压疮的评估观察要点及预防护理7

压疮的评估观察要点及预防护理

压疮小组罗2018-7-10目前一页\总数七十七页\编于十八点1、压疮风险评估2、压疮的创面评估3、压疮的观察要点4、压疮的预防护理内容目前二页\总数七十七页\编于十八点压疮的风险评估目前三页\总数七十七页\编于十八点压疮风险评估1、压疮的定义2、压疮的发生原因3、压疮的易发部位4、压疮的高危人群5、压疮的风险评估工具6、压疮风险的判断7、风险评估的时机目前四页\总数七十七页\编于十八点2016年4月美国压疮咨询委员会（NPUAP）对压疮的进行了重新的定义将“压疮”这一术语改为“压力性损伤”将医疗设备相关压力损伤和黏膜压力性损伤纳入压力性损伤的范畴压疮的定义目前五页\总数七十七页\编于十八点压力性损伤指出其是发生在皮肤和（或）潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或皮肤与医疗设备接触处。该压力性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡，并可能伴有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受环境、营养、灌注、合并症和软组织条件的影响。压疮的定义目前六页\总数七十七页\编于十八点医疗器械相关性压力性损伤：是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。引流管、气管插管、仪器导线、面罩、石膏等。粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。压疮的定义目前七页\总数七十七页\编于十八点外部原因内部原因压疮的发生原因目前八页\总数七十七页\编于十八点摩擦力剪切力潮湿压力外部因素目前九页\总数七十七页\编于十八点摩擦力剪切力

压疮

压力三个物理因素共同作用目前十页\总数七十七页\编于十八点单位面积压力越大,引起组织坏死所要时间越短局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死垂直压力目前十一页\总数七十七页\编于十八点病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。摩擦力水平目前十二页\总数七十七页\编于十八点垂直压力剪切力摩擦力垂直压力

剪切力摩擦力剪切力＝压力＋摩擦力两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。剪切力目前十三页\总数七十七页\编于十八点

皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。除了使皮肤潮湿外，更有化学的刺激潮湿目前十四页\总数七十七页\编于十八点营养其他心理因素感觉内部因素目前十五页\总数七十七页\编于十八点感觉

感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致微循环血栓形成造成组织坏死。目前十六页\总数七十七页\编于十八点营养营养不良既是压疮的主要危险因素，又是压疮久治不愈的主要原因。

低蛋白血症是压疮的独立危险因素目前十七页\总数七十七页\编于十八点心理因素精神压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。目前十八页\总数七十七页\编于十八点其他因素年龄、体重、体温、血液灌注目前十九页\总数七十七页\编于十八点压疮的易发部位

压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处——和体位明显有关目前二十页\总数七十七页\编于十八点1.侧卧位2.俯卧位4.坐位3.仰卧位压疮易患部位图4.目前二十一页\总数七十七页\编于十八点神经系统疾病患者：昏迷、瘫痪、自主意识丧失、长期卧床和意识不清者老年人、体弱、营养不良者、贫血及糖尿病患者瘦弱及肥胖者疼痛、水肿患者发热、大小便失禁者因医疗器械护理措施限制不能活动者（石膏固定者等）使用镇静剂的病人压疮的高危人群目前二十二页\总数七十七页\编于十八点23Braden评估量表4.移动能力压疮风险6.摩擦/剪切力2.潮湿3.活动能力5.营养1.感知压疮风险评估工具目前二十三页\总数七十七页\编于十八点评分因素1分2分3分4分感知完全受限非常受限轻微受限无受限对于压力相关的不适做有意义反应的能力当接受到疼痛刺激时，个案无法做出呻吟、退缩或抓握的反应（也可能是由于使用镇定药物或意识改变）绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激当接受到疼痛刺激时，只能以呻吟或躁动不安表示全身有1/2以上的体表无法知觉到不适或疼痛刺激对言语指令有反应，但总是无法在感受到不适时，表达其不适或须由他人协助翻身一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激的知觉能力正常感知

目前二十四页\总数七十七页\编于十八点评分因素1分2分3分4分潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿皮肤暴露在潮湿环境中的程度皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个案时，个案的皮肤都是潮湿的皮肤时常是潮湿的，每班至少需要更换床单一次大约每天须需要更换床单两次皮肤通常是干燥的，依照常规更换床单即可潮湿

