内科学学习资料：肺癌诊断治疗等

ACCP第三版指南精要之肺癌的诊断肺癌的诊断首先是如何获取组织学或细胞学的标本，组织和细胞标本是肺癌诊断的根本。而根据患者病变的部位、特点的不同，获取组织学或细胞学的标本的方法也是不同的。关于这个问题这一版的ACCP指南作了如下的推荐：若影像学上怀疑是小细胞肺癌（SCLC），建议根据患者的具体情况采用创伤最小的方法获取组织或细胞学的标本,包括痰细胞学检查，胸腔穿刺，细针穿刺活检(FNA)和支气管镜检查，包括经支气管镜细针穿刺（TBNA）。对疑似肺癌的患者，影像学显示有广泛纵隔浸润而没有胸外转移的证据（PET扫描阴性），建议采用侵入性最小的和最安全方法诊断，包括TBNA,支气管内超声引导的的细针穿刺（EBUS-NA）,内镜下超声引导的细针穿刺（EUS-NA）,经皮肺穿刺（TTNA）或纵隔镜[1]。对疑似肺癌的患者，肺外有可疑的孤立性的转移灶，如果可以对肺外孤立性的转移灶采用FNA或活检，建议确定转移灶的组织学类型。对疑似肺癌有多个远处转移灶的患者，如果对于转移灶的活检存在技术上的困难，建议通过采用创伤最小的方法诊断原发灶。对疑似肺癌伴有胸腔积液的患者，如果可疑获取胸腔积液，建议诊断胸腔积液的病因。超声引导的胸膜腔穿刺可疑增加胸腔穿刺的成功率和减少气胸的发生率。若胸腔积液的细胞学是阴性的，建议下一步行胸膜活检（通过影像引导胸膜活检，内科或外科胸腔镜）。如果CT显示胸膜增厚或胸膜结节，可以考虑首先采用通过影像引导的胸膜细针活检。对于疑似肺癌的患者，如果痰细胞学检查是阴性的，需要更进一步的检查。如果是中央型的病灶，建议行气管镜检查，若气管镜结果为阴性，仍然怀疑肺癌，可以采用超声或电磁引导的气管镜检查[2]。如果是肺外周的结节，诊断不明确有没有手术指征，可以采用EBUS或电磁引导的模式，增加气管镜的诊断视野。而对于外周型病灶需要获取组织标本，可以采用TTNA。对于疑似肺癌的患者，细胞学的诊断是可信的，但是建议在可行的情况下获取足够的组织行组织学类型和分子病理的分析。小细胞肺癌细胞学诊断存在一定的误诊率，特别是临床表现和临床过程不符合SCLC时，这时需要更进一步的检查明确诊断。肺癌患者病理类型诊断明确后，在条件允许的情况下还应进行分子病理的检测，包括EGFR、ALK等等。分子病理的诊断有助于治疗方案的选择。病理类型诊断明确后，接着要进行临床分期，而这一版ACCP指南仍然采用了第7版的TNM分期[3]。ACCP指南也介绍了非小细胞肺癌（NSCLC）的分期方法。对于已知或疑似肺癌的病人，在条件允许的情况下行PET检查，明确转移部位（脑子除外）。但指南中也注明了对于临床诊断IA期的肿瘤不需要行PET扫描。条件不允许，需要行胸部、腹部、骨骼CT的检查。影像学检查提示转移需要进一步确认转移部位的病理学，对于远处转移灶和纵隔淋巴结转移如果有足够的影像学证据，可不予组织病理学检查。对于III期和IV期的NSCLC患者即使没有临床症状，也应常规进行头颅MRI检查（或CT，如果MRI检查不允许）。对于有广泛的纵隔浸润而没有远处转移的肺癌患者胸部CT的检查对于纵隔分期已足够，一般不需要创伤性的检查确认。而当分散的纵隔淋巴结增大没有远处转移伴或不伴PET摄入增高，建议作纵隔侵入性检查。当高度怀疑有N2和N3淋巴结转移时建议首选细针穿刺进行分期。若为周围型病灶，临床分期为IA期（CT和PET显示没有淋巴结转移），不建议用侵入性的检查术前评估纵隔淋巴结。分期结束后，对于早期的患者从分期上可以手术，但是对于有术后机会的患者仍然需要进行术前的评估，评估患者是否可以进行手术。而这些评估需要不同专业的医生参与，包括致力于肺癌的胸外科医生，肿瘤内科，肿瘤放疗科和肺科医生。对于有手术可能的老年肺癌患者，建议予以多学科的评估而不需要考虑患者的年龄问题。而对于手术可以增加围手术期心脏风险的患者，术前需按照现行的指南进行进一步评估[4]。对于所有要进行手术的肺癌患者术前需行FEV1和CO弥散度（DLCO）的检查。如果FEV1和DLCO都大于60%的预测值，可以考虑进行手术。当FEV1和DLCO都小于60%的预测值而大于30%的预测值时，建议进行运动测试（包括爬楼梯和折返运动测试）。当FEV1和DLCO都小于30%的预测值，建议进行正规的心肺运动测试（CPET）测量最大的氧耗量（Vo2max）。当折返运动<25个折返（或<400m）或爬楼梯<22m需要进行CPET。而CPET<10Ml/kg/min或<35%的预测值建议进行创伤最小的外科手术，亚小叶的切除或非手术的方法治疗肺癌。对于术前进行新辅助治疗的肺癌患者，新辅助治疗后仍然要进行包括弥散度的肺功能的检查[5]。若肺癌患者肺上叶有肺气肿需要进行肺减容手术（LVRS），可以联合LVRS和肺癌切除术。所有考虑手术的仍在吸烟的肺癌患者，建议行烟草依赖治疗。肺癌患者术后需行病理诊断，包括肿瘤的组织类型，大小，部位，分化程度，淋巴管转移，胸膜转移，手术切缘和淋巴结的部位及有无转移等。而胸膜上的肿瘤需要行组织化学和免疫组化分析或超微结构分析区分胸膜腺癌和胸膜间皮瘤[6,7]。而对于肺实质肿瘤需要区分小细胞肺癌和非小细胞肺癌。而对于有腺状结构的肺癌需要区分原位肿瘤，微侵袭腺癌和侵袭性腺癌。对于非小细胞肺癌需要区分腺癌和鳞癌，即使对于细胞学或小组织样本[8]。并且对于肺部肿瘤需要通过免疫组化等方法区分肺部原发肿瘤和转移性肿瘤。ACCP指南在诊断部分还讲到了中央气道的支气管上皮内瘤变和早期肺癌的诊断和治疗。对于严重的支气管上皮分化异常或原位癌痰液细胞学阳性，而胸部影像学未提示明显病灶建议白光支气管镜（WLB）检查排除气道内病变[9]。而活检提示严重的支气管上皮分化异常或原位癌仍然需要WLB的检查。自发荧光的支气管镜（AFB）检查可以辅助WLB[10]。对于早期肺癌需要手术的患者，需要行WLB检查明确肿瘤的边缘。局限于表皮粘膜的肺癌不能手术的患者，建议行支气管镜治疗包括光动力治疗，短距离放射治疗，冷冻治疗，电烙治疗。