神经源性直肠的护理

神经源性直肠的护理目前一页\总数三十四页\编于二十点病例詹士红，男性，颈部脊髓损伤，2014年11月18日“颈部外伤致四肢活动不能”入院，病程中，小便保留导尿，大便失控，便秘及失禁交替存在，住院期间患者多次主诉腹胀，给予多次灌肠后排出大量宿便，与入院三天后发生病情变化，抢救无效死亡。目前二页\总数三十四页\编于二十点如何保持大便通畅？？？目前三页\总数三十四页\编于二十点主要内容（重点难点）神经源性直肠的概述直肠的控制基础干预护理1234目前四页\总数三十四页\编于二十点定义神经源性直肠：神经源性直肠(Neurogenicrectum)是控制直肠功能的中枢神经系统或周围神经受到损害，而引起的直肠功能障碍，主要表现主要表现为腹胀、顽固性便秘及大便失禁[1-4]。参考文献［１］伍蓉.脊髓损伤患者给予心理护理干预的效果分析［Ｊ］.中国保健营养（下旬刊）.2012，22(4)：289-290.

［２］陈小玲.脊髓损伤患者膀胱功能的早期康复训练及效果分析［Ｊ］.中国医药导报，2010，79(22):68-69．

［３］zancajm，DijkersMP，HammondFM.etal.painanditsmpactoninpatientrehabilitationforacutetraumaticspinalcordinjury:anlysisofobservational[J].ArchPhysmedrehabil.2013.94(4suppl):s137-144.［４］胡小菁.脊髓损伤并发症的临床护理［J］.中国医学科学，2013，3（6）：122-123．目前五页\总数三十四页\编于二十点二、直肠控制基础解剖基础生理基础病理生理基础目前六页\总数三十四页\编于二十点结肠局部形态：具有良好顺应性的袋状结构整体形态：门形结构，长约1.5米，始于回盲瓣，止于肛门括约肌。升结肠-横结肠-降结肠-乙状结肠-直肠排空因素：重力作用和结肠袋协调收缩目前七页\总数三十四页\编于二十点结肠运动1、序贯收缩（蠕动）：粘膜下神经丛节律性慢波序贯性沿结肠传播。可以双向传播，环形肌层收缩以搅拌、混合食物。使肠道内的物质得到充分吸收2、集团收缩（摆动）：排便的基本动力，促使升结肠和横结肠内的物质迅速排入降结肠3、时间：回盲瓣到直肠的传输时间为12~30小时目前八页\总数三十四页\编于二十点结肠解剖目前九页\总数三十四页\编于二十点直肠长约15-16cm,内环外纵两层平滑肌，周围有内、外括约肌围绕。感觉感受器：位于肛门直肠连接处近侧黏膜，可判断液体、固体、气体物质。目前十页\总数三十四页\编于二十点排便反射排便反射是一种内脏反射动作，粪便下降到直肠，刺激直肠壁，通过反射作用使降结肠、乙状结肠和直肠等发生一系列的蠕动运动，同时又使肛管内、外括约肌放松以及隔阂腹壁肌收缩，遂将粪便排出。其低级中枢在脊髓腰骶部，但其活动受高级中枢的控制。中枢或传入、传出神经的功能损坏，则排便功能受到障碍，引起粪潴留或大便失禁现象。[5]

参考资料[5]

夏征农．《大辞海.医药科学卷》．上海：上海辞书出版社，2003目前十一页\总数三十四页\编于二十点排便过程直肠扩张牵拉耻骨直肠肌，产生便意。协同反应：耻骨直肠肌刺激性舒张（直肠充盈）肛直肠角增大

EAS舒张和直肠收缩IAS、EAS痉挛和肠道反射减弱都可导致便秘目前十二页\总数三十四页\编于二十点排便相关的神经反射横结肠反射：刺激横结肠，通过自主神经控制，导致结肠整体收缩或摆动，是升结肠排空的重要机制。肛门反射：肛门压力增加，导致括约肌强烈收缩。肛门反射抑制：直肠缓慢扩张。体内脏反射：捏压皮肤引起的肠动力抑制称为体内脏反射，表现为搓揉手臂或按摩腹部能促进脊髓损伤患者排便。

