医院评审标准考核办法解读

医院评审标准考核办法解读第一页，共四十六页。总体要求目标要求：基本标准C≥90%B≥60%≥A20%核心条款A≥100%B≥70%C≥20%1、读懂条款和方法。2、了解现有的资料。3、了解本科室的职责和角色。3、相互学习沟通，然后统一思想。4、跟紧“二甲办”步伐。第二页，共四十六页。护理管理与持续改进1.护理管理组织体系架构图；2.医院办公会议专题研究护理管理工作的会议记录（至少每年1次）；3.医院制订的护理管理工作目标；4.医院制订的各层级护理管理人员的配置标准、岗位职责（符合《湖南省医院护理工作规范》的要求）。第三页，共四十六页。1.医院制订的护理工作中的长期规划和年度计划；2.组织相关规划、计划培训的资料；3.医院制订的相关实施方案与考核办法；4.年度护理工作总结。第四页，共四十六页。1.医院制订的护理工作中的长期规划和年度计划；2.组织相关规划、计划培训的资料；3.医院制订的相关实施方案与考核办法；4.年度护理工作总结。第五页，共四十六页。1.医院组织架构示意图，期中护理管理的架构为二级(护理部-护士长）护理管理（开放床位＜300张），实行护理部对护士的垂直管理，或执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理（开放床位≧300张），其管理组织体系参照三级医院的管理模式；

2.医院护理管理人员（护理部、护士长）名单；

3.医院明确各层级护理管理人员的职责的文件(或规定）；

4.医院对各层护理管理的工作绩效进行考核评估的资料。第六页，共四十六页。1.医院为落实《护士条例》，制订的医院护理人员执业资格、上岗条件与相关工作制度与规定；2.医院制订的新进护理人员管理制度；3.医院在岗护理人员名单（含毕业学校、年限、报业注册、工作岗位等）（可以是电子版）。第七页，共四十六页。1.医院制订的实施责任制整体护理工作方案与具体考核办法；2.医院对全院的护理岗位实行“三定”（定岗位上岗标准、定岗位能力标准及定岗位工作职责）的文件；3.医院建立的护理人员技术档案；4.护理人员参加相关岗位培训的资料。第八页，共四十六页。1.医院制订的医院年度工作计划中，明确了护理管理目标和各项护理标准；2.职能部门将护理目标分解制订的各科室（病区）年度工作目标；3.职能部门对科室（病区）相关工作落实情况的检查记录；4.科室（病区）护理管理人员对工作目标与护理标准落实情况的阶段工作小结（每月）；5.职能部门组织相关培训的资料。核查1个科室（病区）制订的落实护理管理目标及护理标准的工作方案，并抽查1项标准的落实情况，从阶段工作小结中能体现工作有序推进，对发现存在的问题能及时整改。询问护理部管理人员、护士长（各1名），了解其对护理管理目标及各项护理标准内容的知晓度，知晓率1OO%。第九页，共四十六页。1.医院根据国家、省级政府主管部门制定的护理常规与操作规范，制订了本院相应的具体制度与规定；2.医院根据国家、省级政府主管部门制定的护理核心制度，制订的本院护理相关核心制度具体执行规定与考核办法；3.医院组织对护理人员核心制度与岗位职责培训与考核的资料。询问2名在岗护理人员，了解其对护理常规、操作规范、核心制度、岗位职责的知晓度，知晓率>90%。第十页，共四十六页。1.医院针对每个专科护理的要求，制订了专科护理常规与工作规范；2.医院根据专科护理质控的要求，制订了具有本院特色的专科护理质控指标体系；3.医院组织有关护理人员集中或分批培训专科护理常规与工作规范的资料；4.护理部定期检查专科护理常规与工作规范执行情况的记录，定期对专科护理质控指标进行统计分析的资料；5.护理部定期（按年度）修订专科护理常规与工作规范、质控指标的资料。第十一页，共四十六页。1.医院制订的医院工作规范中，明确了相关护理制度、职责、常规修订的程序、内容与要求，并规定修订的制度、职责、常规试用的时间与范围；2.医院在评审周期内组织修订生效的护理制度、职责、常规的资料；3.医院对修订的护理制度、职责、常规进行培训的资料；4.医院正在实施的护理制度、职责、常规汇编（要有修订标识）第十二页，共四十六页。1.医院制订的护理管理制度年度培训计划；2.