参考文献：1.LeeBE,KletsmanE,RutledgeJR,KorstRJ:Utilityofendobronchialultrasound-guidedmediastinallymphnodebiopsyinpatientswithnon-smallcelllungcancer.JThoracCardiovascSurg2012,143(3):585-590.2.PearlsteinDP,QuinnCC,BurtisCC,AhnKW,KatchAJ:Electromagneticnavigationbronchoscopyperformedbythoracicsurgeons:onecenter'searlysuccess.AnnThoracSurg2012,93(3):944-949;discussion949-950.3.GroomePA,BolejackV,CrowleyJJ,KennedyC,KrasnikM,SobinLH,GoldstrawP:TheIASLCLungCancerStagingProject:validationoftheproposalsforrevisionoftheT,N,andMdescriptorsandconsequentstagegroupingsintheforthcoming(seventh)editionoftheTNMclassificationofmalignanttumours.JThoracOncol2007,2(8):694-705.4.FergusonMK,CelauroAD,VigneswaranWT:Validationofamodifiedscoringsystemforcardiovascularriskassociatedwithmajorlungresection.EurJCardiothoracSurg2012,41(3):598-602.5.FergusonMK,DignamJJ,SiddiqueJ,VigneswaranWT,CelauroAD:Diffusingcapacitypredictslong-termsurvivalafterlungresectionforcancer.EurJCardiothoracSurg2012,41(5):e81-86.6.ManiH,ZanderDS:Immunohistochemistry:applicationstotheevaluationoflungandpleuralneoplasms:part2.Chest2012,142(5):1324-1333.7.TsujimuraT,ToriiI,SatoA,SongM,FukuokaK,HasegawaS,NakanoT:Pathologicalandmolecularbiologicalapproachestoearlymesothelioma.IntJClinOncol2012,17(1):40-47.8.ThunnissenE,KerrKM,HerthFJ,LantuejoulS,PapottiM,RintoulRC,RossiG,SkovBG,WeynandB,BubendorfLetal:ThechallengeofNSCLCdiagnosisandpredictiveanalysisonsmallsamples.Practicalapproachofaworkinggroup.LungCancer2012,76(1):1-18.9.BorczukAC:Assessmentofinvasioninlungadenocarcinomaclassification,includingadenocarcinomainsituandminimallyinvasiveadenocarcinoma.ModPathol2012,25Suppl1:S1-10.10.ZaricB,PerinB,BeckerHD,HerthFF,EberhardtR,JovanovicS,OrlicT,PanjkovicM,ZvezdinB,JovelicAetal:Combinationofnarrowbandimaging(NBI)andautofluorescenceimaging(AFI)videobronchoscopyinendoscopicassessmentoflungcancerextension.MedOncol2012,29(3):1638-1642.ACCP第三版指南精要之肺癌的治疗肺癌相关的死亡已经超过了后续四种恶性肿瘤死亡率的总和。多年来，对于肺癌的治疗人们多持悲观态度，但越来越多的进展与发现已经将肺癌，尤其是非小细胞肺癌（nonsmallcelllungcancer,NSCLC）的治疗带入了一个新的领域。CHEST杂志发表了第三版基于循证医学的ACCP指南——肺癌的诊断和治疗。在这里我们将肺癌的治疗作为一个专题进行了系统的分析与归纳。I期及II期NSCLC的治疗对于I期及II期NSCLC的治疗，手术切除仍为最基本的治疗手段，但对于该部分患者的处理模式正经历着非常多的变化。由于CT扫描技术的更广泛应用，更早分期的肺癌甚至于很小的磨玻璃结节得以被发现，肺段切除技术及立体定向放射技术逐步被应用到了早期肺癌的治疗当中。对于临床诊断I期及II期的NSCLC患者，无手术禁忌征的，首先推荐行手术治疗（证据级别：1B）；经由胸外科肿瘤医师或多学科综合团队对患者病情进行评估后，可考虑使用非手术治疗（如射频消融或立体定向放射治疗）（证据级别：2C）。临床诊断I期的NSCLC的患者，胸腔镜下微创切除可能优于开胸肺切除术（证据级别：2C）。无论是I期还是II期的NSCLC患者，手术过程中系统的纵膈淋巴结的取样及剥离优于淋巴结选择性取样或不取样（证据级别：1B）。I期NSCLC患者，若术中对于肺门及纵膈淋巴结进行取样检测均未提示转移，那么进一步的纵膈淋巴结清扫并不能改善患者生存（证据级别：2A）。但对于II期NSCLC患者进行开胸手术过程中，应选择系统的淋巴结清扫，而非单纯的淋巴结取样检测（证据级别：2B）。肿瘤病变位于肺门处，若可能实现完全切除，则可选择袖状切除，并非必须进行全肺切除（证据级别：2C）。临床诊断I期或II期NSCLC，进行手术切除时，推荐行肺叶切除术，而非肺段切除（证据级别：1B）。I期NSCLC患者，因肺功能较差或合并其他疾病，不能耐受肺叶切除术的情况下，性肺段切除术优于非手术治疗（证据级别：1B）。而在肺段切除过程中，对于<2cm的肿块，切缘距离肿瘤灶应超过肿瘤最大径；而对于>2cm的肿块，则切缘应距离肿瘤灶至少2cm，从而最大程度地减少切缘阳性及局部复发的可能性（证据级别：1C）。在患者围手术期死亡风险明显增加的情况下，应行肺段切除而非肺叶切除术（证据级别：2C）。