗利尿、增加血容量RAS激活缓激肽EDRF扩血管抵抗内皮素第21页/共93页舒张功能不全机制主动舒张功能障碍机制

见于冠心病有明显心肌缺血，能量供应不足，Ca2+不能及时地被肌浆网回摄及泵出胞外心室肌的顺应性减退及充盈障碍心室肥厚如高血压及肥厚性心肌病，影响心室充盈压，左室舒张末压过高时，肺循环出现高压和淤血特点：收缩功能可保持，心排血量无明显降低容量负荷↑心室扩大，心室顺应性↑，即使心室肥厚也不致出现第22页/共93页舒张末期压与容量的关系第23页/共93页心肌损害和心室重构心室重构心室扩大或心室肥厚心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网心室扩大、肥厚程度与心功能状况不平行基础心脏病性质不同进展速度不同各种代偿机制复杂性第24页/共93页心功能失代偿机制代偿能力有一定限度各种代偿机制负面影响心肌细胞能量供应相对及绝对不足利用障碍致心肌细胞坏死、纤维化心肌细胞减少使心肌整体收缩力下降纤维化的增加又使心室的顺应性下降，第25页/共93页分类发生部位：左心，右心，全心发生速度：急性，慢性收缩性或舒张性心力衰竭第26页/共93页心功能分级NYHA1928：简便易行，仅凭主观陈述AHA1994：并行两种分级方案第一种即上述方案第二种根据客观检查评估严重程度（无具体规定）6分钟步行试验（150m，150-425m，426-550m）第27页/共93页NYHA分级标准Ⅰ级：患有心脏病但活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起活动即引起上述的症状Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重第28页/共93页AHA分级标准A级：无心血管疾病的客观依据B级：客观检查示有轻度心血管疾病C级：有中度心血管疾病的客观证据D级：有严重心血管疾病的表现第29页/共93页临床表现（左心衰竭）

症状程度不同的呼吸困难劳力性，端坐呼吸，夜间阵发性、急性肺水肿咳嗽，咳痰，咯血乏力，疲倦，头昏，嗜睡少尿及肾功能损害症状体征肺部湿罗音基础心脏病、心脏扩大、P2亢进，奔马律

第30页/共93页临床表现（右心衰竭）症状：消化道：腹胀，食欲不振，恶心，呕吐劳力性呼吸困难体征水肿（低垂部位，对称），胸水颈静脉征：增强、充盈或怒张肝颈静脉反流征阳性肝脏肿大心脏体征：基础心脏病、三尖瓣关闭不全第31页/共93页实验室检查X线检查超声心动图放射性核素检查心肺吸氧运动试验有创性血流动力学检查第32页/共93页X线检查心影大小及外形：病因诊断心脏扩大程度、动态改变：间接反映心功能有无肺淤血及其程度：直接反映心功能早期肺静脉压增高肺门血管影增强，上、下肺纹理密度相仿慢性肺淤血的特征性表现肺野模糊，KerleyB线急性肺泡性肺水肿肺门蝴堞状，肺野见大片融合阴影第33页/共93页超声心动图比X线更准确收缩功能：不够精确，但方便实用以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数（EF值）正常EF值＞50％，运动时至少增加5％舒张功能最实用方法心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E值舒张晚期心室充盈最大值为A峰正常人E/A值不应小于1.2，中青年应更大舒张功能不全时，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低第34页/共93页第35页/共93页放射性核素检查判断心室大小计算EF值放射活性-时间曲线计算左室最大充盈速率反映舒张功能第36页/共93页心-肺吸氧运动试验正常人每

100ml/（min.m2）耗氧量，需600ml/（min.m2)CO。心排血量下降，无氧代谢

最大耗氧量[VO2max]：正常值＞20

轻中度16～20，中度10～15，极重〈10无氧阈值：越低心功能愈差，正常值＞14ml/（min。kg）第37页/共93页有创性血流动力学检查漂浮导管经静脉插管直至肺小动脉测定各部位的压力及血液含氧量心脏指数（CI）及肺小动脉楔压（PCWP）正常CI＞2.5L/（min.m2）;PCWP＜12mmHg第38页/共93页诊断依据：病因、病史、症状、体征、检查内容：病因（基本，诱因）解剖，心律及心功能状态第39页/共93页鉴别诊断

