急性白血病改

急性白血病改第1页，共47页，2023年，2月20日，星期一定义分类临床表现实验室检查诊断及鉴别诊断治疗预后第2页，共47页，2023年，2月20日，星期一定义急性白血病是造血干细胞的克隆性疾病。骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并抑制正常造血，广泛浸润肝脾淋巴结等各种脏器。表现为贫血、出血、感染和浸润。第3页，共47页，2023年，2月20日，星期一分类FAB分类:急性淋巴细胞白血病（急淋、ALL）急性非淋巴细胞白血病（急非淋ANLL）第4页，共47页，2023年，2月20日，星期一MICM分型形态学（morphology）免疫学（immunology）细胞遗传学（cytogenetics）分子生物学(molecularbiology)结合的分型第5页，共47页，2023年，2月20日，星期一分型 名称 分型标准M0急性髓细胞白血病微分化型骨髓中原始细胞≥30%(或20%)

髓过氧化酶(MOP)阳性细胞<3%，髓系抗原标志可(+)CD33CD13

无T.B淋巴标志M1急性粒细胞的白血病未化型骨髓中原始粒细胞(原粒)占≥90%(NEC)M2急性粒细胞白血病部分分化型骨髓中原粒细胞占30%～89%(NEC)其他阶段粒细胞>10%，单核细胞<20%M3急性早幼粒细胞白血病骨髓中异常早幼粒细胞≥30%(NEC),胞浆中大量粗颗粒或细颗粒急性非淋巴细胞白血病的分型第6页，共47页，2023年，2月20日，星期一分型 名称 分型标准M4

急性粒-单核细胞白血病骨髓中原始细胞≥30%(NEC)

各阶段粒细胞占30%～80%

各阶段单核细胞>20%M4EO伴嗜酸性粒细胞增有M4型各特征，多的急性粒单核细胞白血病骨髓中嗜酸粒细胞>5%(NEC)M5急性单核细胞白血病骨髓中原始单核，幼稚单核及单核细胞≥80%(NEC)

未分化型M5a骨髓中原始单核细胞≥80%(NEC)

部分分化型M5b骨髓中原始单核细胞<80%(NEC)

以幼单、成熟单核为主M6

急性红白血病骨髓中幼红细胞≥50%

骨髓中原始细胞≥30%(NEC)

或外周血原始细胞≥30%M7

急性巨核细胞白血病骨髓中原始巨核细胞≥30%急性非淋巴细胞白血病的分型第7页，共47页，2023年，2月20日，星期一M0-1型血像和骨髓像急性非淋巴细胞白血病的分型第8页，共47页，2023年，2月20日，星期一M2血像和骨髓像急性非淋巴细胞白血病的分型第9页，共47页，2023年，2月20日，星期一M3骨髓像急性非淋巴细胞白血病的分型第10页，共47页，2023年，2月20日，星期一急性非淋巴细胞白血病的分型M4型骨髓像第11页，共47页，2023年，2月20日，星期一急性非淋巴细胞白血病的分型M5型血像第12页，共47页，2023年，2月20日，星期一急性非淋巴细胞白血病的分型M5型骨髓像第13页，共47页，2023年，2月20日，星期一急性非淋巴细胞白血病的分型M6血像和骨髓像第14页，共47页，2023年，2月20日，星期一急性非淋巴细胞白血病的分型M6型白血病期骨髓像（右侧为过氧化酶染色）第15页，共47页，2023年，2月20日，星期一急性淋巴细胞白血病的分型类型名称分型标准L1

原始和幼稚淋巴细胞大小较一致，核染质较粗，以小细胞为主(直径≤12μm)核仁小、不清L2以大细胞为主(直径>12μm)大小不一，核染色质较疏松,

核仁较大，1至多个L3

以大细胞为主 大小较一致，染色质细点状，胞质嗜硷，深蓝色有较多空泡第16页，共47页，2023年，2月20日，星期一急性淋巴细胞白血病骨髓象糖元PAS反应（+）第17页，共47页，2023年，2月20日，星期一临床表现一、起病：急缓不一，多数病人起病急二、贫血：常为首起表现，呈进行性发展三、出血：表现皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多；DIC发生时出现广泛性出血，常见M3型出血原因：血小板减少和功能异常，凝血因子减少、纤溶亢进、DIC第18页，共47页，2023年，2月20日，星期一四、发热临床表现白血病引起：多呈低热感染引起：高热39～40℃以上伴畏寒、出汗等；致病菌：G-杆菌，其次G+球菌，也可真菌和病毒感染；感染部位：以口腔，牙龈，咽喉炎最常见，其次为肺部、肛周、严重时发生败血症；原因：骨髓抑制。中性粒细胞减少，功能异常，免疫功能障碍。第19页，共47页，2023年，2月20日，星期一五、器官和组织浸润的表现