对于临床诊断I期，病变≤2cm的磨玻璃结节影，亦可考虑行肺段切除术（证据级别：2C）。临床诊断I期的但不能耐受手术的NSCLC患者，立体定向放射治疗或者楔形切除术均优于不手术者（证据级别：2C）。术后分期为IA或IB的NSCLC患者，可不进行术后辅助化疗（证据级别：1B）。术后分期为IIA或IIB（N1）的NSCLC患者，PS评分良好的，术后需进行铂类为基础的联合化疗（证据级别：1A）。III期NSCLC的治疗III期NSCLC患者为一个异质群体，部分表现为肿瘤病变本身可切除但同时存在有隐匿的微小结节，也可表现为不可切除的大量结节病变。对于浸润的III期NSCLC（N2，3），PS评分0-1分的，需以疾病治愈为目的选择治疗手段，单纯的放射治疗并不推荐（证据级别：1A），需联合应用铂类为基础的联合化疗及放射治疗（60-66Gy）（证据级别：1A），若患者体重下降并不明显，应选择同步放化疗，而非放化疗序贯治疗（证据级别：1A）。对于浸润的III期NSCLC（N2，3），经过同步放化疗治疗获得完全缓解的，我们并不推荐进行预防性的头颅照射（证据级别：2C）。对于浸润的III期NSCLC（N2，3），PS评分2分，并有明显体重下降（下降超过10%），仍可考虑给予同步放化疗，但同时需充分评估患者进行同步放化疗的利弊关系（证据级别：2C）。若PS评分3-4分，或者有并存疾病，或者疾病本身过于严重，而不能进行以治愈为目的的治疗，推荐使用姑息放疗。放疗剂量和形式的选择应根据医师的判断及患者的需求进行选择（证据级别：1C）。对于具有孤立的N2淋巴结转移的患者，术前分期为IIIA，推荐由多学科综合团队来制定患者的治疗方案（证据级别：1C），推荐选择同步放化疗或者诱导化疗联合手术治疗，而非单独的手术治疗或放射治疗（证据级别：1A），一般不推荐优先选择手术治疗联合术后辅助化疗（证据级别：1C）。对于选择手术切除的III期NSCLC患者，需进行系统的纵膈淋巴结取样及清扫（证据级别：1B），若术中发现潜藏的N2淋巴结转移，完整的淋巴结及原发肿瘤的切除仍是可行的，应当完成已开始实施的肺切除及淋巴结清扫术（证据级别：2C）。对于已经切除的NSCLC，出现潜藏的N2淋巴结转移（IIIA期），PS评分良好的，推荐使用铂类为基础的联合辅助化疗（证据级别：1A）。R0切除的NSCLC患者，发现存在潜藏的N2淋巴结转移，若高度怀疑为局部复发的情况下可使用序贯的辅助放射治疗（证据级别：2C），术中发现有潜藏的N2淋巴结转移（IIIA）的患者，若未能完全切除（R1，2），术后推荐进行同步的辅助放化疗（证据级别：2C）IV期NSCLC的治疗据估计，约40%的肺癌患者诊断明确时属于Ⅳ期。随着新临床试验结果的不断发表，2013年《指南》对IV期NSCLC的治疗提出了以下建议：根据患者PS评分以及其组织学类型选择相应的治疗方案，对于PS评分好（0-1）IV期NSCLC，推荐以铂类为基础的两药联合化疗，因为其在提高生存、预后及生活质量上优于最佳支持治疗（证据级别：1A），并且推荐早期进行姑息性治疗，可提高生活质量及生存期（证据级别：2B），但不推荐添加第三种细胞毒性化疗药物，因为其不但不能带来生存益处，而且可能有害（证据级别：1A）。对于IV期非鳞NSCLC，若患者无咯血及脑转移，贝伐单抗联合卡铂、紫杉醇可改善生存，可考虑作为这些患者的一种治疗选择（证据级别：1A）。若患者存在脑转移，并且经过治疗后其脑转移病灶稳定，一线应用贝伐珠单抗联合含铂化疗方案是安全的（证据级别：2B）。对于IV期非鳞NSCLC，四周期培美曲塞联合铂类治疗疾病稳定，推荐培美曲塞维持治疗（证据级别：2B），若四周期含铂两药化疗未使用培美曲塞，并且疾病稳定，依然推荐培美曲塞维持治疗（证据级别：2B）。四个周期含铂两药化疗方案结束后疾病稳定者，也推荐厄洛替尼维持治疗（证据级别：2B）。对于表皮生长因子受体（EGFR）突变阳性的IV期NSCLC，一线给予EGFR-TKI（吉非替尼、厄洛替尼）治疗较一线含铂两药化疗，其治疗反应、PFS更具优势，并且毒性反应更低（证据级别：1A）。对于IV期NSCLC患者，除培美曲塞外，不推荐更换药物维持治疗，因为更换药物不能延长其OS（证据级别：1B）。除临床试验外，不推荐应用西妥昔单抗联合化疗（证据级别：2B）。对于PS评分好（0-2分）的IV期NSCLC的二、三线治疗，二线治疗推荐厄洛替尼或多西他赛（或单药化疗，如培美曲塞）（证据级别：1A）。三线治疗推荐厄洛替尼，因为其相对最佳支持治疗可提高患者生存（证据级别：1B）。对老年(70~79岁)IV期NSCLC，若患者PS评分好且无明显合并症，推荐两药联合化疗（卡铂每月应用，紫杉醇每周应用）(证据级别：1A)。对于PS评分2分（肿瘤所致）的IV期NSCLC患者，推荐两药化疗方案（证据级别：2B）。对于2分及以上的患者，不推荐使用贝伐珠单抗联合化疗（证据级别：2B）。NSCLC治疗中的特殊问题指南对NSCLC的一些特殊情况和类型，如肺上沟瘤（Pancoast肿瘤）、双原发结节、同一肺叶内多发结节、同侧不同肺叶结节（T4）、对侧肺结节（M1a）、两肺多发病灶、孤立性脑或肾上腺转移等进行了讨论并提出建议：Pancoast肿瘤对Pancoast肿瘤，推荐在治疗开始前获得组织学诊断（证据级别：1C）。对考虑行根治性切除的Pancoast肿瘤，推荐行胸廓入口和臂丛MRI检查以排除肿瘤侵犯至不能切除的血管结构或硬膜外区域的情况（证据级别：1C）。并行胸腔外影像学检查，（头颅CT/MRI，全身PET或腹部CT，骨扫描），以除外胸腔外转移（证据级别：1C）。对可行手术的患者，建议尽可能予以完全切除（证据级别：1B）。并推荐性肺叶切除术替代楔形切除术（证据级别：2C）。对于PS评分好的具有手术切除指征的Pancoast肿瘤患者，推荐手术前予新辅助化疗（证据级别：2B）。无转移的术后Pancoast肿瘤患者，推荐辅助化疗及放疗（证据级别：2C）。?而对不能达到根治性治疗目的的Pancoast肿瘤，推荐行姑息性放疗（证据级别：2B）侵犯胸壁对侵犯胸壁的NSCLC，当考虑行根治性切除时，推荐行胸腔外评估（证据级别：2C）。当肿瘤累及纵膈淋巴结和(或)有转移性疾病是手术切除的禁忌征，推荐行同步化放疗（证据级别：2C）。当除外转移，切除侵犯胸壁的肿瘤时，推荐尽可能完全切除（证据级别：1B）。