行为医学物质成瘾与心身疾病

行为医学物质成瘾与心身疾病第1页/共73页2物质成瘾第2页/共73页3截至2004年底，我国现有吸毒人员已达79.1万名，比2003年上升6.8%在吸毒人员中，35岁以下的青少年占到了70%受国际国内因素的影响，我国毒品问题又出现了蔓延的趋势全国因吸毒造成的死亡人数累计达33975名全国累计报告的89067名艾滋病毒感染者中因静脉注射感染的占41.3%按照全国现有吸毒人员估算，每年因吸食海洛因就至少耗费270亿元人民币，政府每年需要投入几十亿元用于强制戒毒和劳教戒毒全球吸毒人数已超过2亿，每年有20万人因吸毒死亡、1000万人因吸毒丧失劳动能力第3页/共73页4第4页/共73页5第5页/共73页6基本概念成瘾物质/精神活性物质能够影响人类心境、情绪、行为、改善意识状态，并有致依赖作用的一类化学物质，人们使用这些物质的目的在于取得或保持某些特殊的心理、生理状态毒品以各种方式吸进人体并最终给人带来危害的各种非食物的自然物品或化学合成物品第6页/共73页7全国人大《关于禁毒的决定》1990-12-28

毒品是指鸦片、海洛因、吗啡、大麻、可卡因以及国务院规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品毒品是一个相对的概念毒品与药品之间是没有严格界线的使用适当，毒品就是药品失控滥用，药品也就是毒品第7页/共73页8成瘾（WHO）：由于反复使用某种物质（或药物）所引起的一种周期性或慢性中毒状态具有以下特征：

A.有一种不可抗拒的力量强制性地驱使人们使用该物质，并不择手段地去获取它

B.有加大剂量的趋势

C.对该物质的效应产生精神依赖并一般都产生躯体依赖

D.对个人和社会都产生危害滥用：一种适应不良状态，由于反复使用药物导致了明显的不良后果，如不能完成重要的工作、学业而损害了躯体健康，导致法律上的问题等第8页/共73页9成瘾物质的分类中枢神经系统抑制剂：安定、酒精、巴比妥中枢神经系统兴奋剂：咖啡因、苯丙胺、可卡因致幻剂：大麻、麦角酸二乙酰胺（LSD）阿片类：海洛因、吗啡、鸦片、美沙酮挥发性溶剂：丙酮、苯环己哌啶（PCP）烟草：尼古丁第9页/共73页10冰毒大麻可卡因海洛因氯胺酮吗啡鸦片罂粟第10页/共73页11摇头丸第11页/共73页12阿片类物质的药理作用镇痛作用对情绪的影响

静注海洛因后几秒钟即可产生极为深刻的欣快感，有一种飘忽无定、飘飘欲仙的享受，几分钟后装入一种无忧无虑的宁静状态。重复使用该物质可完全重现该感受，但成瘾后需加大剂量才能获得相似效果较大剂量可抑制呼吸中枢刺激呕吐的中枢化学感受区产生恶心、呕吐镇咳作用（可待因）过量：瞳孔缩小第12页/共73页13病因社会因素可获得性/家庭因素（模仿、不良家庭环境）/同伴影响/社会压力/文化背景/社会环境心理因素个性特征：反社会性、情绪调节能力差、易冲动、缺乏有效的防御机制、追求立即的满足药物的心理强化作用（正强化/负强化）精神病理因素生物学因素第13页/共73页14吸毒者人群的人口学特征吸毒人数逐年增多吸毒活动由隐蔽转向公开

吸毒者已从过去的单个隐蔽吸食发展到三五成群，聚众在公园、餐厅、咖啡厅、酒吧、发廊、个体饮食店等公共场所和地下“烟馆”吸食。某市查处的吸食毒品案件中，大多数是在公共场所查获的。某市公安分局曾对XX公园进行突击清查，一次就抓获吸毒人员16名。集体吸毒比较突出低龄化吸毒人员成份复杂