实施护理管理培训计划的相关资料(培训内容、时间安排与培训人员)；3.医院开展护理管理制度培训考核的资料；4.科室开展护理管理制度培训考核的资料；5.护理部对培训效果的评估报告。第十三页，共四十六页。1.医院制订医院工作人员管理办法中，明确了护士岗位管理规定，明确了岗位职责、工作标准及考核办法；2.医院对每位护理人员在上岗前进行相关培训的资料。1.询问护士长（1名）了解其对本部门护理人员管理制度、工作岗位要求及护士长岗位职责的知晓度，知晓率100%；2.询问护士（2名），了解其对本岗位履职要求与工作标准的知晓度，知晓率100%。第十四页，共四十六页。1.医院制订的护士岗位资质管理办法与审核程序规定；2.评审前一年度职能部门对全院护士资质审核报告；3.评审前一年度职能部门对全院护士岗位履职考核报告（可以含在个人年度专业技术能力考核中）。第十五页，共四十六页。1.医院制订的医院绩效考核与分配方案中，有体现护理人员同工同酬的规定；2.查看评审前一年度医院工资报表，护理人员的薪酬体现同工同酬；3.查看人力资源部门的年度护理人员异动报表和对离职护理人员原因分析报告，统计护士年度离职率≦10%，（以当年在岗护士总数为基数）第十六页，共四十六页。1.医院制订的医务人员职业防护管理办法，明确制定了护士相应岗位职业防护制度及健康体检、工伤医疗等医疗保健规定；2.查看护士健康体检资料；3.医院组织对护士岗位职业安全防护知识培训的资料。询问2名护士（肿瘤科、消毒供应中心、手术室等），了解其对所在岗位职业意外伤害风险及应急处置的知晓度，知晓率100%。第十七页，共四十六页。1.医院制订的护理单元护理人员配置方案，并针对不同专科规定了护理人员的专科能力。（配置标准为每位护士平均负责病人﹤10人）；2.护理部建立了全院护理人员信息登记本，能实时、准确了解每位护理人员的执业资格、工作年限、技术职称、专科培训经历和主要工作业绩等信息；3.护理部制订的全院护理人力调配方案及科室（病区）内应急调配程序。第十八页，共四十六页。1.从医院护理人员信息登记本随机抽取评审前半年有岗位调动的护士（2名），核查其调配通知是否由护理部发出（查存根或通单）；2.核查1个病区的的护士排班表（随机抽1个月），核查病区床位数与在岗护理人员数，其比例符合相关要求，符合率100%；3.抽取1个病区2名下达病危患者（或特护），了解承担护理工作护士的护理级别、护理能力评估情况，与相关要求相符，符合率100%。第十九页，共四十六页。1.医院制订的突发事件医疗救治应急预案中，明确了护理人员的配置方案与能力要求；2.护理部制订的院内紧急情况护理人力资源（机动护士）调配方案、实施程序与考核办法；3.护理部组织对护理管理人员进行相关培训的资料。询问1名护士长（或科护士长），了解其对院内紧急情况护理人力资源（机动护士）调配方案、实施程序与考核办法的知晓度，知晓率100%。第二十页，共四十六页。1.医院在岗护理人员名册（含职务或技术职称、所在病区和岗位、从事护理年限、接受培训情况）；2.政府有关部门下发的医院床位数的文件；3.医院开放总床位数（不含临时加床）、重症监护床位数、手术床数、新生儿科床位数；4.医院设立护理岗位说明书样本（抽2个）。1.根据核算护理人员配备的比例，符合标准要求；2.核对2名护理人员的护理岗位说明书；3.核对2名护理人员的专业技术职称聘任书，符合岗位要求。以上各项符合相关标准与规定要求，符合率100%。第二十一页，共四十六页。1.医院建立护理人力资源储备调配库的资料；2.医院已实施的护理人力弹性调配方案及年度评价报告；3.护理部建立的护理人员弹性调配考核记录本。第二十二页，共四十六页。1.在医院制订的医院绩效考核方案的基础上，护理部制订了护理人员绩效考核方案，其评价标准较合理地体现护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求；2.评审前一年度全院护理人员绩效考核结果与分析报告；3.护理部定期征求护理人员对绩效考核意见与建议的资料。第二十三页，共四十六页。1.在医院制订的医务人员在职培训规划的基础上，制订了护理人员在职培训中长期规划和年度规划，并有可操作性的考核办法；2.