目前十三页\总数三十四页\编于二十点交感神经与副交感神经交感神经兴奋（激动、兴奋/愉悦）：排便抑制、肠道蠕动抑制。副交感神经兴奋（压抑、焦虑/紧张）：肠道蠕动增强，排便促进。目前十四页\总数三十四页\编于二十点目前十五页\总数三十四页\编于二十点主要内容（重点难点）神经源性直肠的概述直肠的控制基础干预护理1234目前十六页\总数三十四页\编于二十点卧床休息对大便性状的影响卧位时血容量减少回心血量-右心房压力-压力感受器-心血管中枢-抗利尿激素-肾小管再吸收率-血容量血容量减少导致肠道水吸收增强，大便干结，排便困难。目前十七页\总数三十四页\编于二十点饮食结构对排便的影响粗纤维素饮食水吸收少，可促进肠道蠕动。刺激性饮食促进肠道蠕动。饮食数量过少，导致粪团在结肠停留时间过长，水分吸收过多，引起干结。目前十八页\总数三十四页\编于二十点饮食结构对排便的影响WGO便秘诊治指南——膳食纤维制剂是便秘治疗的一线药物治疗原则：治疗应按分级原则，从调整饮食，补充膳食纤维制剂入手只有在膳食纤维制剂治疗无效，才可逐步使用容积性泻剂、渗透性泻剂。目前十九页\总数三十四页\编于二十点便秘的病理生理基础肛门括约肌痉挛，包括IAS和EAS。肠道反射抑制、交感神经过度兴奋和/或副交感神经兴奋性降低，导致肠道运动减弱，特别是升结肠运动减弱，致使卧位时升结肠和横结肠的粪便难以克服重力，向降结肠运动。粪团过于干燥，既与饮食结构和水平衡有关，也与粪团在结肠内时间过长有关。目前二十页\总数三十四页\编于二十点主要内容（重点难点）神经源性直肠的概述直肠的控制基础干预护理1234目前二十一页\总数三十四页\编于二十点作为护士，我们应如何护理神经源性直肠的病人，减轻病人的症状？目前二十二页\总数三十四页\编于二十点护理要点栓剂使用饮食调节反射性刺激腹部按摩灌肠健康教育

临床上常用的栓剂通常是指轻泻剂，它的作用是刺激肠道黏膜引起肠道蠕动，使得肠道传输的时间缩短[6]

饮食的调节对于脊髓损伤后大便的管理是很重要的，一般饮食结构应以高纤维、低脂肪、低胆固醇为主，同时要保证足够水分的摄入进而保持大便的松软，促进粪便的传输[7]

直肠肛门刺激主要是用于Ｔ１２以上损伤的患者，主要是利用低位排便中枢脊髓排便反射活动来激发肛门外括约肌的松弛，使低位结肠和直肠的蠕动增加[8]腹部按摩是指对患者的腹部进行一个柔和的按摩，按摩方式是从腹部左侧开始从左向右，再沿着直肠走形方向进行，目的是手动辅助粪便向下移动[9]

灌肠是指用导管自肛门经直肠插入结肠灌注液体，以达到通便排气的治疗方法。能刺激肠蠕动，软化、清除粪便，并有降温、催产、稀释肠内毒物、减少吸收的作用［10］

对脊髓损伤患者及家属采取发放相关图文并茂的知识手册，定期举办相关讲座、床边对其讲解相关知识等方式进行交流沟通，使其了解神经源性直肠功能障碍的相关知识、了解疾病的预后及转归、熟悉该病治疗和康复的一般进程，这样可以使患者及家属积极配合，提高了治疗效果。