第14页/共73页15青少年吸毒有关的因素美国国家毒品滥用研究所（1987）

1）家庭成员有酗酒历史或反社会行为和犯罪的家庭

2）父母对孩子的管教不是持续性的、从随意到严格

3）父母使用危险物质

4）有吸毒的朋友

5）学业不好的孩子和那些在青少年初期就表现出对学业不感兴趣的孩子

6）离群和有反叛精神的孩子

7）在青少年初期有反社会行为，特别是进攻性行为第15页/共73页16临床特征精神依赖性躯体依赖性药物耐受性戒断症状的突出性第16页/共73页17依赖（DSM-4）一组认知、行为和生理症状群，表明个体尽管明白使用成瘾物质会带来明显的问题，但还在继续使用，自我用药结果导致了耐受性增加、戒断症状和冲动性觅药行为躯体依赖/生理依赖反复用药所造成的一种适应状态，表现为耐受性增加和停药或减药后出现戒断症状精神依赖/心理依赖/“心瘾”吸食成瘾物质后使吸食者产生一种极端愉快满足的或欣快的感觉，驱使使用者为满足这种感觉反复使用该物质，表现为心理的“渴求状态”第17页/共73页18耐受性药物使用者必须增加使用剂量方能获得所需的效果，或还是以原来的剂量使用则达不到使用者所追求的效果如：吸食海洛因的一般过程吸烟——追龙（唆）——肌注——静注戒断综合征停止使用药物或减少使用药物后或使用拮抗剂占据受体后所出现的特殊的心理生理症状群，是由于长期用药后突然停药所引起的适应性的反跳性反应第18页/共73页19第19页/共73页20物质依赖诊断标准（DSM-4）A.为一种适应不良的使用方式，导致明显的临床损害，在12个月的期间里至少有以下3条表现：1.耐受性，表现为以下的一种（1）需要增加较大剂量方能达到所需的效果或达到陶醉（2）如果按以前的剂量继续使用则效果显著下降2.戒断症状，表现为以下的一种：（1）出现所使用成瘾物质的特征性戒断症状（2）采用同样的（或类似）成瘾物质能够解除戒断症状3.实际使用成瘾物质的量及时间比打算的要多、要长4.总想戒断或控制使用成瘾物质但不成功第20页/共73页215.大量时间花在获得成瘾物质、使用成瘾物质或从成瘾物质所引起的作用中恢复过来6.由于使用成瘾物质，放弃了或减少了重要的社会地位、职业或娱乐活动7.尽管明白使用成瘾物质可引起持续或反复的躯体或心理问题，但继续使用B.指征1.具有生理依赖（有耐受性和戒断症状的证据，表现为上述第1条或第2条）2.不具有生理依赖（没有耐受性和戒断症状的证据，不存在第1条和第2条）第21页/共73页22戒断综合征因停用或减少精神活性物质所致的综合征，由此引起精神症状、躯体症状，或社会功能受损。症状、病程与停用前所使用的物质种类和剂量有关。症状标准：