护理部明确了具体负责护士在职培训考评的管理人员（护理部人员分工文件）；3.医院设置的专门的护理人员在职培训专项经费（财务有年度经费预算与年度经费使用决算报告）；4.医院为护理人员在职培训购置的设施设备清单（不包括工作用电脑）；5.护理部定期组织对在职继续教育、培训效果进行检查考核的资料。第二十四页，共四十六页。1.医院根据《专科护理领域护士培训大纲》制订的本院专科护理人员培训规划；2.医院为专科护理人员开展日常训练购置的设备设施清单；3.在岗护理人员参加省、市级专科护理人员培训班的名单；4.医院制订的本院护理人员专科护理培训方案与培养计划（分年度，落实到具体人）第二十五页，共四十六页。1.医院依据《综合医院分级护理指导原则》，制订的分级护理制度，明确各个护理级别的具体内容；2.医院根据国家、省级政府主管部门确定的分级护理标识规范，明确医院分级护理标识的具体内容与要求；3.护理部组织对护理人员进行培训的资料。第二十六页，共四十六页。1.医院制订的各项护理规章制度、护士岗位职责和行为规范、护理技术操作规范、疾病护理常规，并从保证护理服务质量出发，定期进行评价、修订；2.医院制订的护理质量考评办法、护理行为规范考核方及相关考核的资料；第二十七页，共四十六页。1.医院成立优质护理服务领导小组的文件，由院长担任领导小组组长，明确了各职能部门的分工与工作职责；2.医院制订的阶段性优质护理工作目标与具体工作措施、考核指标与办法；3.制订的优质护理服务实施规划、方案与考核办法；4.医院组织相关培训的资料（含方案、计划、培训课件、参加培训人员名单，考核记录）；5.院长办公会议研究优质护理工作的会议记录。1．询问院领导、职能部门负责人（除护理部）各1名，了解其对优质护理服务目标和内涵的知晓度，知晓率≥80%；2.询问护理部管理人员、护士长、护士（各1名），了解其对优质护理服务目标和内涵的知晓度，知晓率100%。第二十八页，共四十六页。1.医院制订的医院整体护理工作模式，能体现以“以病人为中心”和生物、心理、社会医学模式，符合省级政府主管部门的要求，符合率100%；2.护理部制订的年度整体护理实施方案，有明确目标、工作任务、具体措施，并建立了强有力的组织保障。1.核查1个病区派班表（评审年度的连续2个月），要求根据患者病情、护理难度和技术要求实施责任护士扁平化分工管理病人，体现为患者提供全程、全面、专业、人性化的护理服务；2.核查1个病区在架病历2份，了解是否病人实际情况制定有针对性的护理计划（要求符合省级政府主管部门的要求，尽量减少护理人员的书写负担）。以上各项符合有关规定，符合率100%。第二十九页，共四十六页。1.医院制订的护理人员危重症护理知识培训计划，明确要求按照省级政府主管部门规定的培训内容，组织培训；2.护理部定期组织对护理人员危重症护理常规及抢救技能、生命支持设备操作规范进行理论与操作考试考核的资料（包括参加考试人员名单、成绩）；3.医院制订的护理人员对危重患者紧急情况报告、处置规定及程序；4.护理部组织对护理人员进行危重患者病情变化风险评估与安全防范技能培训的资料。询问2名护理人员（临床、医技各1名），了解其对急重症护理相关知识及危重症病情报告相关规定的知晓度，知晓率100%。第三十页，共四十六页。1.医院根据国家、省级政府主管部门制定的危重患者护理常规及技术规范，制订的本院相关工作规范与流程；2.医院对本院护理工作中可能发生的突发事件而制订的相关应急预案；3.医院制订的危重患者风险评估制度与评估规范(含评估对象、评估内容、评估结果应用等）；4.医院针对本院护理工作中可能发生的护理安全事件，制订的本院护理安全管理制度与工作规范；5.护理部组织护理人员进行相关培训的资料。第三十一页，共四十六页。1.医院制订的围手术期护理常规、围手术期护理处置流程；2.医院制订的护理人员对手术患者及家属、授权委托人健康相关知识宣教与病情解释的内容、范围与程序，并明确需要记录的相关内容。询问2名临床病区护士，了解其对围手术期护理常规、围手术期护理处置流程的知晓情况，以及对患者及家属、授权委托人做好术前、术后的解释和教育相关工作要求的知晓度，知晓率100%。第三十二页，共四十六页。1.医院根据国家、省级政府主管部门制定的相关工作规范，制订了有针对性、细化的医嘱查对制度、流程；2.