糖尿病并发症诊疗体系副本

第一部分周围神经病变诊查目前一页\总数二十五页\编于二十一点症状及体征

远端对称性多神经病变：病情多隐匿，进展缓慢主要症状为四肢末端麻木，刺痛，感觉异常，通常呈手套或袜套样分布，多从下肢开始，对称发生，夜间加剧。体格检查示足部皮肤色泽黯淡，汗毛稀少，皮温较低；痛温觉、振动觉减退或缺失，踝反射正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好。局灶性单神经病变：主要累及正中神经、尺神经、桡神经以及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ和Ⅶ颅神经，面瘫在糖尿病患者中的发生率也高于非糖尿病患者。大多数在数月后自愈。目前二页\总数二十五页\编于二十一点症状及体征

非对称性的多发局灶性神经病变：起病急，以运动障碍为主，出现肌肉无力、萎缩，踝反射减弱，大多数会在数月后自愈。多发神经根病变：腰段多发神经根变性发病多较急，主要见于下肢近端肌群受累，患者通常表现为单一患肢近端肌肉疼痛、无力，疼痛为深度的持续性钝痛，晚上为重，2-3周内出现肌肉萎缩，呈进行性进展，并在6个月后达到平台期。目前三页\总数二十五页\编于二十一点知觉检查A大纤维神经震动感觉阈值测量（ＶＰＴ）位置觉辨认10g尼龙丝触觉检查40g压力针头刺痛觉检查凉、温觉反应检查B小纤维神经目前四页\总数二十五页\编于二十一点10克尼龙丝触觉（压力觉）检查请病人闭眼。将单丝垂直施压在病人足底8点,受压点及足背3点，共11点。使单丝弯曲，与皮肤成30-45度，并停留1-2秒。请患者用拍手做答。以双足拇趾及第Ⅰ、第Ⅴ跖骨头的掌面为检查部位(避开胼胝及溃疡的部位)，将单丝置于检察部位压弯，持续1-2秒，在病人闭眼的状况下，回答是否感觉到单丝的刺激，于每个部位各测试3次，3次中2次以上回答错误则判为压力觉缺失，3次中2次以上回答正确。检查位置示意图目前五页\总数二十五页\编于二十一点保护性温度觉——局部皮肤凉热感觉检查水杯法：将水杯中分别倒入凉水和温水，然后用杯壁接触足部皮肤，评判患者的凉热感觉。Tip-Therm（Germany）凉、温感觉检查器。一头为金属凉感觉一头为聚脂温感觉目前六页\总数二十五页\编于二十一点４０g大头针痛觉检查临床上，常用40g压力针头刺下肢和腿部的局部皮肤，以评判患者对疼痛的感觉。目前七页\总数二十五页\编于二十一点糖尿病周围神经病变的诊断

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy振动觉：常用128Hz音叉进行检查。将振动的128Hz音叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试3次，在病人闭眼的状况下，询问能否感觉到音叉的振动，3次中2次以上回答错误判为振动觉缺失，3次中2次以上回答正确则判为振动觉存在。踝反射：根据踝反射情况分为亢进、减弱及正常，反映下肢深感觉的功能情况。128Hz音叉振动觉目前八页\总数二十五页\编于二十一点震动大小控制旋纽震动定量读数表感觉震动头振幅精确到微米(万分之一厘米)震动感觉阈值（VPT）检查SensiometerA目前九页\总数二十五页\编于二十一点早期发现周围神经病变

已经成为一种评判标准。预测糖尿病足溃疡风险

0--10V:正常

10-15V:低风险

16-25V:

中度风险

>25V:

高风险(x7)

预测患者心脑血管疾病死亡率

Coppinietal.JClinEpidemiol2000

震动感觉阈值（VPT）检查SensiometerA目前十页\总数二十五页\编于二十一点糖尿病周围神经病变的诊断

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神经电生理及形态学检查神经电生理检查－神经传导功能检查(NCV)适用于经上述检查后高度怀疑DPN但尚未确诊的患者，可评估周围有髓鞘的粗纤维神经传导电信号的能力，若神经髓鞘、朗飞氏结、轴索病变，则检查结果异常。通常检测正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经及腓肠神经等。形态学检查皮肤活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。神经活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。NCV目前十一页\总数二十五页\编于二十一点糖尿病周围神经病变的诊断

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy其他诊断和评估方法QST定量感觉检查

QST检查仪器具有多种感觉测量模式，其中轻触觉及振动觉可评估有髓的粗神经纤维功能，痛温觉可评估薄髓或无髓的小细神经纤维功能VPT振动觉阈值测定简便、无创、重复性好、患者顺应性好，临床上常以VPT>25伏特作为评判足溃疡风险的重要指标目前十二页\总数二十五页\编于二十一点糖尿病周围神经病变的诊断标准

CriteriaforthediagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy明确的糖尿病病史；在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；临床症状和体征与DPN的表现相符；以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN：

