医院质量管理手册

xxxxxx医院（XXXX医院）质量管理手册拆本科室质量桂控制方案和挤措施本科室质量控制小组职责及名单质量控制小组职责：1、全面负责本科室医疗质量和安全管理。2、负责制定科室医疗质量与安全管理适用的各项规章制度、岗位职责、和相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织科内定期进行质量和安全管理的教育培训。茎3、负责制叉定期科室年度医保疗质量安全缠持续改进计厦划及医疗质趋量安全控制痰指标，根据落医院的医疗鞠质量安全控但制重点内容应制订每月医添疗质量安全赴控制重点内似容。炸4、选根据工作计糖划组织具体没落实措施，升对科室的医经疗质量进行骨检查和考核弓。制定科室牵奖惩、考核梁办法，督促矮医务人员执黎行各项规章滔制度和诊疗掀规范。址5、根据科叮室医疗运行扛情况，定期电自查、评估为、分析、整鲜改，体现医权疗质量的持宫续改进、孙6、科室主熊任是科室质同量与安全管罚理的第一责贷任人。光质量控制小嚼组名单巾姓名假职务伴职称拜参加时间拴离开时间锋备注酬竖飞秀选秘饲厉趁密宝气肯丘钉岸唐鸽具塞银江乱味社恰仇随拥悠强健乐阿劣鼠径壶泥交笼况拍泪牙客薯缝申本科室单病瓶种质量控制微病种恰1夸9恨2令10验3抄11宰4稻12醋5埋13席6悼14月7缝15掌8翠16撕本科室临床乏路径病种知1燃9玉2环10多3兴11奏4感12嫂5势13寇6匪14百7碌15绢8症16间(无单病种颠质量管理的诊科室不需要份填写)泡(无临床路童径的科室不达需要填写)电XXXXX务医院话综合质量管产理目标岁法定传染病虹报告率10甜0％大重大医疗过薯失行为和医步疗事故报告纯率100％暴。岗（三）药品漠和医疗器械营临床试验、拾手术、麻醉雕、特殊检查悟、特殊治疗却履行患者告败知率100沟％。竟（四）完成星政府指令性炊任务比例1览00％。歪（五）入出守院诊断符合搏率邻≥黑95％。斩（六）手术由前后诊断符肉合率刚≥逮95％。慰（七）临床唤主要诊断、画病理诊断符嫂合率匹≥老60％。蚀（八）CT私检查阳性率群≥耳70％。疲（九）MR精I检查阳性焰率润≥尘70％。传（十）大型膜X光机检查挡阳性率慨≥警70％。静（十一）急奇危重症抢救舰成功率已≥唯80％。疏（十二）治堪愈好转率识≥戒90％。已（十三）清约洁手术切口肆感染率街≤炭0.5％。代（十四）医头院感染现患臣调查实查率翁≥汁96％。团（十五）临耗床化学室间耳质评成绩合膜格。毒（十六）血吗液学室间质轿评成绩合格稿。皆（十七）免屋疫室间质评歌成绩合格。练（十八）普俊通门诊具有沫主治医师以讨上专业技术病职务任职资箩格的本院医壳师比例蛇≥榜60％。援（十九）院孔内急会诊到鸣位时间陷≤享10分钟。筝（二十）急巷诊留观时间快≤械72小时。康（二十六）榆急救物品完凡好率100港％。团（二十一）车甲级病案率三≥虏90％。绩（二十二）惧处方合格率案≥雹95％。征（二十三）坝开展成分输征血比例10搜0%。欣（二十四）床输血适应症脆合格率民≥匪90％。侦（二十五）须大型设备检堪查项目自开我具检查报告梅申请单到出陵具检查结果爹时间志≤躁72小时。混（二十六）烫急诊血、尿双、便常规检丽验、心电图厨、影像常规湾检查项目自型检查开始到杂出具结果时宴间档≤级30分钟，堵急诊生化自吐检查开始到补出具结果时息间谊≤寄2小时。普断通摄片、生丽化、凝血等牲检验项目自煎检查开始到壳出具结果时国间妄≤唉24小时。恼细菌学等检叫验项目自检倦查开始到出票具结果时间陈≤余4天。岁（二十七）双B超、内镜挤常规检查即底发报告竿，疑难病例凉不超过48皂小时。命（二十八）泄术中冰冻病祸理自送检到肺出具结果时搅间能≤灾30分钟。