T4N0~1M0期NSCLC对考虑行根治性切除的T4N0~1M0期NSCLC推荐行胸腔外评估（证据级别：1C）。排除胸腔外转移可行根治性手术者，推荐行有创纵膈分期，累及纵膈淋巴结是根治性手术禁忌征（证据级别：2C）。推荐仅在专科中心行切除术（证据级别：2C）。双原发结节对同一肺叶内有一个卫星结节的疑似或确诊肺癌者，推荐结合包括临床表现、影像学以及细胞学或组织学（如果可获得）特征，判断卫星结节性质（证据级别：2C）。对考虑行根治性切除的同期双原发NSCLC，推荐行有创纵膈分期和胸腔外评估，累及纵膈淋巴结和(或)有转移性疾病是手术切除的禁忌征（证据级别：1B）。对术前未怀疑，而术中在另一肺叶上发现第2个癌灶者，若有足够肺组织残留且未累及N2淋巴结，则推荐对两个癌灶均行切除（证据级别：2C）。同一肺叶内多发结节对同一肺叶内有两个结节的疑似或确诊肺癌者，推荐针对主要结节进行胸腔外评估，及对纵膈淋巴结进行分期，并且不因为另一结节而影响分期（证据级别：1C）。对确诊NSCLC者，同一肺叶出现另一结节，并且无纵膈及远处转移，推荐行肺叶切除术（证据级别：1B）。同侧不同肺叶结节（T4）对于疑似或确诊肺癌的患者，同侧不同肺叶出现结节，推荐多学科专家团队结合临床、影像学及或组织学特征（如果可获得），判断另一肺叶结节是良性病变或同步原发性（证据级别：1C）。对于同侧不同肺叶出现结节的患者，推荐行胸腔外评估（证据级别：2C）。并推荐行有创纵膈分期（证据级别：2C）如无纵膈及远处转移，并且患者具有足够的肺功能存储，推荐两结节同时切除（证据级别：1B）。对侧肺结节（M1a）对于对侧肺内出现结节的患者，推荐行有创纵膈分期以及胸腔外评估（证据级别：2C）。若无纵膈及远处转移，并且患者具有足够的肺功能存储，推荐两肺结节同时切除（证据级别：2C）。两肺多发病灶对于两肺多发病灶的患者，为磨玻璃样病变并疑似恶性病灶者，建议将这些病灶归类为多发型肺癌。对于无论是疑似或是确诊的多发型肺癌，推荐考虑根治性治疗（证据级别：2C）。推荐行肺叶切除术，如果肺功能允许，建议切除所有病变部位（证据级别：2C）。孤立性脑转移对由NSCLC引发的孤立性脑转移者，当考虑对原发灶行根治性切除时，推荐行有创纵膈分期和胸腔外评估，有转移性疾病是手术切除的禁忌征（证据级别：2C）。对无其他部位转移的可切除N0~1期原发NSCLC，推荐切除肺部原发灶，并对其脑部孤立性转移灶行手术切除或放射外科消融（证据级别：1C）。对无其他部位转移并已完全切除肺部原发灶的非同期原发NSCLC，推荐对其脑部孤立性转移灶行手术切除或放射外科消融（证据级别：1C）。对已接受脑部孤立性转移灶的根治性切除者，推荐行辅助性全脑放疗（证据级别：2B）。对已接受肺部原发灶和脑部孤立性转移灶根治性切除者，可考虑行辅助化疗（证据级别：2B）。孤立性肾上腺转移对由NSCLC引发的孤立性肾上腺转移者，当考虑行根治性切除时，推荐行有创纵膈分期和胸腔外评估（证据级别：1C）。对无其他部位转移的可切除N0~1期同期原发NSCLC，推荐切除肺部原发灶和孤立性肾上腺转移灶（证据级别：1C）。对无其他部位转移并已完全切除肺部原发灶的非同期原发NSCLC，推荐切除孤立性肾上腺转移灶（证据级别：1C）。对于已行肾上腺转移病灶完全切除的患者，推荐行辅助化疗（证据级别：2B）。SCLC的治疗小细胞肺癌（smallcelllungcancer）又称为小细胞未分化癌，在肺癌中恶性程度高，转移早而广泛。由于2007年出版的ACCP指南中对于SCLC的诊断及分期修改较少，而且对于治疗及生存的提高无后续修改，所以第三版ACCP指南将SCLC诊断分期及治疗进行了解读。SCLC分期SCLC的分期一直沿用美国退伍军人管理局肺癌研究组（VALSG）制定的两期分期法，即将患者分为局限期和广泛期。ACCP指南第三版主要讨论了分期评价项目及PET对SCLC患者初始分期、改善治疗方案、治疗后再分期及预后的作用，并建议：SCLC的分期评价应包括病史、体格检查、CBC及肝肾功能检查、胸腹部增强CT或胸部CT含肝及肾上腺、脑部MRI或CT、骨扫描（证据级别：1B），对于临床诊断局限期患者，建议行PET检查（证据级别：2C），建议结合VALSG分期和TMN分期对SCLC患者进行分期。手术治疗以往研究表明放射治疗对于SCLC的益处导致过早的放弃手术治疗，但基于两大人口数据库的分析显示手术的SCLC患者较未手术的SCLC患者具有更好的预后且术后的生存与T和N的分期，特别是淋巴结的状态具有密切的关系。指南指出：考虑进行治疗性外科手术切除的I期SCLC患者，术前行创伤性纵膈分期和胸部外的影像学检查（头部MRI/CT和PET或腹部CT+骨扫描）是有必要的（证据级别：1B），精确分期后的临床I期SCLC患者，外科手术切除优于非手术治疗（证据级别：2C）。已行手术切除的I期SCLC患者，推荐术后给予铂类为基础的辅助化疗（证据级别：2C）。放射治疗第三版APCC指南中主要就SCLC胸部放疗和安慰剂、化疗和化疗+胸部放疗疗效进行了比较，还讨论了胸部放疗最佳时机、剂量、胸部放疗于广泛期SCLC患者疗效及预防性全脑照射对于局限期和广泛期SCLC患者的作用，指出：局限期SCLC患者可早期给予放化疗，加速超分割放射治疗联合铂类为基础的化疗是可行的（证据级别：1B）。对于初始治疗疗效为完全缓解或部分缓解的局限期或广泛期SCLC患者，推荐行预防性全脑放射治疗（证据级别：1B）。化疗结束及肺外病灶完全缓解或肺内病灶部分缓解的广泛期SCLC患者需行一个疗程的巩固性胸部放疗（证据级别：2C）。化疗和特殊疗法小细胞肺癌的化疗方案众多，但多项研究表明EP（铂类+依托泊苷）的疗效与烷化剂为基础的治疗方案相当，且毒性较小。EP或EC方案仍然是治疗局限期和广泛期SCLC的标准化疗方案。萨力多胺（反应停）是一种抗血管生成剂，研究发现其对于局限期及广泛期SCLC患者均未能提高治疗疗效，且增加广泛期患者深静脉血栓及肺栓塞的发生风险。贝伐单抗是一种运用于NSCLC的血管形成抑制剂。2期临床试验结果显示贝伐单抗分别联合EP、IP、IC后治疗反应率为64%-84%，中位生存期分别为10.9、11.7、12.1月，该研究的后续试验仍在进行中。第三版ACCP指南建议：不管是局限期还是广泛期SCLC患者，4-6疗程的顺铂或卡铂联合依托泊苷或伊立替康方案优于其他化疗方案（证据级别：1A）。