(一)淋巴结和肝脾肿大常见于急淋白血病及M4M5型ANLL，以浅表淋巴结肿大多见，肝脾呈轻至中度肿大；

(二)中枢神经系统白血病细胞可浸润硬脑膜，蜘蛛网膜和脑实质称为中枢神经系统白血病（CNSL）

表现：颅内高压；颅神经麻痹，肢体瘫痪等，以急淋白血病最常见，尤其是儿童患者；常发生于缓解期为白血病细胞的“庇护所”，髓外白血病复发的根源。临床表现第20页，共47页，2023年，2月20日，星期一

(三)睾丸：表现单侧或双侧睾丸无痛性、弥漫性肿大，常见于男性幼儿和青年急淋白血病。

(四)眼部：粒细胞肉瘤(或称绿色瘤chloroma)：白血病细胞侵袭眼眶骨膜，聚集形成或局部向外隆起的肿块，表面可呈绿色，使一侧或双侧眼球突出。复视或失明，常见于小儿及青年急性原粒细胞白血病。眼底变化：视网膜静脉扩张，视网膜出血，渗出斑。临床表现第21页，共47页，2023年，2月20日，星期一(五)骨骼和关节：骨关节疼痛，胸骨压痛。(六)皮肤、口腔：皮肤斑丘疹、节结、肿块、呈紫蓝色，牙龈增生、肿胀、出血、口腔溃疡，多见于急性单核细胞白血病。临床表现第22页，共47页，2023年，2月20日，星期一实验室检查一、血象：白细胞：大多数增高，也可正常或减少。血涂片：原始和(或)幼稚细胞30%～90%，也可找不到。贫血和血小板减少。二、骨髓：有核细胞显著增生原始细胞>30%，胞浆中可见Auer小体(不见于急淋白血病)。裂孔现象(HiatusLeukemicus)中间阶段幼稚细胞缺如，残留少量成熟粒细胞。第23页，共47页，2023年，2月20日，星期一

急淋白血病急粒白血病急单白血病过氧化物酶(POX)—分化差的原始细胞

(-)～(+)(-)～(+)

分化好的原始细胞

(+)～(+++)糖元PAS反应(++)成颗粒(-)～(+)弥漫性(-)～(+)

或块状 淡红色弥漫性淡红色或颗粒状非特异性酯酶(-)(-)～(+)NaF抑制(+)～(++)(α-NAE)不敏感能被NaF抑制中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP) 增加 减少或(-)正常或增高三、组织化学主要用于协助形态学鉴别各类白血病实验室检查常见三种急性白血病的细胞化学染色第24页，共47页，2023年，2月20日，星期一过氧化物酶(POX)染色实验室检查第25页，共47页，2023年，2月20日，星期一实验室检查糖元PAS反应（+）非特异性酯酶染色第26页，共47页，2023年，2月20日，星期一四、免疫学检查

区别急淋与急非淋区别T细胞和B细胞急淋白血病及其亚型诊断双表型或混合性白血病实验室检查CD10CD19CD22TdTHLADRCD3CD7CD13CD33POB-淋 ++/-+/-++-----T-淋 ---+-+/-+/----急非淋----+--+/-+/-+各类急性白血病的免疫学检查第27页，共47页，2023年，2月20日，星期一实验室检查五、染色体和分子生物学白血病常伴有特异性的染色体和基因改变如：AML-M3PML-RARa融合基因

t（15；17）第28页，共47页，2023年，2月20日，星期一

实验室检查六、血液生化检查尿酸：增高凝血机能检查：DIC血清尿和尿溶菌酶：增高见于急单白血病脑脊液检查：有中枢神经系统白血病脑脊液压力增高，白细胞增多，蛋白增多，糖定量减少，涂片中可找到白血病细胞。第29页，共47页，2023年，2月20日，星期一诊断1.急性白血病的诊断骨髓中异常原始细胞≥30%（FAB）2.急性白血病类型的诊断急淋白血病与急非淋白血病急性早幼粒细胞白血病第30页，共47页，2023年，2月20日，星期一鉴别诊断一、骨髓增生异常综合征(RAEB及RAEB-T型)1.骨髓原始细胞<30%2.骨髓红系、粒系及巨核系有病态造血二、某些感染引起的白细胞异常