才（二十九）盟平均住院日哗≤绩10毁天。推（三十）择企期手术患者鲁术前平均住倍院日靠≤左3天。牧（三十一）寇药品收入占吩医疗总收入羊比例送≤竞45％。骗（三十二）狼基础护理合界格率戚≥扛100％。工（三十三）哄危重患者与铃综合护理合努格率奇≥粒100％。我（三十四）痛医疗器械消傍毒灭菌合格辟率100％战。格（三十五）孔职工对医院岩管理组织机妙构和领导工灭作满意度陡≥雄80％。洋（三十六）赌患者、医师银与护理人员幸对检验科服傅务满意度旁≥棚90％。悼（三十七）貌患者、医师认与护理人员役对医学影像泄部门服务满蜘意度仍≥摩90％。蝶（三十八）党患者与医师京、护理人员盏对药学部门列服务满意度叉≥水90％。逢（三十九）鹿患者、医务股人员对医院搬后勤服务满叔意度酷≥肉90％。萄（四十）已加出院患者对予医疗服务满上意度拼≥争90％。狸（四十一）怪病案催补率止≤辫10%食科室厉质量与安全俊管理目标急诊科努序号贺质量与安全贴管理项目远目标值面1借急诊危重病敏人抢救成功屑率钱≥查80%目2医急诊留观时侮间犹≤逆72小时晃100%赚3篇药品比例请≤施48%飞4稻处方抽样不把合格率齿＜5%悦5制患者抗菌药等物使用率进≤述20%贫6厉住院患者抗趋菌药物使用持率晕≤沸40%劲7梢抗菌药物治咽疗住院患者愧微生物样本肿送检率挣≥皂30%搞8议院内急会诊捞到位时间软逐≤嫌10分钟叹9伞医疗不良事旁件报告（月刚）门≥欧0.3件倡10送病情评估执电行率既≥约90%酒11征危急值规范妙处置泡100%右12纹法定传染病杀报告及时率标100%献13膀急救药品：慈药物完好率址100%另14埋急诊人员设刻备操作与技蛮能考核合格咱率物100%备15惯手卫生依从时性女≥投95%别16妥输血前评估断指征或检测心指标录100%巴17疯输血适应证雅合格率棒100%充18善输血前相关沈项目检测率昏100%简19椅大量用血报午批审核率育100%遇20茧输血医疗文馅书书写合格茧率乒100%熄21职输血不良反怠应上报率庭100%称22箭知情同意书存书写规范完银整（合格公率）喊100%细23共死亡病例讨泛论完成率些100%苗24遥出院小结完滤整性底100%本25质甲级病案率瓦≥吸90％遇26急急诊病历书毒写格式合格浩率格≥洽90％覆27尾病案7个工垫作日回收率用班≥卸100%寺28莫病案首页填羊写完整性挑≥滩95%淋29均病案首页主烤要诊断正确销率怎100%剂30掏急救及生命婶支持类设备闪完好率茧100%俘31斗供氧设备完障好率家100%龙32誉消防设施完川好率绩100%冈33饥消防应急预申案掌握率贸100%朽34哀急诊科诊疗贞总例数贷35偏急诊抢救总翠例数屯36因急诊死亡例杠数抽37飘急诊分诊例瞧数招38策急诊高危患俘者收住院比捎例妨39枝急诊科诊疗秃总例数密40存急诊抢救总编例数恰重点病种名选称呀例数选急性心力衰童竭赤急性心肌梗叨死语急性呼吸衰届竭舒急性脑梗死厕脑出血绣急性骨关节杆创伤雀急性颅脑损剑伤胡外伤性胸腹攀腔出血舍高血压急症故急性药物（象酒精）中毒衣肺炎（肺部陆感染）二、门诊部磁序号茄质量与安全兰管理项目侵目标值胜1故院内急会代诊到位时间妻液≤敬10分钟容2烛门诊日志记蹲录完整率衡100%呜3芦门诊病历合发格率尸≥慧90％鸽4铁医疗不良事血件报告（月斯）痰≥乐0.2件蹲5纺危急值规范出处置喂100%霉6夜法定传染病五报告及时率粪100%纸7光急救药品：倘药物完好率重100%糟8共手卫生依从耻性堪≥潮95%东9推门诊病历书捞写格式合格嚼率鸽≥搞90％添10刚门诊预约率或达到门诊量项≥椅20%耻11谎门诊处方抽沫样不合格率科＜5%辰12膨门诊患者抗急菌药物使用铅率邀≤师20%紫14拍药品比例伪≤希45%构15倡急救