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背调信息收集表一、个人信息*姓名*曾用名*国籍计生另IJ*出生日期*手机号码*证件类型及号码*户口所在地，仅限中国公民提供二、教育背景（仅需提供最高学历）*学习时间（年■月-口）*学校名称*学校所在地*专业*学历（大专/本科/硕士研究生/等）*学习方式（全日制/自考/函授/其他，如为其他请详细说明）*是否授予学位*学历证书编号*学位证书编号三、专业资格认证*认证内容*认证/发证机构*认证时间*有效期*证书编号*发证机构联系方式四、工作经历（请提供最近三份工作履历信息）*目前/最后公司全称*具体工作地址*就职时间（年/月）从到*职位和部门职位部门*简要职责描述*业绩表现简述*月薪/年薪（人民币，美元，英镑等）*离职原因*公司电话*工作方式：（）A.实习；B.兼职；C.全职正式；D.第二方派遣；*目前可否联系此公司相关证明人？()A.是 B.否*如否，请告知准确的可核实日期？年月 日*人力资源部信息（请务必完整填写）姓名职位电话邮箱*最近直线上级信息（请务必完整填写）姓名职位电话邮箱*同部门其他同事信息（请务必完整填写）姓名职位电话邮箱*曾就职单位名称*具体工作地址*就职时间（年/月）从到*职位和部门职位Title部门*简要职责描述*离耿原因*公司电话*工作方式：（）A.实习；B.兼职；C.全职正式；D.第三方派遣；*人力资源部信息（请务必完整填写）姓名职位电话邮箱*最近直线上级信息（请务必完整填写）姓名职位电话邮箱*同部门其他同事信息（请务必完整填写）姓名职位电话邮箱*曾就职单位名称*具体工作地址*就职时间（年/月）从到*职位和部门职位Title部门*简要职责描述*离职原因*公司电话*工作方式：（）A.实习；B.兼职；C.全职正式；D.第三方派遣；*人力资源部信息（请务必完整填写）姓名职位电话邮箱*最近直线上级信息（请务必完整填写）姓名职位电话邮箱*同部门其他同事信息（请务必完整填写）姓名职位电话邮箱五、个人声明本人承诺提供给XXXXXX有限公司（以下简称公司）的背景调查信息均属实，并同意授权公司或其合作的第三方背调机构针对本人所提供的信息真实性开展背景调查，许可公司或其合作的第三方背调机构在认为必要时向相关部门、单位或机构进行问询。我授权持有或了解相关情况的人士如实披露有关情况本人将不追究其因

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