左心衰：肺部疾患所引起的呼吸困难非心原性肺水肿相鉴别右心衰：引起水肿和腹水的心包积液缩窄性心包炎，肾炎，肝硬化鉴别第40页/共93页

治疗第41页/共93页CHF病理生理机制、治疗手段发展历程心、肾功指异常洋地黄利尿剂血流动力学障碍神经内分泌系统紊乱正性肌力药血管扩张药ACEIβ受体阻滞剂机制治疗第42页/共93页原则与目的缓解症状提高运动耐量改善生活质量沿缓病情发展降低死亡率第43页/共93页方法病因治疗减轻心脏负荷增加心排出量抗RAS系统相关药物的应用β受体阻滞剂的应用舒张功能不全的治疗顽固性心力衰竭的治疗第44页/共93页病因治疗基本病因治疗消除诱因第45页/共93页减轻心脏负荷休息控制钠盐摄入利尿剂的应用扩管的应用第46页/共93页休息区分必需和非必需休息控制休息时间休息的程度和方法各异注重胃肠道的休息第47页/共93页控制钠盐摄入限制钠盐：因心衰程度而异轻度<2g，中度<1g，中度<0.4g摄入水分：限钠同时加强摄水第48页/共93页利尿剂的应用第49页/共93页治疗心衰机制排出过多液体

↓水肿↓过多血容量，前负荷

改善心功能第50页/共93页常用利尿剂（1）分类药物副作用噻嗪类双氢氯噻嗪低K+，影响糖、脂、尿酸代谢袢利尿剂速尿低K+保钾类安体舒通血K+↑第51页/共93页常用利尿剂（2）药物作用环节用法（最大剂量）双氢氯噻嗪

远曲小管，抑制钠再吸收（中效）25mgTid速尿Henle袢升支(强效)100mgBid静脉/口服安体舒通干扰醛固酮20mgTid氨苯蝶啶肾远曲小管（弱）100mgBiD阿米诺利：保钾作用较弱10mgBid

第52页/共93页血管扩张剂的应用第53页/共93页血管扩张剂治疗心衰机制扩张动脉→后负荷↓→CO↑扩张静脉→前负荷，室壁张力↓→静脉淤血↓第54页/共93页血管扩张剂的分类小静脉扩张剂：硝酸盐制剂小动脉扩张剂1受体阻断剂、直接舒张血管平滑肌、硝酸盐制剂钙通道阻滞剂以及血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂第55页/共93页硝酸盐制剂硝酸甘油：0.3～0.6mg舌下含化，可重复使用，方便快捷，静脉滴注，维持量50～100μg/min硝酸异山梨酯（消心痛）：2.5～5mg舌下含化，q2h，口服10～20mg每日3～4次第56页/共93页小动脉扩张剂1受体阻断剂：哌唑嗪、乌拉地尔，易产生耐药性直接舒张血管平滑肌：双肼屈嗪钙通道阻滞剂：效果不佳，短效甚至增加并发症和死亡率ACEI：除了其扩张血管作用外，尚有更多的有利作用依赖升高左室充盈压来维持心排血量阻塞性心瓣膜病二狭、主窄及左室流出道梗阻不宜应用强效血管扩张剂

第57页/共93页增加心排出量第58页/共93页洋地黄在治疗慢性心衰的地位使用历史近200年

40年代血流动力学支持此观点1969年Satrr等研究引起争议迄今多中心临床实验：价值肯定DIG实验地高辛改善症状，减少住院率提高运动耐量，对生存率无影响第59页/共93页洋地黄作用机制作用部位：心肌细胞膜ATPase

↓

细胞内钙离子水平↑生物效应：收缩力↑，心率↓

AV传导时间↑新认识：神经内分泌的拮抗作用抑制RAAS系统、直接降低交感神经张力改善压力感受器敏感性、增加心钠素分泌

第60页/共93页常用的洋地黄类制剂类别品名给药途径药物作用半寿期负葆量(mg)维持量(mg)开始时间高峰时间h维持时间d消失时间速效类(急性)毒毛花甙K

静注5m0.511223d21h0.250.5

毛花甙丙静注510m0.521235d33h1.01.60.20.4地高辛静注510m0.5缓效类(慢性)地高辛口服12h4647510d36h0.751.50.1250.5洋地黄叶口服24h8124723w46d0.81.0g0.050.1g洋地黄毒甙口服24h8124723w46d0.81.00.050.1第61页/共93页洋地黄适应症各类充血性心力衰竭房颤和房扑，特别是伴快速室率首选缺血性心脏病、高心病、瓣膜病．先心病效果好代谢异常甲亢、以及心肌炎、心肌病等效果欠佳第62页/共93页洋地黄禁忌症肺源性心脏病肥厚梗阻型心肌病单纯性重度二狭伴窦性心律预激综合症伴房颤和房扑二度和高度AVB第63页/共93页洋地黄中毒相关因素中毒剂量为有效剂量的2倍缺氧状态、电解质紊乱肾功能不全、合用多种药窦房和AVB阻滞老年人、AMI第64页/共93页洋地黄毒性反应心脏：最常见，严重反应快速：室早二联律最常见缓慢：各级AVB