及生命礼支持类设备典完好率连100%制16逮供氧设备完傻好率个100%付17首消防设施完造好率扶100%成18捕消防应急预胀案掌握率歪100%三、产科幅序号踢质量与安全吴管理项目吼目标障1烧平均住院楼日舍≤每5天未2蛮院内急会因诊到位时间闷≤硬10分钟难3疯住院人均费局用（元）图≤迹3150高4定知情同意书摧书写规范完偷整释合格率10眉0%夜5矮手术安全核袜查率唱100%净6础手术风险评佩估执行率捆100%将7归术前讨论合糟格率纵100%截8重死亡病例讨组论完成率柳100%岩9盖术后医疗文改书书写合格墓率膜100%坊10辣术后非预期铺再手术率俱≤萌5芽‰王11腐甲级病案率腥≥剪90％馋12独医疗不良事驾件报告（月沫）款≥阶0.6件说13著病情评估执激行率针≥盈90%犹14监危急值规范启处置燥100%钳15鉴出院小结完叹整性冰100%易16边法定传染病勾报告及时率税100%痰17蓄临床路径管各理入组率哈≥聪50%距18疲临床路径管赶理入组完成逮率处≥搅70%别19哈单病种质量殿指标达标率识≥需90%萍20路手卫生依从筒性问≥租95%娘21豆围术期预防板用药率（独Ⅰ聪类）浊≤史30%帆22愧Ⅰ贪类手术切口敢感染率逐≤崇1.5%染23傲门诊病历书构写格式合格松率岛≥未90％遮24秘门诊预约率霞达到门诊量导≥促20%态25扫门诊处方抽央样不合格率行＜5%哲26争住院患者抗穿菌药物使用咳率脂≤鬼60%孝27软抗菌药物使把用强度足≤租25DDD徐28周抗菌药物治键疗住院患者详微生物样本志送检率觉≥作30%纽29播药品比例嘱≤档15%路30理输血前评估哨指征或检测悼指标孙100%以31责输血适应证巷合格率翼100%则32逝输血前相关钓项目检测率墨犹100%窝33违大量用血报宰批审核率躺100%规34红输血医疗文繁书书写合格奶率集100%烟35班输血不良反唱应上报率馆100%讯36铸病案7个工旗作日回收率搜100%冰37笋病案首页填档写完整性敞≥钱95%捉38伍病案首页主织要诊断正确番率握100%少39扇急救及生命甩支持类设备倦完好率摊100%强40说待命设备保特持率桌100%茂41软设备日检率脏100%削42陵供氧设备完劈好率豪100%醋43脏消防设施完额好率择100%事44污消防应急预径案掌握率径100%嘱科室前十位椅病种收治情棋况扇病种名称仓例代病种名称朋例洪第一位病种伏第六位病种构第二位病种题第七位病种框第三位病种得第八位病种擦第四位病种摸第九位病种您第五位病种考第十位病种拳18个住院奶重点疾病/神18类重点录手术所占病显种及例数（杰及死亡例数绘）四、妇科瘦序号候质量与安全蒙管理项目摄目标喉1驻平均住院羡日贯≤海8天移2龙院内急会矮诊到位时间缩≤舅10分钟俗3凳住院人均费食用（元）是≤焦4400有4运知情同意书们书写规范完己整纠合格率10糊0%墙5落手术安全核弄查率化100%铲6束手术风险评蝴估执行率恳100%纽7汤术前讨论合馆格率览100%洽8抬死亡病例讨猜论完成率谨100%迟9市术后医疗文巾书书写合格吊率董100%湿10予术后非预期冰再手术率啊≤炮5曾‰平11磨甲级病案率裤≥胳90％涛12腾医疗不良事庸件报告（月涉）浩≥臭0.3件秤13屠病情评估执得行率炊≥烤90%捐14纺危急值规范找处置午100%泡15尖出院小结完付整性苍100%移16观法定传染病熊报告及时率碑100%枕17车临床路径管占理入组率运≥偿50%闯18菜临床路径管任理入组完成具率躲≥堆70%洲19蛙单病种质量堡指标达标率晚≥愤90%吼20孟手卫生依从职性荡≥吹95%侨21暑围术期预防情用药率（僻Ⅰ伸类）饺≤吉30%敲22源Ⅰ慕类手术切口惕感染率惠≤挪1.5%府23瘦门诊病历书原写格式合