1.因停用或减少所用物质，至少有下列3项精神症状：

1)意识障碍；

2)注意不集中；

3)内感性不适；

4)幻觉或错觉；

5)妄想；

6)记忆减退；

7)判断力减退；

8)情绪改变，如坐立不安、焦虑、抑郁、易激惹、情感脆弱；

9)精神运动性兴奋或抑制；

10)不能忍受挫折或打击；

11)睡眠障碍，如失眠；

12)人格改变；第22页/共73页232.因停用或减少所用物质，至少有下列2项躯体症状或体征：

1)寒颤、体温升高；

2)出汗、心率过速或过缓；

3)手颤加重；

4)流泪、流涕、打哈欠；

5)瞳孔放大或缩小；

6)全身疼痛；

7)恶心、呕吐、厌食，或食欲增加；

8)腹痛、腹泻；

9)粗大震颤或抽搐。严重标准症状及严重程度与所用物质和剂量有关，再次使用可缓解症状。病程标准：起病和病程均有时间限制。排除标准：

1.排除单纯的后遗效应；

2.其它精神障碍（如焦虑、抑郁障碍）也可引起与本综合征相似的症状，需注意排除。第23页/共73页24阿片类毒品的典型戒断症状客观体征主观症状客观体征主观症状血压升高恶心流涕疲乏无力脉搏增加肌肉疼痛震颤喷嚏体温升高腹痛腹泻发冷发热鸡皮疙瘩不安呕吐渴求药物瞳孔扩大食欲差失眠虫噬感第24页/共73页25毒瘾发作导致的自伤自杀第25页/共73页26诊断与检查病史（药物使用史、治疗史、个人史、继发内科问题）躯体检查（一般状况、生命体征、皮肤、瞳孔、鼻子、口腔、咽喉、心肺腹、神经系统）精神状况检查（人格问题、异常心理）辅助检查（尿中吗啡含量的测定）第26页/共73页27治疗原则成瘾行为的特点：流行性、反复复发性和矫正困难性多学科的综合性治疗措施总原则：中止滥用毒品，治疗其戒断症状，初步摆脱毒品的羁绊；康复治疗，矫正其依赖行为防止复吸；训练劳动技能，助其重返社会第27页/共73页28治疗脱毒治疗1、药物治疗A）替代治疗（2～3周）原理：利用低毒代替高毒，主要是减少戒断症状痛苦体验，使病人能耐受，然后逐渐停用低毒物质代表：美沙酮、丁丙诺非

1mg美沙酮＝4mg吗啡＝2mg海洛因第28页/共73页29B)阿片类受体阻滞剂：纳洛酮、纳曲酮C)α2－受体激动剂：可乐定（原用于治疗高血压），能抑制成瘾药物的戒断症状，目前主要用于脱毒的辅助治疗2、社会心理干预（系统工程与综合措施）a)认知行为疗法b)群体治疗c)家庭治疗d)自助组织：相互帮助、相互鼓励、相互接受、互诉吸毒、酗酒的不良体验及戒毒的不良体验和戒毒成功的经验第29页/共73页30第30页/共73页31酒精依赖第31页/共73页32醉酒百态第32页/共73页33文人得酒，才气如无闸之水武士得酒，杀敌如操刀割芥无酒不成席酒是人际关系的润滑剂酒逢自己千杯少李白斗酒诗白篇对酒当歌，人生几何中国酒文化第33页/共73页34概述饮酒史源远流长，商朝即有制酒的记载随着我国经济的发展，酒的产量及人均消耗量明显增加我国酒消耗约以年均13％的速度增加1993年5城市饮酒流调

18岁以上人群，男性87.3％女性31.5％总饮酒率61.1％美国酗酒成瘾者1300万人酒瘾的终生患病率14％；男性是女性的3倍第34页/共73页35饮酒行为分类正常饮酒异常饮酒（病态饮酒）社交性饮酒酒滥用酒依赖适量饮酒过量饮酒第35页/共73页36临床表现1）急性酒中毒单纯醉酒——普通醉酒或生理性醉酒，指一次过量饮酒后出现的急性中毒状态症状的轻重与血液中酒精的含量和代谢的速度密切相关主要表现（1）意识清晰度下降或意识狭窄、嗜睡、昏睡、甚至昏迷（2）情绪兴奋，言语动作增多，自制力减弱，易激惹，好发泄，或者行为轻佻，无事生非，不顾后果，类似轻躁狂状态（3）情绪抑郁，少语，或者悲泣（4）吐词不清、共济失调、步态不稳、眼球震颤或面部潮红第36页/共73页37诊断标准（CCMD-3）单纯醉酒（普通醉酒状态）1.符合酒精所致精神障碍的诊断标准，并在饮酒后急性发病，至少有下列1项：1)意识障碍；2)兴奋、自控能力下降、易激惹，或行为鲁莽，类似轻躁狂；3)抑郁、少语；2.吐词不清、共济失调、步态不稳、眼球震颤，或面部潮红等；3.通常与所用酒量有关，在大量饮酒后容易发生；4.并非由于躯体疾病或其它精神障碍所致。第37页/共73页38醉酒男子从16楼扔下10万元大钞

