护理疑难病例讨论演示文稿

护理疑难病例讨论演示文稿第1页，共50页，2023年，2月20日，星期一查房主题1.了解何为护理疑难病例？2.护理疑难病例讨论的目的？3.疑难病例如何讨论及记录？4.现场演示护理疑难病例讨论.第2页，共50页，2023年，2月20日，星期一定义护理疑难病例讨论是召集护师，主管护师以上人员对临床护理中的疑难护理问题从解剖、生理及治疗护理方面进行讨论分析再根据患者的具体情况，以充分的理论依据提出切实可行的能解决问题的护理措施。第3页，共50页，2023年，2月20日，星期一目的

随着护理学科的不断发展和整体护理模式的推广，护理内涵发生了巨大的变化。目前，综合性医院大多分科较细，合并症、夹杂症增多，当病人出现非本专科的问题，或开展新手术、新疗法时，护理效果往往得不到最佳保证。为遵循“以病人为中心，以质量为核心”的准则，应进行疑难病例讨论制度，从而提高护理水平。第4页，共50页，2023年，2月20日，星期一护理病例讨论类型患者类型1.在院病例讨论

2.出院病例讨论

3.死亡病例讨论疑难病例：护理疑难病例、重大手术讨论、危重症患者讨论、死亡患者讨论等第5页，共50页，2023年，2月20日，星期一护理疑难病例讨论分类

全院性疑难病例讨论专科疑难病例讨论疑难病例护理专家会诊讨论第6页，共50页，2023年，2月20日，星期一全院性疑难病例讨论发言者将发言主题以幻灯片形式播放，并把自己在护理某病人中遇到的难点进行循证分析讨论，共同分享各自的护理心得和感触。第7页，共50页，2023年，2月20日，星期一专科疑难病例讨论本科室针对危重患者如何密切观察病情动态变化，如何书写抢救记录，配合医生抢救，如何防止危重患者护理并发症发生三方面问题进行讨论，通过讨论列举事例，互相传授经验，提高年轻护士病情观察能力、处理问题的能力，保证护理质量，确保护理安全。第8页，共50页，2023年，2月20日，星期一疑难病例护理专家会诊讨论专家对患者病例当前护理措施进行分析，应用国内外学术理论，专业新进展及针对患者的可行性护理方案作进一步讨论，以改进护理措施，提高护理质量。第9页，共50页，2023年，2月20日，星期一病例的选择病情复杂，并发症多，护理难度大的特殊罕见病例，出现无法解决的护理问题、护理并发症的病例、跨专科的病例。第10页，共50页，2023年，2月20日，星期一病例讨论流程

确定讨论病例通知参加人员责任护士汇报病例及护理过程参加人员进行讨论护士长进行总结，确定新的护理方法第11页，共50页，2023年，2月20日，星期一管床护士汇报病例护士长评估患者确定疑难病例讨论组织专科护士或高年资护士讨论汇报护理部护理部组织相关人员参加讨论汇报病例讨论达成共识记录1.管床护士或护士长汇报病情2.内容包括病情、诊断、治疗、护理等3.提出需要讨论和解决的问题执行相关护理措施科内讨论院内大讨论护理疑难病例讨论流程图第12页，共50页，2023年，2月20日，星期一护理疑难病例讨论的主要内容

护理诊断是否正确，护理措施是否得当，新开展的护理技术操作经验教训及注意问题，护理病例书写是否规范，护患争议的问题是否存在护理过错，应借鉴的问题，需要解决的问题。第13页，共50页，2023年，2月20日，星期一护理病例讨论书写

疑难病例的讨论由责任护士报告，写出日期、时间、地点、参加人、主持者、报告病历者及各个参加者的发言内容（包括诊断、进一步措施改进及护理意见等）。记录完毕后签名送护士长审阅。第14页，共50页，2023年，2月20日，星期一注意事项