护理部制订的每项护理服务（如摆药、配药、输液）的查对内容、记录要求（包括签名）、紧急情况处置流程；3.护理部制订的患者用药与治疗反应观察、了解、处置规范（包括观察的时间、向患者询问的内容与间歇时间、处置与报告的程序与内容），以及应急预案；4.护理部组织对护理人员进行相关培训的资料。第三十三页，共四十六页。1.医院制订的输血查对制度、输血技术操作规范与临床输血过程质量管理监控及效果评价制度；2.医院制订的输血反应应对处置应急预案，明确了输血反应报告、处理流程，以及相关物品留置、封存、检测的相关规定，并明确了具体的责任人；3.护理部组织相关培训与检查的资料。第三十四页，共四十六页。1.医院制订的医疗抢救设备、仪器使用操作技术规范；2.医院将每台抢救设备、仪器的使用流程与规范展示在设备（仪器）醒目位置；3.医院组织护理人员进行相关培训的资料。第三十五页，共四十六页。1.医院织编印的相关心理与健康指导服务与出院指导的宣教册（如手术患者饮食须知、住院患者心理问题问答、骨折患者出院指导要点等），体现了专业性、可读性、指导性；2.护理部组织对护理人员进行相关培训的资料；3.医院制订的护理人员对患者进行健康宣教工作规范。核查医院所采取的免费提供患者阅读相关健康宣教资料的方式（如印刷品、医院网站、宣传墙报、电视影像等），至少2种以上，且有一定的点击、查阅人数。第三十六页，共四十六页。1.医院根据《湖南省医院护理工作规范》中“护理文书书写规范与管理规定”，进一步细化了本院相关护理文件书写的内容、格式及质量评价标准、考评办法；2.护理部组织对护理人员进行相关培训的资料。抽取10份在架病历，评价护理文书书写是否符合相关规定，合格率≥90%。第三十七页，共四十六页。1.医院根据《湖南省医院护理工作规范》中“护理工作管理制度”，制订适合本院实际的护理查房、护理病例讨论、护理会诊制度；2.护理部组织的护理质量查房（每月1次）、护理业务查房、护理会诊记录；3.护理部组织的节假日及晚夜班查房（每周1次）记录；4.查看护士长（2名）的护理质量查房、护理业务查房、护理教学查房记录；5.查看护理部的疑难护理问题会诊讨论记录本。第三十八页，共四十六页。1.医院下发的设立护理质量管理委员会，下设若干个专项护理质量管理小组（必须设护理安全管理小组）的文件与会议记录；2.医院根据省、市州政府主管部门的工作要求，结合本院实际，制订的年度护理质量与安全管理工作计划；3.医院制订或评审周期内修订的《护理安全管理制度》（包括患者安全管理、环境安全管理、防火安全管理、停电安全管理、用氧安全管理、防盗安全管理）；4.医院制订或评审周期内修订的护理质量与安全指标体系及相关检查考核资料。第三十九页，共四十六页。1.医院依据《湖南省医院护理工作规范》制订“护理不良事件处理与报告制度”及本院护理不良事件报告办法，明确了相关免责、非惩罚性规定，并对主动报告荦位和个人给予奖励；2.护理部组织对护理人员进行相关教育与培训的资料；3.护理不良事件报告登记本（护理部、病区）、医院管理信息系统建立的医疗安全（不良）事件报告子系统中有护理不良事件报告的通道；4.护理部定期组织对护理不良事件进行分析讨论的会议记录及分析评价报告。第四十页，共四十六页。1.病区护士长定期组织对护理不良事件进行成因分析与讨论的会议记录；2.护理部定期组织开展安全警示教育的资料；3.护理部年度护理不良事件案例成因年度报告；4.核查病区（1个）对修订制度或流程执行情况的检查记录，能及时发现问题，并按要求上报。以上各项符合相关规定要求，符合率100%。第四十一页，共四十六页。1.医院制订的临床护理技术操作手册中，规定了常见并发症预防与处理规范；2.护理部制订的护理人员临床护理技术操作培训计划中，将常见并发症的预防与处理规范作为重要内容列入计划中；3.护理部组织对护理人员进行相关培训的资料；4.护理部组织对护理人员临床护理技术操作培训考核的资料，将常见并发症预防与处理作为考核的重点。询问2名临床病区护士，了解其对临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范的知晓度，知晓率100%。医院提供案例说明，护