格答率恰≥卷90％单24崭门诊预约率钞达到门诊量势≥腰20%欺25铅门诊处方抽投样不合格率别＜5%帮26度住院患者抗厅菌药物使用赞率性≤飘70%躺27正抗菌药物使堡用强度宝≤慰60DDD双28超抗菌药物治赛疗住院患者严微生物样本割送检率禾≥赢30%牙29炕药品比例边≤夫30%拢30嫂输血前评估简指征或检测沙指标熟100%请31效输血适应证刮合格率颠100%都32段输血前相关住项目检测率狱握100%像33段大量用血报命批审核率例100%织34躺输血医疗文叛书书写合格嚷率霞100%贵35估输血不良反绝应上报率插100%老36据病案7个工枝作日回收率宇100%纪37者病案首页填劳写完整性粘≥悔95%狸38尿病案首页主挖要诊断正确头率挥100%限39屋急救及生命窝支持类设备嚼完好率恐100%麻40罪待命设备保舟持率钳100%原41悄设备日检率燕100%扎42尚供氧设备完逗好率尿100%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长用强度病≤恩10DDD遭20顽抗菌药物治仇疗住院患者袋微生物样本队送检率飘≥暮30%吗21虏药品比例劳≤赌28%窗22映输血前评估膜指征或检测起指标智100%朋23涂输血适应证得合格率域100%屈24索输血前相关弯项目检测率平千100%按25违大量用血报巷批审核率挤100%肌26抖输血医疗文砍书书写合格驴率识100%刊27练输血不良反冤应上报率客100%庆28沿病案7个工性作日回收率投100%谨29姨病案首页填掉写完整性六≥痒95%慎30豪病案首页主沸要诊断正确虽率拢100%纠31扯供氧设备完嗽好率谢100%冠32日消防设施完协好率动100%耐33堂消防应急预清案掌握率决100%怎34堪病案催补率岛≤俱10%欣科室前十位链病种收治情感况裙病种名称语例坚病种名称角例红第一位病种众第六位病种湖第二位病种切第七位病种岛第三位病种京第八位病种祝第四位病种猪第九位病种冈第五位病种歼第十位病种尿18个住院地重点疾病/投18类重点号手术所占病层种及例数（妻及死亡例数瓣）引二十七、检脉验科撤序号亮质量与安全袜管理项目船目标值论1手医疗不良事葡件报告（月皮）及时报告雁率陪100%切2裁危急值规范丘处置跪100%烛3陷检查报告准久确率外≥崇95%颈4欲报告及时性亡≥酷95%祥5农临检项目急押诊检验自检视查开始到出竿具结果时间谱堵≤瓶30分钟帅6骨检验报告合茎格率究100%钱7挤正常生化、培免疫项目里≤唐24小时件8胞急诊生化项笔目工≤忆2小时岁9竖微生常规项护目丙≤递4个工作日祖10羽手卫生依从性性范≥惭95%匹11葵急救及生命骗支持类设备涉完好率梳100%和12样待命设备保晴持率饰100%攀13题设备日检率祸100%沙14币消防设施完株好率抱100%芬15塌消防应急预术案掌握率眠100%泻二十八、放永射科蝴序号悲质量与安全读管理项目删目标值增1希医疗不良事鸟件报告（月寺）及时报告谅率跳100%桥2你危急值规范丢处置瞒100%渡3缩检查报告准读确率钓≥暖95%尤4对报告及时性公≥予95%店5简放射科平片歉出报告：帆急诊转≤卖30分钟；拣平诊婆≤钻2小时壳6肃大型设备检届查项目自开赢具检查报告灯申请单到出械具检查结果倡时间牵≤地72小时灾7脖X光摄片钩甲片率禾≥者90％，废压片率创≤帅0.5%绝8辩大型X光机共检查阳性率甲≥极70％证9借CT检查阳塑性率板≥底70％书10版MRI检查劝阳性率赚≥辜70％总11馒手卫生依从经性伸≥竞95%涛12茶急救及生命亲支持类设备通完好率旱100%绞13茅待命设备保释持率懂100%声14黑设备日检率耗100%疯15逮消防设施完何好率攻100%垂16师消