1.讨论前应做好准备工作，应有讨论的目的，可事先就某方面的问题请拟参加的同志进行思考、准备，必要时应查找文献进行循证，以确保达到讨论的目的。

2.病例讨论时参加人员应积极参与，根据自身的工作经验提出意见或建议。

3.病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技术考核内容。第15页，共50页，2023年，2月20日，星期一护理病例讨论记录模板

时间：2015-

11-2714：10地点：一楼会议室主持人：檀桂凤（护士长）主讲人：曹家艳主题：护理疑难病例记录人：徐金兰参加人员：檀桂凤、陈金凤、曹家艳、都云英、蒋倩、吴佩玉、徐金兰、童宝妹、朱小红、陈纯纯、刘双双一、主持人发言：略二、责任护士曹家艳汇报病史：略三、相关护理问题：略四、提出讨论问题：略五：讨论记录：略六：主持人综合意见与总结（下一步护理措施）：略第16页，共50页，2023年，2月20日，星期一普外科护理疑难病例讨论案例演示

1病例讨论时间；2015-11-27日14:30pm

2地点：一楼会议中心

3参加人员：护理部主任、各科护士长、主管护师、檀桂凤、陈金凤、曹家艳、都云英、蒋倩、吴佩玉、徐金兰

童宝妹、朱小红、陈纯纯、刘双双

4讨论目的：提高护理质量、解决护理疑难问题

5曹家艳护士汇报病史：第17页，共50页，2023年，2月20日，星期一

汇报病史患者李某，女性，60岁，

住院号：41306患者因“左腰部疼痛2周”以“左肾绞痛、左输尿管结石”予2015-10-1908：33收入院。既往史：糖尿病病史20年，高血压病史20年入院护理查体：T36.5℃P65次/分R19次/分BP125/75mmHg。神志清楚，呼吸平稳，口齿清晰，全身皮肤粘膜无黄染，无破溃，无瘀点瘀斑，无出血点。专科检查；腹平，全腹无压痛及反跳痛，murphy征阴性，左肾区叩痛，肠鸣音正常。第18页，共50页，2023年，2月20日，星期一护理评估护理评估及措施：评估:坠床评分1分（口服降压降糖药）跌倒评分2分（乏力、药物）疼痛评分3分压疮评分23分自理能力评分100分告知患者穿防滑拖鞋、拉护栏，避免突然站起等，以防止跌倒坠床，并予以相关的健康宣教，饮食指导及运动指导。第19页，共50页，2023年，2月20日，星期一阳性体征生化检查：血糖14.4mmol/L，尿常规示尿糖1+，尿蛋白2+，脓细胞3+，白蛋白29.2g/L.CT:全腹部CT示左输尿管上段多发结石伴左输尿管上段及肾盂扩张。第20页，共50页，2023年，2月20日，星期一汇报病史入院第一天（10.19）遵医嘱予以二级护理，低盐、低脂、糖尿病饮食，监测血压Bid，监测四段血糖，并以诺和锐30早13U，晚8U皮下注射，兰迪5mg口服。第21页，共50页，2023年，2月20日，星期一入院第一天护理问题1.焦虑：与环境不熟悉有关。护理措施：（1）介绍病区环境，同室病员，消除其陌生感。（2）介绍管床医生、护士，主任等（3）多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法（4）尽量满足患者合理的需求2.