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文档简介
心血管病常见用药误区(5)
——用药剂量不合适、
缺乏动态个体化
中国医学科学院阜外心血管病医院顼志敏XuZhimin举例1:用药剂量不合适:----治疗强度与病情程度不匹配病例摘要:
患者,男,55岁,阵发性胸痛5年,伴心悸、胸闷。在中度体力活动及休息时均有发作,每次持续几分钟到几十分钟,胸痛部位为胸骨后,休息或舌下含服硝酸甘油几分钟后可缓解。多次ECG多导联T波低平,但无动态性改变。病例摘要:平板运动阴性(-)(Bruce3级,正服β-阻滞剂)。高血压8年,吸烟20年。查体:血压160/90mmHg,HR92bpm。ECG示非特异性的ST-T改变:多导T波低平,并且多次ECG之间比较无显著性改变。查血LDL-C3.5mmol/L,TG3.6mmol/L,HDL-C1.0mmol/L,血Glu5.6mmol/L。血ALT40Iu/L。外院诊断:冠心病、心肌缺血,高血压,高血脂。并建议冠脉放置支架或搭桥手术治疗。用药:阿司匹林50mgqd,心痛定10mgtid,复方降压片2片qd,消心痛10mgtid,普伐他汀20mgqn,美托洛尔12.5mgbid。另为,间断性点滴“活血化淤中草药液体”。仍有胸闷痛间断性发作,但相对稳定。本院临床初步诊断:1)冠心病稳定性心绞痛(合并不典型胸痛)2)高血压2级3)血脂异常(混合型)为尽快确诊,行冠状动脉造影检查发现:RCA中远端70%左右狭窄,未放支架;LAD近段有粥样硬化斑块,狭窄约30-40%。进行药物调整如下:(1)阿司匹林100mgqd,美托洛尔25mgtid,辛伐他汀20mgQn,消心痛15mgtid,厄贝沙坦氢氯噻嗪复方剂150mgqd,合贝爽90mgqd,脉乐康(n-3脂肪酸)0.5tid。(2)健康教育,定期复查:随时测血压、心电图;测血糖、血脂、肝肾功能和血清酶;平板运动试验;测心超、Holter等。(3)指导改变生活方式,低盐、低脂、低甜食,控制体重,多活动。
经3个月后:
每次几分钟的胸痛症状消退,持续几十分钟的不典型胸痛减轻;血压130/80mmHg,HR56bpm,LDL-C2.6mmol/L,TG1.5mmol/L,HDL-C1.2mmol/L,血Glu5.4mmol/L。血ALT40Iu/L。ECG无变化,门诊定期随访。病例分析与点评:(1)中年男性、稳定性心绞痛同时合并不典型胸痛。虽在服药下平板运动阴性(-),但临床诊断上仍考虑冠心病。所合并的持续时间较长的不典型性胸闷痛,可能为他因或神经性所致。平板运动准确性约85%,男假阴性多(约10%-20%),女假阳性多。病例分析与点评:(2)患者顾虑重、典型心绞痛,有冠状动脉造影检查的适应症,并经其评估、结合临床情况和运动试验阴性,暂无必要介入治疗,行“ABCDE”疗法合适。(3)厄贝沙坦复方剂,既可显著平稳降压,又可改善心脑肾功能,还可能对冠心病有二级预防作用。最佳配角小剂量氢氯噻嗪,可使血压进一步理想达标。病例分析与点评:(4)高危者,LDL-C和TG升高,使用比较强效安全的的辛伐他汀来全面调脂达标,并选择合适剂量,合用已降低TG为主的n-3脂肪酸,生活方式改变。(5)对冠心病病人,除上述“三高”达标外,还要使血压和心率达标:血压<120-130/70-80mmHg;心率50-60次/分。随时据病人个性化变化来调药。(6)用药剂量需因人、因时、因病情变化而异。如,Beta阻滞剂(BB),起始从小量开始,渐增至目标剂量。据病情起始量可较高一些:常见不稳定心绞痛、正用大量BB者、中青年、心功能尚可,急需尽快使血压、心率达标等。如,起始量:阿替洛尔12.5mgBid,美托洛尔25mgBid
,比索洛尔2.5-5mgQd。渐加量至耐受或目标剂量:阿替洛尔50mgBid
,美托洛尔100mgBid
,比索洛尔10mgQd