一名年约50多岁的男子，站在16楼的阳台上，一边大声地说着话一边朝楼下扔各种东西不久以后，该男子还从楼上扔下了一袋内装数叠面值为100元的新版人民币，估计约有10万元之多该男子依旧站在阳台上向下挥手，不停地说着“风水不好”之类的话，其情绪显得极不稳定该男子乱扔东西的起因是家庭纠纷。纠纷产生后，该男子喝了大量的酒致醉，造成了个人行为失控第38页/共73页39复杂性醉酒常有脑器质性损害或严重脑功能障碍的基础上，由于对酒精的耐受性下降而出现的急性酒中毒反应饮酒量一般不大意识障碍明显，病程短暂，事后常伴有遗忘可伴有病理性错觉、幻觉或片断被害妄想；情绪兴奋，激动，或易激惹；无目的的刻板动作，攻击或破坏行为等第39页/共73页40复杂性醉酒诊断标准症状标准：

1.符合酒精所致精神障碍诊断标准，并有颅脑损伤、脑炎、癫痫等脑病史，或脑器质性损害的症状和体征，或有影响酒精代谢的躯体疾病，如肝病等的证据。

2.在一次饮酒后突然发生意识障碍，并至少有下列2项：

1)病理性错觉或幻觉；

2)被害妄想；

3)情感或行为障碍，如兴奋、焦虑、紧张、恐惧、惊恐，或易激惹；

4)无目的的刻板动作；

5)冲动行为；

6)痉挛发作；

3.发作后对发作部分或完全遗忘。严重标准：自知力受损或社会功能受损，如丧失正常的人际交往能力病程标准：通常为数小时或1天。排除标准：排除单纯醉酒和病理性醉酒。第40页/共73页41病理性醉酒与个体特殊素质有关小量饮酒后突然出现较深的意识障碍，定向力丧失可伴有错觉、幻觉和片断妄想，情绪抑郁、焦虑、激越、冲动，甚至出现无目的的暴力攻击行为没有普通醉酒时步态不稳和口齿不清现象事后完全遗忘一般持续数分钟或数小时，多以酣睡告终第41页/共73页42病理性醉酒诊断标准（CCMD-3）病人在饮酒后突然发生暴力行为，这并非其清醒时的典型行为，其饮酒量不多（对大多数人而言，该量不会引起这类症状）。症状标准：1.符合酒精所致精神障碍的诊断标准；2.饮酒量虽然不大，但在酒后突然发生意识障碍，并至少有下列2项：1)病理性错觉或幻觉；2)被害妄想；3)情感障碍，如兴奋、焦虑、紧张、恐惧、惊恐，或易激惹；4)暴力行为；5)痉挛发作；3.发作后对发作完全遗忘。严重标准：社会功能严重受损，如丧失正常的人际交往能力，有自知力障碍病程标准：在酒后突然发生，通常历时数小时或1天。排除标准：排除单纯醉酒和复杂醉酒。第42页/共73页43慢性酒中毒的临床类型震颤谵妄（急性精神障碍）酒中毒性幻觉症（以幻听为主，可继发被害妄想，幻视，无意识障碍）酒中毒性妄想症（嫉妒妄想突出，情感相对保持良好）遗忘综合征（柯萨可夫综合征，多数迁延不愈）（1）近事遗忘（2）记忆虚构（3）时间定向障碍人格改变（常引起法律问题）酒相关性痴呆第43页/共73页44酒精所致震颤谵妄通常是长期饮酒的严重成瘾者，在突然停酒或减少酒量时，引发的一种历时短暂、并有躯体症状的中毒性意识模糊状态经典的三联征包括伴有生动幻觉或错觉的谵妄、行为紊乱，及震颤。也常有妄想、自主神经功能亢进，或睡眠障碍。症状标准：