二线治疗大多数局限期和几乎所有的广泛期SCLC都将会复发。复发SCLC患者可分为两类：顽固型/耐药型（初始治疗后3个月内出现进展或复发）和复发型/敏感型（初始治疗3个月后出现复发）。即使在后续药物的治疗下，复发患者的生存时间仍较短，所以新的治疗方案的提出显得尤为重要。指南中指出：复发型或顽固型SCLC患者，推荐使用单药化疗为二线治疗方案（证据级别：1B），一线化疗方案的再次使用仅针对于初始化疗完成6个月后复发的患者，并鼓励其加入临床试验。老年SCLC的治疗在已诊断的SCLC患者中大约有43%的患者不小于70岁，10%的患者不小于80岁，由于老年患者入组临床试验少且许多临床试验中未将老年患者和PS评分差的患者分组，所以相关的临床研究较少。指南中提出：老年局限期SCLC患者（PS0-2分）建议给予铂类为基础的联合化疗+胸部放疗，并密切观察治疗相关性毒副反应（证据级别：2B）。老年广泛期SCLC患者（PS0-2分）建议给予卡铂为基础的联合化疗（证据级别：2A）。对于PS评分较差的老年SCLC患者，若患者较差的PS评分是由SCLC疾病本身所引起，仍推荐给予化学治疗（证据级别：2C）。补充治疗及综合治疗整合肿瘤学是指研究和使用互补治疗的新治疗理念，这种理念不是现代西方医学实践的传统部分，但可以作为主流医学的辅助疗法来控制肿瘤及肿瘤治疗引起的相关症状。这部分内容也是ACCP指南在第二版之后的补充，指南提出以下建议：所有肺癌患者对补充治疗的兴趣及使用情况都该问及，且建议提供这些治疗的优缺点咨询（证据级别：2C）。推荐身心模式作为一种多学科总科治疗方法，来减轻患者焦虑、情绪波动睡眠障碍及提高生活质量（证据级别：2B）；减轻患者急慢性疼痛（证据级别：2B）；减轻预防性化疗引起的恶心、呕吐（证据级别：2B）；减轻患者疲乏、睡眠感染及改善患者情绪（证据级别：2B）。对于普通关怀不能缓解的焦虑或疼痛，推荐经过专业训练的按摩师行按摩治疗（证据级别：2B）。怀疑肺癌且肺功能受损的等待手术切除的患者，推荐监督其肺部康复运动以提高心肺功能（证据级别：2B）。术后出现肺功能受损的患者，推荐监督其肺部康复运动以提高心肺功能（证据级别：2C）。晚期（无手术时机）接受缓和的抗肿瘤治疗的肺癌患者出现肺功能受损，推荐监督其肺部康复运动以提高心肺功能（证据级别：2C）。当患者出现因化疗或放疗引起的恶心呕吐时，推荐针灸或其他相关的方法作为辅助治疗（证据级别：2B）。患者出现肿瘤相关性疼痛和周围神经病变时，推荐针灸作为一种辅助疗法控制症状（证据级别：2C）。建议可能患肺癌的人群饮食应富含非淀粉类蔬菜及水果以减少罹患肺癌的风险（证据级别：2C）。建议可能患肺癌的人群限制红肉和加工肉类的摄入，减少肉类的摄入可能减少罹患肺癌的风险（证据级别：2C）。正在接受治疗的患者若出现体重下降，建议增加高卡路里和蛋白质食物的摄入作为营养治疗来维持体重稳定（证据级别：2C）。出现肌肉衰减症的肺癌患者，建议给予口服n-3脂肪酸的补充来提高患者营养状态（证据级别：2C）。ACCP第三版指南精要之肺部小结节的评估肺癌是目前致死率第一位的肿瘤[1]。究其原因，许多病人在诊断已发生转移是其中一重要因素。若能在早期即进行诊断，必定能降低肺癌的死亡率[2]。而肿瘤的最初起病可能就只表现为肺部的结节，临床医生或患者本身稍一疏忽，可能便会延迟肺癌的诊断。在临床中，我们不难发现，体检发现的肺部小结节并不少见，但这样的肺部结节是否是肺癌？如何对肺部结节进行评估？这是临床上的难点也是重点[2]。最新的第三版ACCP指南，单独分出一部分来详述肺部结节的评估，由此为临床应用提供很大帮助[3]。目前国内外公认的肺部结节的定义是：小的、成灶的、圆形、实质或混合性的影像学不透明影[4]。其中一部分为孤立性肺结节：单一的、边界清楚的、影像不透明的、直径小于或等于3cm、周围完全由含气肺组织所包绕的病变，没有肺不张、肺门增大或胸腔积液表现的肺部结节[5]。直径大于3cm的肺部局灶性改变被称为肺部团块，并且被认为是支气管源性的肿瘤可能大，因讨论的较多，这里略去不谈[6]。另外，因弥漫性的肺部结节或大于10个的肺部结节通常伴随着症状，并提示着肺外恶性疾病的转移或急性感染或炎症，因此也不再进一步讨论[3,7]。此篇主要讨论的是无症状的肺部结节的评估。ACCP指南所提出的肺部结节的评估全部是针对无法确定良恶性的结节[3]。因为直径小于等于8mm的结节恶性程度相对较低，因此将这部分结节从肺部结节中单独分类出来。另外就性质而言，实质性结节和亚实质性结节也分类开来，亚实质性结节进一步被分为纯磨玻璃样影或部分实质混合。在评估病人的肺部结节时，应将重点放在结节的大小、形态及恶性疾病的危险因素和是否合适进行后续治疗这些方面。当胸部X平片或胸部CT提示可见性的不明性质的结节时，应首先回顾该病人的既往影像学资料[8]。如果影像学提示不明性质的实质性结节稳定2年以上，则不需做进一步的诊断检查。若该结节为胸部X平片所发现，则需要作进一步的胸部CT检查，以帮助明确结节性质[9]。根据先前所述的肺部结节分类，对大于8mm的实质性结节，临床医生应对结节的检测前恶性概率进行评价，或者通过临床判断进行定性分析，或者通过经过认证的模型进行定量分析[3,10]。当评估认为大于8mm的实质性结节的恶性概率低（5%-65%）时，可进行功能影像检查，推荐PET，来定义结节的性质。而对恶性概率较高（>65%）的大于8mm的实质性结节而言，可利用PET进行恶性结节的治疗前分期，但不能通过功能影像分析结节特征，此时需要临床医生对后续的不同诊断策略的获益和风险进行权衡，并且要注重患者的本身意愿[9]。后续的处理策略主要包括三个部分：CT扫描监测、非手术性的活检及外科诊断[3,4,11]。对于大于8mm的实质性结节而言，CT扫描监测将应用于以下情况：1.临床恶性概率很低（<5%）时；2.临床恶性概率低（30%-40%以下），并且功能影像阴性（如，PET上代谢不高或动态增强CT上增强不超过15个hounsfield单位）提示检测后恶性概率很低时；3.细针活检无法诊断并且PET上代谢不高时；4.向患者全面告知病情后患者自己选择该项非侵入性处理方案时。以上情况下，CT扫描监测应选用非增强的低剂量扫描，频率在3到6个月，9到12个月及18到24个月时[12]。当结节在监测扫描时提示具有明显的恶性增长时，除非特殊紧急，否则需要考虑行非手术性的活检和/或外科手术切除以帮助诊断[13,14]。