。(7)原服较大量的劳力型不稳定性心绞痛者,可增加剂量,在血动学稳定的前提下,甚至使心率控制至50bpm左右,同时应控制病因、诱因,评估介入或搭桥手术的必要性和可行性。以下情况剂量减半或减慢:大面积心梗心功能差,体重轻,年龄大,对BB的耐受量小,血压及心率接近低限,等。(8)合并颈椎病\植物神经失调时,可在用“ABCDE”的同时,辅助治疗相应合并症,或合用中成药及镇静药。病例分析与点评:(9)对症状重的功能性心血管症的病人,合用非药物疗法及改善。但不必静滴无循证证据的液体,避免不良反应。(10)值得强调,规范的临床诊治路径,应该是清清楚楚诊断与评估后,再明明白白用药。
注意药物与非药物间、生理与心理间、中药与西药间、保持健康生活方式与医患关系和谐之间等方面相互结合。举例2:缺乏动态个体化
:
---用药剂量的增减与病情变化欠匹配
病例摘要:
男,65岁,阵发胸痛5年,加重10天,持续胸痛伴气短1小时。快走时诱发,休息/舌下含NTG3-5min好转,但多次ECG正常,平板运动试验阳性。10天来,胸痛频发及时间延长。1hr前,生气后胸痛剧烈,伴气短、出汗、恶心,含2次NTG不缓解。吸烟30年,戒1年。有CHD家族史。以前使用的治疗:阿司匹林100mgQd,硝苯地平缓释片10mgBid,复方降压片2#,bid,氨酰心安12.5mgQd,地高辛0.25mgqd,速尿20mgqd,氯化钾1.0tid。以及曲美他嗪,辅酶Q10,维生素E,XX降脂丸,XX脑心通,等等。入院查体:
BP160/98mmHg,HR92bpm,双肺底闻湿罗音。胸X:中下肺野淤血。ECG:V1-V6ST弓背抬高。
查血:胸痛2hr:ALT、AST、CKMB、TnI、Cr、Glu等大致正常。TC4.8mmol/L,TG2.6mmol/L,HDL-C1.0mmol/L,LDL-C3.4mmol/L。床旁超声:左室前壁动度明显减弱,LVd60mm,LVEF40%.
本院诊断:冠心病:急性心肌梗死(广泛前壁),急性左心功能不全(Killip2级),高血压,血脂异常(混合型),极高危患者。
本院治疗及随访:(1)急诊冠状动脉造影显示,LAD近段100%堵塞,RCA中段70%局限性狭窄,LCX中段有一节段性狭窄50%-40%。
立即行PCI,使阻塞相关血管LAD再灌注(距发病2.5小时),放置支架1枚;
(2)仍阿司匹赚林30毅0m店g嚼坟服,3炮00m兽gQ刮d,氯马吡格雷堤30啄0m命gS城t,住后75承mg铺Qd中,卡托盘普利待12.妥5m歪gT谦id,型双氢馆克尿噻旦25m彼gQ驼d,爽安体舒痛通20痒mg北Qd,挂氯化丙钾缓释朱片1.疑0T魔id,轰倍他常乐克卧25过mg扰Bid斯(平时丑25卧mg彻Bid维),肠阿托伐脉他汀醉40孕mg粘Qn。同时,硝压普钠静滴卸72hr识渐减量至筐停,15崖ug/听min始彻,每10腥min增俯5ug/设min至奇50ug妨/min孩,消心崭痛15卖mg减Q6h。铸低分子肝结素(克赛唱)60m价g皮下缠注射Q1板2h。CKMB板峰在病后死第9hr慰:140恭IU/靠L。病后港1周,无欣胸痛,旦出院。B衬P130隐/70律mmHg岭,HR努60b旦pm,E省CG:V略1-V3粪QR,拌V4-6申Rs,茧V1-V燃6T倒置汪渐加深,籍血LDL偏-C8派0mg那/dL纠(2.1拳mmol区/L)兵,TG1米40m袖g/dL览(1.碍58mm交ol/L评)。4周时心磁超:LV贱前壁动度合减弱,心是尖运动消释失,LV撞d55泛mm,匙LVEF倚50%斑,LA详40mm咬,IV理S厚12伐mm,池LV舒功终减退。6周时,盟无不适,字BP1扣20/7缎0mm欣Hg,H扒R64允bpm鹊,EC伴G:V菊1-V3尘QR,终胸导T倒绵置变浅。疫血LDL你-C7修0mg悉/dL,雄TG宵150鸦mg/d滥L,H衰DL-C贯45m哀g/dL称。继前治讯。6月时,槽心悸,售BP13果0/80超mmH科g,HR仪84修bpm。鱼ECG:吐V1-V栗3QR鸽,T倒变惯浅。Holt野er(-摸)。平板木运动(+克):II零、III喂、aVF馆在Bru庸ce2级警ST水平霸下降0.口1-0.动2mV,计持续4抽min。任考虑RC箩A中70孩%狭窄所慎致,故择纪期PCI德在RCA似放置支架扯1枚。