1.符合酒精所致精神障碍诊断标准，并有意识障碍，及肢体粗大震颤，可伴有：

1)发热、瞳孔扩大、心率增快、共济失调；

2)错觉、幻觉，或感知综合障碍；

3)妄想，如被害妄想；

4)惊恐、激动；

5)冲动性行为；

2.再次足量使用酒类可缓解症状；

3.恢复后对病中情况部分或完全遗忘。严重标准：发作期内社会功能严重受损。病程标准：停用或减少饮酒，或在躯体疾病后数日内出现症状。排除标准：排除非精神活性物质所致谵妄。第44页/共73页45酒精依赖综合征WHO提出(1977)①不可克制的饮酒冲动②有每日定时饮酒的模式③对饮酒需要超过其它一切活动④对酒精耐受性的增高⑤反复出现戒断症状⑥只有继续饮酒才可能消除戒断症状⑦戒断后常可旧瘾重染。第45页/共73页46酒精性精神障碍诊断要点发生与酒精有关的疾病，如肝、脑损害中断饮酒后出现戒断症状不顾严重的躯体疾病、社会问题和生活崩溃而继续饮酒社会、职业的工作适应能力下降抑郁

第46页/共73页47治疗的一般原则克服否认，接受治疗积极治疗原发病和合并症加强营养，提高机体的抵抗力第47页/共73页48脱瘾治疗震颤谵妄（多在72～96小时达到极期）镇静：苯二氮卓类首选（如安定）控制精神症状（氟哌啶醇）补液、纠正水电解质、酸碱平衡紊乱、补充大剂量维生素、保温或降温酒精性幻觉症、妄想症（氟哌啶醇）戒酒硫治疗第48页/共73页49心身疾病第49页/共73页50概述社会发展，竞争日趋激烈社会变革、职称评定，工作岗位变动、知识结构不适应、下岗、离异、孩子教育与就业……1997年上海调查完全由心理因素引起的疾病占1/3心理与躯体有关的1/31/3属躯体疾病第50页/共73页51心身疾病/心理生理疾病介于躯体与神经症之间狭义：指社会心理因素在发病、发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病，如原发性高血压、溃疡病广义：指社会心理因素在发病、发展过程中起重要作用的躯体器质性和功能性障碍（如偏头痛、神经性厌食、呕吐）第51页/共73页52第52页/共73页53经典的心身疾病Alexander最早提出溃疡病溃疡性结肠炎甲状腺机能亢进局限性肠炎类风湿性关节炎原发性高血压支气管哮喘第53页/共73页54病因学1.情绪的神经生化学研究2.用精神分析的方法进行心身疾病的精神病理学研究3.心身疾病与自身（self）和童年客体关系的研究4.心身疾病与学习理论的关系5.心理生理学研究6.心理免疫学研究第54页/共73页55应激与心身疾病

应激是机体对应激源作出反应的过程生理应激心理应激第55页/共73页56生理应激

Selye分三阶段①警觉反应期

在受到刺激初期机体首先出现休克时相，有短暂的神经张力降低，肌张力降低，体温下降，血压下降，心跳加快等，其次出现抗休克时相，表现血压和血糖升高，血容量恢复，体重回升，肾上腺素分泌增加等②阻抗耐受期

垂体促肾上腺皮质激素和肾上腺皮质激素分泌增加，合成代谢占优势，机体对各种刺激的抵抗力增加③衰竭期抵抗时间过长，机体出现各种营养不良症状与衰老过程，出现各种慢性疾病，严重消耗体内应激资源而最终导致死亡。