对大于8mm的实质性结节而言，当出现1.临床的检测前恶性概率和影像学检查结果不一致时；2.低到中度的恶性概率（约10%-60%）；3.怀疑是需要特殊治疗的良性疾病；4.全面告知病情的患者需要术前明确恶性，特别是手术并发症风险高时需要考虑行非手术性的活检。活检方式根据结节的大小、位置、与气道的关系，患者的并发症风险及专家意见[3,10]。而手术诊断用于大于8mm的实质性结节主要是以下几个方面：1.临床的恶性概率很高（>65%）；2.PET提示结节代谢增高或者其他功能影像提示强阳性；3.非手术的活检结果怀疑为恶性；4.病人需要进行明确诊断。而手术诊断方法主要推荐是含诊断性楔形切除的胸腔镜。当切除小的或者深的结节时，可能要考虑进行高级的定位方式或者开胸切除术[15]。当实质性结节直径小于8mm时，如前所述，这种结节的恶性程度相对较低，若病人未提示具有肺癌的发病风险，建议患者行非增强的低剂量CT扫描监测，具体频率和间隔时间应根据结节大小而定：小于4mm的结节无需进行随访，但应告知患者CT扫描可能的获益及风险；4-6mm的结节应12个月后重新评估，若无变化，无需进一步随访；6-8mm的结节在6到12个月内不定时扫描，如无变化，18到24个月再继续随访扫描。若病人存在一个以上的肺癌发病风险，非增强的低剂量CT扫描监测的随访时间与无风险病人不同，但仍根据结节大小而定：小于4mm的结节在12个月后重新评估，若无变化，无需进一步随访；4-6mm的结节在6到12个月内不定时扫描，如无变化，18到24个月再继续随访扫描；6-8mm的结节在3到6个月内随访，9-12个月再继续随访，如无变化，24个月时再次随访。有多个实质性小结节的患者，CT扫描的随访时间应根据最大的结节大小而定[4,10,16-18]。而另一类性质的结节，即非实质性结节，分为纯磨玻璃样影和部分磨玻璃样部分实质结节。CT提示纯磨玻璃样影，若直径小于5mm，则不需进行进一步的检查评估。当直径大于5mm时，应选择每年进行CT扫描监测至少3年。部分实质（大于50%的磨玻璃样）结节直径小于8mm时，应选择非增强的薄层CT扫描，在3、12、24个月时进行扫描，后续每年进行一次CT扫描，至少1-3年。对非实质性结节而言，CT扫描应选择非增强的薄层扫描。当非实质性结节增长或发展至实质结节，通常提示恶性可能，应考虑进行进一步的评估检查或手术切除。直径大于10mm的非实质性结节，应进行3个月的早期随访，若结节持续存在，考虑后续性非手术性活检或者手术诊断[2,4,19]。部分实质结节直径大于10mm时，建议前3个月重复CT扫描，若结节持续存在，进行PET检查、非手术性的活检和/或手术切除的后续评估手段。当部分实质结节内部的实质部分直径小于8mm时，不推荐行PET分析病变性质。而直径大于15mm的部分实质结节则直接进行后续的PET检查、非手术性的活检和/或手术诊断等检查[20,21]。除以上所述结节分类，若患者存在一个主要的结节及一个以上的其他小结节，除非有组织病理确诊为转移，否则应每个结节都单独分析评估，而且后续治疗不能拖延。这种具有一个以上肺结节的肺癌病人的分类和合适治疗方案很难确定，需要进行多学科综合分析[3,4]。肺部结节在临床上越来越常见，并且对于临床医生而言是个棘手的问题。肺部结节直径大于8mm时，应首先回顾以往影像学资料，评估恶性概率，进行能够更好分析结节性质的影像学检查，评估众多后续处理策略的风险和获益，选择后续进行CT扫描监测或非手术性活检或手术诊断。直径小于8mm的实质性结节，通常恶性可能不大，难以活检，手术风险大，并且PET扫描阳性率不高，只有CT扫描监测是最合适的选择，随访时间根据结节大小而定。亚实质性结节通常是恶性前表现或恶性可能，需要更长周期的监测结节的生长及性质的改变。对实质性和亚实质性结节而言，后续的处理策略的选择均根据风险和获益的权衡所决定，由此也提出发现有效帮助诊断和提示预后的非侵入性生物标志物的必要性和临床应用前景。参考文献1.JemalA,BrayF,CenterMM,FerlayJ,WardE,FormanD.Globalcancerstatistics.CACancerJClin2011:61(2):69-90.2.BachPB,MirkinJN,OliverTK,AzzoliCG,BerryDA,BrawleyOW,ByersT,ColditzGA,GouldMK,JettJR,SabichiAL,Smith-BindmanR,WoodDE,QaseemA,DetterbeckFC.BenefitsandHarmsofCTScreeningforLungCancer:ASystematicReviewBenefitsandHarmsofCTScreeningforLungCancer.JAMA2012:1-12.3.GouldMK,DoningtonJ,LynchWR,MazzonePJ,MidthunDE,NaidichDP,WienerRS.Evaluationofindividualswithpulmonarynodules:whenisitlungcancer?Diagnosisandmanagementoflungcancer,3rded:AmericanCollegeofChestPhysiciansevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest2013:143(5Suppl):e93S-120S.4.OstDE,GouldMK.Decisionmakinginpatientswithpulmonarynodules.AmJRespirCritCareMed2012:185(4):363-372.5.OstD,FeinAM,FeinsilverSH.Clinicalpractice.Thesolitarypulmonarynodule.NEnglJMed2003:348(25):2535-2542.6.OstD,FeinA.Evaluationandmanagementofthesolitarypulmonarynodule.AmJRespirCritCareMed2000:162(3Pt1):782-787.7.SoubaniAO.Theevaluationandmanagementofthesolitarypulmonarynodule.PostgradMedJ2008:84(995):459-466.8.GouldMK,FletcherJ,IannettoniMD,LynchWR,MidthunDE,NaidichDP,OstDE.Evaluationofpatientswithpulmonarynodules:whenisitlungcancer?:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines(2ndedition).Chest2007:132(3Suppl):108S-130S.9.KishiK,HommaS,KurosakiA,MotoiN,KohnoT,NakataK,YoshimuraK.Smalllungtumorswiththesizeof1cmorlessindiameter:clinical,radiological,andhistopathologicalcharacteristics.LungCancer2004:44(1):43-51.10.OstDE,YeungSC,TanoueLT,GouldMK.Clinicalandorganizationalfactorsintheinitialevaluationofpatientswithlungcancer:Diagnosisandmanagementoflungcancer,3rded:AmericanCollegeofChestPhysiciansevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest2013:143(5Suppl):e121S-141S.11.OstD,FeinA.Managementstrategiesforthesolitarypulmonarynodule.CurrOpinPulmMed2004:10(4):272-278.12.OlssonJK,SchultzEM,GouldMK.Timelinessofcareinpatientswithlungcancer:asystematicreview.Thorax2009:64(9):749-756.13.SwensenSJ,SilversteinMD,IlstrupDM,SchleckCD,EdellES.Theprobabilityofmalignancyinsolitarypulmonarynodules.Applicationtosmallradiologicallyindeterminatenodules.ArchInternMed1997:157(8):849-855.14.MacMahonH,AustinJH,GamsuG,HeroldCJ,JettJR,NaidichDP,PatzEF,Jr.,SwensenSJ.GuidelinesformanagementofsmallpulmonarynodulesdetectedonCTscans:astatementfromtheFleischnerSociety.Radiology2005:237(2):395-400.15.BaldwinDR,EatonT,KolbeJ,ChristmasT,MilneD,MercerJ,SteeleE,GarrettJ,WilsherML,WellsAU.Managementofsolitarypulmonarynodules:howdothoraciccomputedtomographyandguidedfineneedlebiopsyinfluenceclinicaldecisions?Thorax2002:57(9):817-822.16.RevelMP,MerlinA,PeyrardS,TrikiR,CouchonS,ChatellierG,FrijaG.Softwarevolumetricevaluationofdoublingtimesfordifferentiatingbenignversusmalignantpulmonarynodules.AJRAmJRoentgenol2006:187(1):135-142.17.SlatteryMM,FoleyC,KennyD,CostelloRW,LoganPM,LeeMJ.Long-termfollow-upofnon-calcifiedpulmonarynodules(<10mm)identifiedduringlow-doseCTscreeningforlungcancer.EurRadiol2012.18.McNultyW,CoxG,Au-YongI.Investigatingthesolitarypulmonarynodule.BMJ2012:344:e2759.19.GooJM,ParkCM,LeeHJ.Ground-glassnodulesonchestCTasimagingbiomarkersinthemanagementoflungadenocarcinoma.AJRAmJRoentgenol2011:196(3):533-543.20.NgYL,PatsiosD,RobertsH,WalshamA,PaulNS,ChungT,HermanS,WeisbrodG.CT-guidedpercutaneousfine-needleaspirationbiopsyofpulmonarynodulesmeasuring10mmorless.ClinRadiol2008:63(3):272-277.21.LiH,BoisellePM,ShepardJO,Trotman-DickensonB,McLoudTC.DiagnosticaccuracyandsafetyofCT-guidedpercutaneousneedleaspirationbiopsyofthelung:comparisonofsmallandlargepulmonarynodules.AJRAmJRoentgenol1996:167(1):105-109.ACCP第三版指南精要之肺癌的姑息治疗和临终护理肺癌是一种具有高发病率和死亡率的疾病，大部分患者在发现时都处于疾病的晚期阶段。晚期患者往往非常痛苦，且生活质量（QOL）普遍严重下降。这些痛苦来自于患者的躯体症状，以及影响病人及其家人的情感和精神方面的困扰。