目前二十三页\总数三十四页\编于二十点排便训练要求每日排便1次,每日同一时间进行（在早餐后半小时或晚上），尽量与损伤前排便习惯一致体位以蹲位、坐位为佳。取此体位时肛门直角变大、伸直达到有效的排便角度,同时借助重力作用使大便易于通过,不能取蹲位、坐位时,则以左侧卧位较好［11］排便前可先喝一杯热饮。热饮可促进胃结肠反射,促使粪便向肛门移动。餐后或给予热饮后45min可开始排便参考文献：［11］南登崑，黄小琳．实用康复医学［M］．北京:人民卫生出版社，2009:844．目前二十四页\总数三十四页\编于二十点排便训练下腹部按摩腹部按摩护理方法:患者平卧，术者站其右侧，以右手平放于患者腹部，绕脐周做环形按摩，手掌按压的力量以患者能耐受为度，由轻到重，稳而持续。每次按摩为10min，餐后半小时为宜。目前二十五页\总数三十四页\编于二十点新进展—指力刺激法肛门指力刺激可根据患者患病前的排便习惯每天或隔天进行1次，于每天进餐后腹部按摩之后进行，但是每次行指力刺激的时间应固定，以利于建立固定的排便习惯。右手食指或中指涂抹石蜡油充分润滑，肛周也用石蜡油润滑，之后将手指轻轻地伸进肛门约2～3cm，用手指把直肠壁向肛门方向牵拉，再用手指的指腹紧贴肠壁顺时针方向做环状刺激，每次15～20s，一般少于1min［12］参考文献：［12］张细顺．指力刺激在脊髓损伤病人肠道功能重建的应用［J］.临床护理杂志，2011，10(4):7-8．目前二十六页\总数三十四页\编于二十点新进展—改进开塞露肛注法开塞露是一种较为理想的渗透性泻

药，能在肠道内利用渗透压较高而吸收水分，引起排便反射，但

是开塞露的使用方法决定其效果。一般情况下，人的直肠长度

为１２ｃｍ～１５ｃｍ，乙状结肠为４０ｃｍ～４５ｃｍ。在插管深度为１５ｃｍ～２０ｃｍ的情况下，插管只能达到直肠与乙状结肠的交界处，药液会很快进入直肠并流入肛管。灌肠的效果较差，不能达到治疗的效果。插管深度达到２５ｃｍ～３０ｃｍ时，插管能到达乙状结肠的中段，这样可避免药液直接进入直肠，从而延长保留时

间增加药物的吸收充分发挥药效[13]成人选择１２号吸痰

管，根据病人的病情取左侧卧位或平位，将抽好开塞露药液的５０ｍＬ注射器与一次性吸痰管相连接排出吸痰管内的空气并排出少许开塞露液润滑吸痰管前端，暴露肛门，将一次性吸痰管轻轻的插入肛门，如遇阻力可轻轻的旋转后继续插入，插入的深度为２５ｃｍ～３０ｃｍ在注入药液过程中将吸痰管边退出边注入。

[14]参考文献：［13］申艳梅，夏进峨，杨波，等．中药保留灌肠治疗慢性盆腔炎不同插管深度的效果比较［Ｊ］．护士进修杂志，１９９８，１３（１）：５５－５６．[14]wuguohua.observationoneffectofimprovedopenanalpluginiectionmethodfortreatingpostoperativeconstipationinpatientswithtetheredcordsyndrome[J].chinesenursingresearch，2014,28（2）:726目前二十七页\总数三十四页\编于二十点脊髓损伤患者肠道管理策略[15]定期记录排便情况

持续给患者常规排便处理

如果治疗计划需要改变，需要重新评估

避免频繁变更排便管理计划

大便偏软

大便偏硬如果上述计划实施后仍未改善肠道功能，以下方法仍需继续

排查梗阻

考虑使用缓泻剂

严重的近端排便负荷参考文献：[15]GallA,Turner-StokesL,GuidelineDevelopmentGroup.Chronicspinalcordinjury:managementofpatientsinacutehospitalsettings[J].RoyalCollegeofPhysicians,2008,4.

目前二十八页\总数三十四页\编于二十点（七）

便秘防治体操（一）

患者腹式呼吸，仰卧，操作者协