胃肠道：食欲减退，恶心等神经系统：头痛，视力障碍

第65页/共93页洋地黄毒性反应的处理治疗剂量地高辛浓度1～2ng/ml停用洋地黄，排钾利尿剂快速心率失常：低钾而无AVB者，补钾苯荽因钠，利多卡因→室性心律失常缓慢心律失常：阿托品，异丙肾上腺素特异性地高辛单克隆抗体

第66页/共93页非洋地黄类正性肌力药第67页/共93页肾上腺素能受体兴奋剂多巴胺

小剂量[2g/(kg•min)]增强心肌收缩力，血管扩张（肾小动脉），心率加快不明显大剂量[510g/(kg•min)]则可出现相反作用多巴酚丁胺

扩管．加快心率作用不如多巴胺两种制剂均只能短期静脉应用渡过难关第68页/共93页磷酸二脂酶抑制剂作用机制磷酸二酯酶活性cAMP降解受阻cAMP蛋白激酶活性Ca2＋通道膜蛋白磷酸化Ca2＋内流增加心肌收缩力第69页/共93页常用磷酸二脂酶抑制剂氨力农0.75mg/kgiv，5～10g／（kg·min）静滴，总量100mg／24h米力农iv0.75mg/kg，0.5g／（kg·min）静滴4h正性肌力作用强10～20倍，作用时间短，副作用较少两种制剂均只能短期使用第70页/共93页扩管、抑制组织生长和SNSACEI第71页/共93页ACEI治疗心衰作用机理阻断RASAngII↓，缓激肽酶灭活，缓激肽相应↑，促使NO和PGE释放效应:血管扩张、水、钠潴留↓降低心脏前后负荷,CO↑

改善症状,提高运动耐量第72页/共93页ACEI治疗心衰作用机理改善心肌舒收功能部分恢复心脏细胞受体敏感性增加心肌收缩力降低心肌硬度提高心肌顺应性改善舒张功能第73页/共93页ACEI治疗心衰作用机理抑制交神经活性、提高迷走神经活性心率不增加甚或减慢，相对延长心室舒张期减少心肌耗氧量，改善心肌供血和能量代谢

第74页/共93页ACEI治疗心衰作用机理延缓心肌重构、逆转左室肥厚

循环心脏局部NEAngII激刺心肌细胞蛋白质合成和细胞生长促进间质细胞增殖和蛋白质合成特别是成纤维细胞的有丝分裂和胶原蛋白的分泌速度心肌细胞体积增大心肌间质中胶原沉积心肌细胞重构ACEI抑制SNS活性和AngII生成阻止重构逆转肥厚或消退第75页/共93页ACEI益处降低死亡率，提高生存率减少住院、某些致病机制的负面影响第76页/共93页ACEI的应用结合：半衰期、剂量、方法早期应用、主张大剂量最小有效剂量卡托普利：75mg／d贝那普利：10mg/d伊米普利：10mg/d赖诺普利：35mg／d第77页/共93页抗醛固酮制剂的应用亚利尿剂量（20mg,Qd,b\bid)螺内酯抑制心血管重构改善远期预后第78页/共93页β受体阻滞剂在CHF中应用1975年Waagstein（瑞典人）首次报告80年代CHF治疗法学上主要进展之一90年代初Katz预言β受体阻滞剂2001年可能成为心衰治疗的第一线药第79页/共93页β受体阻滞剂治疗CHF机制正常β1／β2＝80：20，CHF＝60：40上调β1受体，时间和程度与临床改善不一致改善血流动力学纠正心肌不协调运动（SNS支配不均）减慢心率，改善功能，血供改善心肌能量代谢减少CA的直接心肌毒性作用抗氧化清除自由基抑制RAAS、EC等分泌抗心律失常抗SNS抗缺血、抗室颤

第80页/共93页β受体阻滞剂益处改善血流动力学降低PCWP，缩小扩大的心腔提高LVEF，逆转心肌肥厚提高心肌收缩功能；抑制室性心律失常改善病人生活质量，减少住院次数降低死亡率（32～65％），猝死（40%）｀第81页/共93页β受体阻滞剂适应证病因：缺血性及非缺血性心功能：II～III级，收缩功能障碍背景治疗：ACEI、利尿剂、地高辛第82页/共93页β受体阻滞剂的使用原则药物：尚未确定；三代最优剂量：从小剂量，逐增美托洛尔：6.25～100mg，Bid比索洛尔：1.2～1.25mg，Qd

最终剂量5～10mg布新洛尔：３～100mg，Bid卡维地洛：3.125～6.25mg，Bid

最终剂量25～50mg疗程：2、3月以上，12月后疗效显著

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