1.传染性单核细胞增多症

2.传染性淋巴细胞增多症第31页，共47页，2023年，2月20日，星期一三、巨幼细胞贫血，应与红白血病鉴别

1.骨髓中原始细胞不增多。

2.幼红细胞PAS反应阴性。四、再生障碍性贫血应与低增生性白血病鉴别五、急性粒细胞缺乏症恢复期

1.有明确病因

2.血小板及红细胞计数一般正常

3.骨髓中增多的早幼粒细胞中无Auer小体

4.短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常鉴别诊断第32页，共47页，2023年，2月20日，星期一治疗一、一般治疗

1.防治感染2.高白细胞血症处理

3.纠正贫血输红细胞悬液

4.控制出血输注浓缩血小板悬液，控制DIC5.防治高尿酸血症肾病多饮水，并碱化尿液，别嘌醇100mg，每日三次

6.维持营养第33页，共47页，2023年，2月20日，星期一二、化学治疗(一)化学治疗的策略

1、总目的达到完全缓解(CR)尽量消灭残留病，延长生存期

2、联合化疗目的：以最大程度地杀灭白血病细胞。联合原则：早期、足量、联合、间歇、维持

(1)作用于细胞各周期的药物

(2)各药物间有相互协同作用

(3)各药物副作用不重叠，对重要脏器损伤较小。治疗第34页，共47页，2023年，2月20日，星期一3.治疗方法

(1)诱导缓解治疗

目的：达到CR：

方法：每疗程化疗需持续7-10天，致使各增殖期的白血病细胞都有机会被药物杀灭。每疗程结束后，间歇2-3周，再进行下一疗程，直至CR，使正常造血恢复，诱使G0期白血病细胞进入增殖周期。

(2)巩固强化与维持治疗——缓解后治疗

目的：进一步消灭残存白血病细胞，防止复发，延长缓解及无病生存期。

方法：巩固强化治疗4-6个疗程。维持治疗约3年。治疗第35页，共47页，2023年，2月20日，星期一（二)(急性淋巴细胞白血病的化学治疗

1.诱导缓解治疗①VP儿童：CR80-90%，成人：CR仅50%。②VDPVP+D(柔红霉素)③VLPVP+L-ASP(左旋门冬酰胺酶)④VLDPVP+ASP+D

成人：CR72%-77.8%，儿童：92%。

2.巩固强化治疗6个疗程

3.维持治疗3-5年

4.中枢神经系统白血病预防性治疗

CR后，鞘内注射甲氨蝶呤10mg/次，每周二次共三周。治疗第36页，共47页，2023年，2月20日，星期一(三)急性非淋巴细胞白血病的化学治疗

1.诱导缓解治疗方案：①DA(柔红霉素+阿糖胞苷)②HA(高三尖杉酯碱+阿糖胞苷)CR率可达60%-80%③M3型：选用诱导分化剂反全式维甲酸(ATRA)CR85%

三氧化二砷(As2O3)CR率可达85%或更高④小剂量阿糖胞苷：适用于老年和过度虚弱患者，MDS转化的白血病。治疗第37页，共47页，2023年，2月20日，星期一2.巩固强化治疗①原诱导方法巩固治疗4-6疗程。②中剂量阿糖胞苷为主的强化治疗。③根据危险度分组选择相应的治疗方案

治疗第38页，共47页，2023年，2月20日，星期一治疗复发和难治ＡＭＬ的治疗１．无交叉耐药的新药组成联合化疗方案２．中大剂量阿胞组成的联合方案３．ＨＳＣＴ第39页，共47页，2023年，2月20日，星期一(四)中枢神经系统白血病(CNSL)的治疗

1.预防性治疗甲氨喋呤(MTX)10mg+地塞米松5-10mg鞘内注射，每周二次，共3周。

2.CNSL的治疗

(1)MTX10-15mg+地塞米松5-10mg，每周2次，直到CSF恢复正常，然后5-10mg，每6-8周一次。

(2)阿糖胞苷30-50mg/