温度觉异常；尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；振动觉异常；踝反射消失；神经传导速度(NCV)有2项或2项以上减慢排除其它病变（如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等）目前十三页\总数二十五页\编于二十一点第二部分自主（植物）神经病变诊查目前十四页\总数二十五页\编于二十一点糖尿病自主神经病变的诊断

DiagnosisofDiabeticAutonomicNeuropathy糖尿病性心脏自主神经病变目前尚无统一诊断标准检查项目包括心率变异性（动态心电图及心率变异性）、Valsalva（乏氏）试验(最长R-R间期与最短之比)、握拳试验(持续握拳3min测血压)、体位性血压变化测定、24h动态血压监测、频谱分析等。目前十五页\总数二十五页\编于二十一点心率变异性（HRV）心率变异性（HRV）：是反映自主神经系统活性和定量评估心脏交感神经与迷走神经张力及其平衡性，从而判断其对心血管疾病的病情及预防，可能是预测心脏性猝死和心律失常性事件的一个有价值的指标。致命性的心律失常与交感神经的兴奋性增加、迷走神经的兴奋性减少有关，自主神经系统活动的量化可以通过心率变化的程度表现出来，心率变异（HRV）代表了这样一种量化标测。目前十六页\总数二十五页\编于二十一点心率变异性（HRV）即通过测量连续正常P-P间期变化的变异性来反映心率变化程度、规律，从而用以判断其对心血管活动的影响。HRV降低为交感神经张力增高，可降低室颤阈，属不利因素；HRV升高为副交感神经张力增高，提高室颤阈，属保护因素。大多数人认为SDNN、SDANN、SDNNIndex等时域指标小于50ms，为HRV显著减低，病死率大大增高。目前十七页\总数二十五页\编于二十一点心率变异性（HRV）定义heartratevariability缩写：HRV心率变异性是指逐次心跳周期差异的变化情况，它含有神经体液因素对心血管系统调节的信息。心率变异性的大小实质上是反映神经体液因素对窦房结的调节作用，也就是反映自主神经系统交感神经活性与迷走神经活性及其平衡协调的关系。在迷走神经活性增高或交感神经活性减低时，心率变异性增高，反之相反。目前十八页\总数二十五页\编于二十一点心率变异性（HRV）临床应用的范围（1）、心脏性猝死（SCD）预测：由于HRV是反映自主神经张力的最敏感的指标，因此HRV降低是预测心脏性猝死最有价值的独立指标。（2）、急性心肌梗塞后患者危险性评估：HRV的降低是预测急性心肌梗塞后患者发生心脏性猝死和恶性心律失常危险的重要独立指标。一般建议在梗塞后一周开始进行HRV的检测。HRV在梗塞后立即降低，并在几周内开始恢复（2周后逐渐回升），大约6-12个月恢复正常。因此，多次测定HRV可能比单次测定价值更大。梗塞后HRV恢复的快慢对以后死亡的危险性也有预测价值。目前十九页\总数二十五页\编于二十一点心率变异性（HRV）临床应用的范围（3）、对糖尿病患者自主神经系统损伤的评估：糖尿病患者不论病情轻重，均存在不同程度的自主神经功能紊乱。HRV是判断糖尿病患者是否伴有自主神经系统损害最准确，最敏感的指标。（4）、心力衰竭（CHF）患者危险性评估。（5）、其它临床应用范围：心绞痛、高血压、心肌病、非缺心脏病所致的慢性严重二尖瓣返流、二尖瓣脱垂、心律失常、血管迷走性晕厥等。目前二十页\总数二十五页\编于二十一点Valsalva（乏氏）试验(最长R-R间期与最短之比)乏氏(Valsalva)动作是嘱病人关闭声门用力呼气,此时腹肌应是收缩的。另一种方法是嘱病人吹气人血压计将压力维持在40毫米汞柱。作该动作时主要发生以下血液动力学改变：摒气期间由于胸腔内压力突然增加，心脏回流减少，使心排出量及血压下降。此即兴奋交感神经使心率加快及血管收缩；在停止动作后，心排出量回复正常，血压则因血管收缩而短暂地较动作前升高并，伴有反射性心率减慢。目前二十一页\总数二十五页\编于二十一点握拳试验(持续握拳3min测血压)握拳会使动脉收缩，导致收缩压升高，也就是高压变高。正常人差别不是很大，大概在5-10mmhg之间。目前二十二页\总数二十五页\编于二十一点体位性血压变化测定平卧休息10分钟及站立后，即刻分别测量右侧肱动脉血压，并计算卧位及立位收缩压及舒张压差值，收缩压下降≥30mmHg(3.99kPa)、舒张压下降≥15mmHg(1.99kPa)为体位性低血压。目前二十三页\总数二十五页\编于二十一点糖尿病性胃肠自主神经病变胃轻瘫：是糖尿病胃肠植物神经病变常见症状。典型表现：腹胀、早饱、厌食、嗳气、恶心、呕吐、体重减轻，症状常在餐后较为严重。体检可见