知识缺乏：缺乏疾病相关知识有关护理措施：（1）介绍疾病形成的病因（2）介绍相关治疗处理措施（3）介绍相关检查的目的（4）告知患者多饮水，勤排尿以减轻不适症状第22页，共50页，2023年，2月20日，星期一入院第二天（10.20）遵医嘱予头孢地秦抗炎治疗。护理指导：告知患者用药期间，避免饮酒等注意事项，关注血压、血糖变化。第23页，共50页，2023年，2月20日，星期一末梢血糖监测单（10.20-10.22）日期7：00测量者10:00测量者16:00测量者22:00测量者备注10-2017.9刘双双6.2朱小红16.6蒋倩10-2110.5徐金兰17.6朱小红12.7曹家艳4.9刘双双10-228.2朱小红15.2陈纯纯6.9陈纯纯13.2徐金兰第24页，共50页，2023年，2月20日，星期一血压监测记录日期06:00（mmHg)测量者16：00(mmHg)测量者备注10-20140/80朱小红130/74曹家艳10-21142/104曹家艳140/88蒋倩10-22142/90蒋倩140/85陈纯纯第25页，共50页，2023年，2月20日，星期一入院第五天（10.23）请内科会诊改诺和锐30早13U，晚10U，拜唐苹早100mg口服，中、晚50mg口服，并继续予以完善相关检查，抗炎解痉止疼对症治疗。第26页，共50页，2023年，2月20日，星期一末梢血糖监测单（10.23-10.27）日期07:00测量值10:00测量值16:00测量值22:00测量值备注10-2310.7陈纯纯11.8曹家艳12.3陈金凤4.2朱小红10-249.7吴佩玉8.5曹家艳4.2陈纯纯10-256.3蒋倩4.8刘双双8.6吴佩玉10-269刘双双8.6朱小红8.2蒋倩10-277.9徐金兰4.2朱小红7.8朱小红7.6刘双双第27页，共50页，2023年，2月20日，星期一术前一天治疗：医嘱拟定于明日在全麻下行经皮肾镜穿刺取石术。主要护理（术前准备）：备皮：（腹部、腰背部）饮食指导（术前晚进半流质，易消化食物，术日晨禁食禁饮，术前禁食10小时，禁饮6小时）药物指导：术前晚药物正常，数日晨以小口水，口服降压药兰迪1片术日晨生命体征监测：BP170/100mmHgT36.7CP76次/分血糖5.7mmol/L第28页，共50页，2023年，2月20日，星期一手术相关内容患者先取截石位，输尿管镜进镜至膀胱，放入F7输尿管导管，用于制造人工肾积水。然后再将患者取俯卧位，取左侧腋后线第12肋下为穿刺点，在B超引导下经肾后中盏穹窿部进针，拔出针芯后，见冲洗液从穿刺针流出，证实穿刺到位，置入导丝至肾盂，顺导丝依次用扩张器扩张肾脏通道，扩张到F16为止，宁浅勿深。最后留置外鞘，找到肾盂结石碎石。第29页，共50页，2023年，2月20日，星期一手术相关内容第30页，共50页，2023年，2月20日，星期一手术日（10.28）于上午09:30在全麻下行经皮肾镜穿刺取石术。13:50术毕安返病房，已清醒，尿管在位通畅，引出血性尿液，肾造瘘管在位夹闭中，遵医嘱予一级护理，禁食，监测血压、呼吸、脉搏、血氧Q2h，监测四段血糖，记24小时动态尿量，并予抗炎补液对症治疗，全麻术后护理常规。