第56页/共73页57心理应激①对应激源的认知和评估

对应激源的性质加以辨认，同时对它与机体的关系进行评估，划分有利和有害刺激，趋利避害②心理应激状态出现表现为意识觉醒度升高，警觉、敏感、注意力不集中、思维杂乱、易冲动激惹、焦虑、紧张、坐立不安、手脚发抖、口渴、尿频、睡眠障碍等③心理应付阶段

表现为动用自己的心理应付方式(心理防御方式)来保持情绪的稳定和心理平衡，如作出合理化解释，或否认，或以幽默、升华的方式来应付等第57页/共73页58心身疾病的致病条件分为内、外两部分外在部分：紧张刺激的质与量内在部分：个体对紧张刺激的认知评价及个体对该刺激的易感性、抵抗力和承受能力第58页/共73页59发病机制

心理动力理论

心理生物学理论学习理论第59页/共73页60心理动力理论强调潜意识心理冲突在各种心身疾病发生中的作用。Alexander认为个体特异的潜意识动力特征，决定了心理冲突引起特定的心身疾病1）哮喘发作：试图消除被压抑的矛盾情绪(如与母亲隔离引起的焦虑)或避开危险物，此时病人不是以意识的行为，而是以躯体症状－－哮喘来表达2）溃疡病：病人企图得到他人喂食与款待的潜意识欲望被压抑3）原发性高血压：病人对自己的攻击性决断的潜意识压抑等第60页/共73页61可能机制：潜意识心理冲突通过植物性神经系统功能活动的改变从而造成某些脆弱器官的病变而致病心理冲突在迷走神经功能亢进的基础上可造成哮喘、溃疡病等在交感神经亢进基础上可造成原发性高血压、甲状腺机能亢进等认为只要查明致病的潜意识心理冲突即可弄清发病机制不足：夸大了潜意识的作用第61页/共73页62心理生物学理论心理神经中介途径、心理神经内分泌途径和心理神经免疫学途径是心理社会因素造成心身疾病的三项形态学意义上的心理生理中介机制心理社会因素对不同的人可能产生不同的生物学反应、不同生物反应过程涉及不同的器官组织，因而不同的疾病可能存在不同的心理生理中介途径重视不同种类的心理社会因素，如紧张劳动和抑郁情绪，可能产生的的不同心身反应过程重视心理社会因素在不同遗传素质个体上的致病性差异，如高胃蛋白酶原血症的个体在心理因素作用下更易产生消化性溃疡第62页/共73页63学习理论理论：某些社会环境刺激引发个体习得性心理和生理反应，如情绪紧张、呼吸加快、血压升高等，由于个体素质上的问题，或特殊环境因素的强化，或通过泛化作用，使得这些习得性心理和生理反应可被固定下来而演变成为症状和疾病紧张性头痛、过度换气综合征、高血压等虽然缺乏微观研究的证据，但对于指导心身疾病的治疗和预防工作有较大意义第63页/共73页64发病率国外调查人群中为10-60%国内的门诊与住院调查，约为1/3左右心身疾病分布于各个系统，种类甚多，主要是受植物神经支配的系统与器官第64页/共73页65各系统常见的心身疾病皮肤系统：神经性皮炎、痛痒症、斑秃、牛皮癣、多汗症、慢性寻麻疹肌肉骨骼系统：腰背疼，肌肉疼痛、书写痉挛呼吸系统：支气管哮喘、过度换气综合症等心血管系统：冠心病、心率不齐，高血压、偏头痛等消化系统：消化性溃疡，神经性厌食、神经性呕吐、溃疡性结肠炎泌尿生殖系统：月经紊乱，经前期紧张症，性功能障碍内分泌系统：甲亢，糖尿病等神经系统：紧张性头痛、睡眠障碍等第65页/共73页66诊断要点明确的躯体症状寻找心理社会因素并明确其与躯体症状的时间关系排除躯体疾病和神经症的诊断第66页/共