姑息治疗是一种行之有效的缓解病痛的临终关怀和/或护理的治疗方式。但是，姑息治疗往往直到患者的终末期才被重视，最近CHEST杂志发表了第三版基于循证医学的ACCP指南—肺癌的诊断和治疗[1]，将肺癌的姑息治疗和临终护理作为一个专题进行了全面的系统评价。现将其主要内容归纳如下：已有研究表明，生活质量是肿瘤患者一个重要的预后因子。姑息治疗的目的是减轻患者痛苦，提高患者生活质量，并有可能延长患者生命。已有前瞻性的临床试验表明[2,3]，在疾病早期阶段引入姑息治疗，能够明显延长肺癌患者的预期寿命并改善生活质量。ACCP指南第三版推荐：对于IV期肺癌和/或症状较重的患者，在早期的治疗过程中，建议姑息治疗及标准肿瘤治疗相结合。（2B级）。因此，姑息治疗在肺癌患者治疗及管理中的作用，已经取得了较一致的意见。医患沟通在临终生活护理中起到至关重要的作用。沟通不畅导致情绪困扰[4,5]、延误治疗[6]和阻挠临终生活护理的决策等。随机临床试验结果表明，临床医师的沟通交流技能是可以通过培训提高的[7-10]。ACCP指南第三版重点介绍了医患沟通的技巧和策略。使用病人为中心的沟通技巧：包括：1.积极的倾听，让患者有足够的时间交谈。其重要原则是以病人为中心的，而非以医生为中心[11-12]。医生应该更注重听取并解决患者和家属的顾虑而非注重医生自己的目的。积极倾听的技巧将帮助医生了解患者和家属面对临终生活问题的信息需求，从而能够更好地满足这些需求。对医患沟通有益的技术是“问-讲-问”策略。医生首先询问患者对此情况的观点和理解，然后告知必要的医疗信息，再问问题，并确认对所提供的医疗信息的理解度。2.移情性处理情绪：虽然临床信息对于临终生活护理的决策很重要，但是情绪和心理问题也很关键。事实上，情绪和心理支柱是姑息治疗的主要范畴之一。解决患者和家属情绪的策略可简写为NURSE，即“Naming,Understanding,Respecting,Supporting,andExploring[13]”3.支持宗教和精神需求：在生命的尽头，宗教和精神的重要性尤其重要，因此，支持宗教和精神需求是姑息治疗的另一个主要问题[14]。ACCP指南第三版评论了临终生活护理中经常遇到的一些特定的沟通任务，并提供了一些实用的指导[15]，包括以下几个方面：1、给予坏消息：用结构性的六步法传递坏消息即：SPIKES[16]。SPIKES力求实现医患沟通的四个关键目标：（1）信息收集（2）提供信息（3）支持患者及家属（4）制定治疗计划。下面描述这种技术。S代表计划（setup），医生需考虑计划要讨论的内容及此坏消息的潜在后果。同时也应该预测病人的情绪反应。P代表观念（perception），医生首先需要询问患者的看法，包括关于他们对疾病的理解、治疗方式及预后信息等。根据病人对疾病的理解能力的不同，制定针对性的沟通交流措施。I代表鼓励（invitation），包括给人一种“鸣枪警告”。鸣枪警告是一种让病人有心理准备接受坏消息的方式。例如，医生开始可能会说：“非常遗憾，我有个不好的消息要告诉你。你准备好要听这个消息了吗？”人们以各种方式面对坏消息。有些患者希望医生直接、直言不讳的提供信息。有些患者可能需要心理准备，鸣枪警告可以为他们提供所需要的时间。K代表知识（knowledge），它代表了医生需要传达给病人的坏消息。以适合患者的教育水平的简单而直接的语言表达信息。通常情况下，复杂的病理生理讨论是没有帮助的，并可能令人困惑。E代表同情（empathy），听到坏消息后，患者的情绪反应是很常见的。可能以非语言的方式表现，医生应做好情绪处理和支撑的准备。NURSE策略可以帮助医生记得如何做到这一点。S代表总结和制定策略（summarizeandstrategize）。患者通常想知道下一步他们怎么治疗。传达坏消息并讨论以后的临床决策后，医生应告知患者治疗计划及可能的疗效并给予患者战胜疾病的信心。2、预先治疗计划：推荐的方法是结合病人和家属的期望制定临床可达到的治疗目标。基于不断变化的临床情况，医生需要反复地提出治疗方案并调整治疗建议。3、跨学科的团队沟通：强调了一个多学科协作团队协助面对晚期肺癌的患者及家属，共同处理宗教、精神问题和心理需求。4、召开家庭会议：家庭会议时应使用应以患者为中心的沟通原则。家属会议前，医生应确认患者治疗的临床目标，如果可以，应安排提供多学科的支持，并为家属会议提供一个安静方便的场所。在家属会议中，前面概述的SPIKES策略提供了一个有用技巧，NURSE策略可以帮助应对情绪反应。会议的每位参与者充分讨论并给予足够的时间进行提问和说明。5、过渡到临终关怀：目前所建议的最佳做法是向晚期肺癌患者提供早期姑息治疗，并以提高病人生活质量为中心；如果姑息治疗的概念早期被融入到癌症治疗的过程中，那就不需要突然过渡到最终的临终或关怀生活护理。ACCP指南关于姑息治疗的推荐意见：1、对于IV期肺癌和/或症状较重的患者，在早期的治疗过程中，建议姑息治疗及标准肿瘤治疗相结合。（2B级）。2、建议照顾肺癌患者的所有医生在诊断时应该先谈论患者的预后及治疗目标，并持续在整个治疗过程中（1B级）。3、建议照顾晚期肺癌患者的所有医生，应开始先考虑患者的治疗目标，及维持生命的治疗和临终生活护理选择的利弊（1B级）。参考文献：1.FordDW,KochKA,RayDE,SeleckyPA.Palliativeandend-of-lifecareinlungcancer:Diagnosisandmanagementoflungcancer,3rded:AmericanCollegeofChestPhysiciansevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest2013;143(5Suppl):e498S-512S.2.TemelJS,GreerJA,MuzikanskyA,etal.Earlypalliativecareforpatientswithmetastaticnon-small-celllungcancer.NEnglJMed2010;363(8):733-742.3.HigginsonIJ,EvansCJ.Whatistheevidencethatpalliativecareteamsimproveoutcomesforcancerpatientsand