第31页，共50页，2023年，2月20日，星期一手术日护理评估：坠床评分1分（麻醉止痛药）跌倒评分2分（头晕、乏力、药物）压疮评分17分自理能力评分34分遵医嘱继续予抗炎补液对症治疗，并进行护理防坠床跌倒相关指导，告知患者及其家属三天内绝对卧位休息，进行床上活动指导。第32页，共50页，2023年，2月20日，星期一术后护理问题疼痛：与手术切口有关护理措施：1.协助患者取舒适卧位（术后未完全清醒时予去枕平卧头偏向一侧，清醒后于半卧位）

2.妥善固定引流管（将尿管、肾造瘘管固定于患者左侧），避免患者翻身牵拉引起疼痛

3.安慰患者，告知手术已结束，并告知疼痛原因，对疼痛进行自我评估，第33页，共50页，2023年，2月20日，星期一术后护理问题自理能力受限：与手术及管道牵拉有关护理措施：1.协助患者做好生活护理，于棉签湿润嘴唇，将呼叫铃放于易取处，并于会阴护理

2.将尿管及肾造瘘管妥善固定，利于患者活动

第34页，共50页，2023年，2月20日，星期一术后护理问题潜在并发症：出血护理措施：1.密切监测生命体征变化

2.观察患者肾造瘘管及尿管道内液体的颜色、性状及量，如有异常及时处理

3.密切观察体温变化，尿的颜色，动态尿量监测值第35页，共50页，2023年，2月20日，星期一术后生命体征日期时间脉搏(次/分）血压（mmHg)血氧%血糖mmol/L尿量(ml)10-2813:5071133/889814:5074141/959915:5073143/87989.816:5070144/869717:5074150/749818:00761661029913420:0080162/85989122:0074139/719919.3145第36页，共50页，2023年，2月20日，星期一手术日（10.28）10-2822:48患者诉头痛、恶心，测血压190/114mmHg，急查肾功能电解质示：钾2.95mmol/L

离子钙0.94mmol/L

总钙1.94mmol/L，汇报医生后诊断为高血压危象。遵医嘱予生理盐水49ml+硝酸甘油5mg以3ml/h泵入，并予5%葡萄糖250ml+10%葡萄糖酸钙10ml静滴，复方氨基酸500+氯化钾15ml,0.9%氯化钠500+氯化钾15ml对症治疗，监测生命体征每20分钟一次。第37页，共50页，2023年，2月20日，星期一术后生命体征日期时间脉搏（次/分)血氧%血压（mmHg)血糖(mmol/L)尿量(ml)10-2822:487898190/11423:009097191/1129823:308697178/10410-2900:008097170/10629100:308398160/10201:007798164/10013001:308998178/10402:007998160/979402:307998158/9603:008198150/8817403:308098160/10204:007898159/987204:307998170/10405:008398180/10236105:307998170/9606:008198160/954006:308098150/9307:007998149/9119.54407:308399156/9608:008099152/866008:307898155/8809:007299152/9340第38页，共50页，2023年，2月20日，星期一术后第一天（10.29）10-295：00出现呕吐黄褐色液体，遵医嘱予非那根肌注后缓解07:00动态尿量:1674ml/13h，造瘘管0ml10:29出现呕吐一次，为透明液体，汇报医生后未予处理17:00出现呕吐透明液体，予肌注胃复安后缓解。第39页，共50页，2023年，2月20日，星期一新发护理问题窒息的危险：与呕吐有关护理措施：1.呕吐时协助患者半卧位，头偏向一侧，以防误吸

2.遵医嘱予镇吐药物

第40页，共50页，2023年，2月20日，星期一术后第一天（10.29）8:00尿管在位通畅，引出血性尿液，肾造瘘管在位夹闭中，遵医嘱予停禁食改糖尿病饮食，并监测生命体征qh，继续予抗炎补液对症治疗。拜唐苹早100mg口服，中晚50mg口服，兰迪5mg口服，诺和锐30早13U，晚10u皮下注射。09:00测血糖20.6mmol/L,汇报医生，遵医嘱予胰岛素10U皮下注射后复测血18.3mmol/L,汇报医生继续观察。第41页，共50页，2023年，2月20日，星期一术后生命体征单日期时间脉搏（次/分）血压mmHg血糖mmol/L血氧%尿量(ml)日期时间脉搏次/分血压mmHg血糖mmol/L血氧%尿量(ml)10-2910:0082173/10321.9985121::0082158/99986011:0082183/1049714122::0084162/9920.2998812：0076156/89974623::0078157/94988613：0089147/85998410-3000:0087165/93985814：0083145/84991801:0078156/959910015:0082150/86984702::0074158/95989016：0078159/9520.69910403:0076157/89996817:0080157/94998204:0072174/102998018:0088158/979710305:0074167/929928019::0086151/94998806:0078166/101995020::0080150/92986807:0072157/10413.499120第42页，共50页，2023年，2月20日，星期一术后第二天（10.30）10-30患者尿管在位通畅，引出黄色尿液，肾造瘘管在位夹管中，24h动态尿3100ml，遵医嘱停动态尿量，改测生命体征q4h（150-159/80-90mmHg）.治疗以抗炎为主。第43页，共50页，2023年，2月20日，星期一术后第三天-出院前10.31-11.2患者病情无特殊变化，予11-2拔除肾造瘘管，11-3拔除尿管后出院。第44页，共50页，2023年，2月20日