调药:倍侦他乐克5瓜0mg捧Bid名。在发病1徐2月时,旅平板运动统试验阴性宪。血LD晓L-C裂70m喂g/dL顿(1.茧8mm亭ol/事L),A饮LT8浇2IU牺/L,燥将阿托伐扭他汀改为签20跳mgQ昆n,6周后A历LT40湾IU/余L,L哨DL-C层80安mg/辞dL饮(2.1乏mmo阁l/L僻),继前捞治疗。以乏后定期复匙查,长先期坚持上残述ABC葱DE二级惧预防方案阿。病例分汤析与点川评(1)赔老年男畜性、A嘱MI(据广泛前款壁),末急性心带功能不留全,高烤血压,盆血脂异选常(混盾合型)纳,极高策危患者见,故首谜先争分门夺秒、半尽快再糖灌注疗百法,首裹选PC骨I,矮其次静辰脉溶栓程。(2)展在距发崇病2.显5小时幅急诊P炸CI将岗阻塞L狼AD再衫通,使草更多心吓肌获救铅,缩小筝梗死心此肌的面口积,有盈效保护灭心功能驳。时间就蝴是心肌嫌,时间误就是生热命。病例分朝析与点往评(3)么对急性留冠脉综悔合症,懒应加强醋抗栓,脚即低分减子肝素杏抗凝,智双重强夜化抗血虹小板:眉阿司匹篮林及氯春吡格雷爆。另一告方面,特也要避轰免出血茅等不良遭反应。(4)饿对抗心枕肌缺血倦及控制蔑各种危寸险因素往,使血昂压、血给脂、血策糖、体疲重等达丛标,以斜及戒烟草限酒、章合理膳旧食、适疼量运动母、心态刻平和,坝全面达砌标。病例分等析与点泼评(5)尽广早用他汀丘类药,是侄“ABC贞DE”知二级预防猎的最重要吴药物,越听高危病人梯,越应强岛化治疗。妇调脂目标踏:血LD朱L-C<近70-8笋0mg勺/dL蒸;其次使到非HDL滨-C芒(TG,妇HDL蝇-C)毒全面达标冠。阿托伐他蓝汀降LD虏L–C鬼,使LD穗L-C、创TG和般HDL-爸C全面达芳标。必要推时他汀类观+胆固醇演吸收抑制抽剂依则麦块布。(6)暂减低心鸭肌耗氧描量:B先P<1岭20-崇130智/7誓0-8调0m迫mHg嘴,H衰R<6驼0次/连分。掌满握β阻馅滞剂的担个性化结特点。短使血压灭、心率信、血糖方(<6登.1系mmo腥l/L辽)及血填脂达标张的同时伐,在床题旁应始染健教,证指导生弦活方式互,减重蜓(BM冰I终<25贵.0存kg/晴m2),全窗面达标移。(7)值纤得强调,六在AMI萍前10天言,就已为处心绞痛恶辈化,此求会救信号,监应及时调患药,评估茶血运重建于指征,否揉则错失良店机。病例分析址与点评(8)平仔板运动试译验是评价临稳定性冠插心病的冠窝脉功能的演最有效的澡手段之一竞,如果联阳性或合凤并典型的相心绞痛症虽状、而且亭药效不佳降时,就有值必要进一饰步介入或汁搭桥手术扮干预之。应该重视蚀将冠脉造萄影的形态循学评价与招其功能及璃缺血的临嘉床情况的律综合评价炕相结合。(9)悟药物增捕加剂量冠应参考据半衰期患来调整打,半衰始期较短吹者可尽作快加量醉,一般题情况每捞隔5个本半衰期祖改变剂淹量,结森合病人睡的代谢艺、病情等及其他碧情况而水定。静欣滴硝普类钠,从应15握ug/冰min始,每别隔5-冈10m外in加梁5-1词0ug,至满禽意剂量颈。若加量至朴血压降至睬低限水平宗附近,暂报停加量,好继续维持双原剂量观罗察;若血压明显下降时午,稍减野滴速几知min锦可恢复敬,可与找多巴胺恋合用。硝普钠既秀可改善心热功能、又务可扩张冠塘状动脉,荷在国内常喊用60-斤360u锈g/mi姑n,可至称500蓬ug/额min。病例分欲析与点宰评(10引)在应腔用硝普膏钠的同税时,不肯影响同活时合用每“AB针CDE营”的冠握心病二帮级预防贱疗法。因为口服坟药物半衰摧期较长,音待2-3明天后才能替达到血药罢浓度的稳贪态水平,锯此时渐减赏静脉药物临直至停用泳,恰好形宋成静脉与谦口服药物摄疗效的动顾态性平稳摘过渡。病例分析畜与点评(11)物动态调药郑注意个性术化。要点顾:1)病人摇的病情、谁体质、体盏重、性别哥、遗传、委及对药物缎代谢的快庸慢类型。2)药贝物的个屋体化特若点,最BB差展异突出仁,如美长托洛尔茅每日用轰量12伏.5m日g-2箩00
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