目前二十五页\总数七十七页\编于十八点评分因素1分2分3分4分活动能力限制卧床受限于轮椅活动偶尔步行时常步行身体活动的程度活动范围限制在床上无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自己的体重，或须协助才能坐进椅子或轮椅每个班的大多数时间是在床上或椅上，但在白天偶尔可在协助下，或不需要协助自行走动每天至少走出病室两次，醒着时至少每两小时会在房内走动活动能力

目前二十六页\总数七十七页\编于十八点评分因素1分2分3分4分移动能力完全无法移动非常受限轻微受限未受限改变及控制体位的能力无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做调整，即使是轻微的调整偶尔能轻微调整身体或肢体位置，无法凭自己的能力做经常或大幅度调整时常能凭自己的能力小幅度的自由调整身体或肢体位置能凭自己的能力时常改变体位及做大幅度体位调整移动能力

目前二十七页\总数七十七页\编于十八点评分因素1分2分3分4分营养非常差可能不足够足够非常好通常的进食型态从未吃完送来的正餐，很少吃超过送来食物的1/3，水份摄取差，并未食用液态营养补充品，如太空饮食，每天吃两份或以下蛋白质（肉、豆、奶制品等）不论个案是否接受静脉输液补充，持续禁食或进食清流质饮食五天以上。很少吃完送来的正餐，一般而言，只能吃完送来食物的1/2，偶尔食用液态营养补充品，每天吃三份蛋白质，所摄取的液态食物或鼻饲未达理想需要量，如每日管灌进食量少于1500千卡能吃超过大部分送来正餐的1/2，偶尔不吃正餐，但若予营养补充品，通常会食用，每天吃四份蛋白质，接受的鼻饲或TPN疗法，可能符合个案大部分的需求，如每日管灌进食量大于于1500千卡每顿正餐都吃掉大半，从不拒绝用餐，在两餐间，偶尔还吃点心，不需要营养补充品，通常食用四份或以上的蛋白质营养

目前二十八页\总数七十七页\编于十八点评分因素1分2分3分摩擦/剪切力有问题潜在的问题无明显的问题

中度到极大的协助才能移动身体，且无法将身体完全抬起，在床单上不滑动。卧床或坐轮椅上，时常会向下滑，须极大的协助以时常调整姿势。痉挛或躁动不安，使个案表皮几乎持续受到摩擦不能有效移动，或只需些许协助，在移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、约束带等设备上出现一些的滑动。大多数时候，能在床或椅子上维持相当好的姿势，但偶尔会滑下来。能凭自己的能力在床上或椅上移动。在移动时，可将自己完全抬起，总是能在床上或椅上维持良好的姿势。摩擦/剪切力

目前二十九页\总数七十七页\编于十八点Braden量表总分23分，最低6分，分值越低，说明发生压疮的危险因素越高。19-23分无危险15～18分低危灵敏度50-60%，压疮1期13～14分中危灵敏度65-90%，压疮1-2期10～12分高危；≤9分极高危灵敏度90-100%，2期以上压疮压疮风险的判断目前三十页\总数七十七页\编于十八点1、首次评估：入院后2h内责任护士评估记录。2、再次评估：每周重评，或根据患者病情变化进行评估，如病情加重下病危、一级护理或出现意识障碍、大小便失禁、活动力或移动力丧失及手术后等应在2小时内复评1次。3、13-18分每周重评2次。4、≤12分和ICU患者需每日评估记录。压疮评估的时机目前三十一页\总数七十七页\编于十八点4/28/2023举例患者，女，70岁，浅昏迷、疼痛有反应、只能呻吟、烦躁、留置导尿管、但有时出汗、活动受限、不能自己更换体位、胃肠减压、禁食，帮助患者改变体位时需用很大的力气。目前三十二页\总数七十七页\编于十八点4/28/2023举例1.感知：浅昏迷、疼痛有反应、只能呻吟、烦躁—2分2.潮湿：留置导尿管、但有时出汗—3分3.活动能力：活动受限、不能自己更换体位—1分目前三十三页\总数七十七页\编于十八点举例4.移动能力：浅昏迷，不能自主更换体位—1分5.营养摄入：胃肠减压，禁食—1分6.摩擦力和剪切力：帮助患者改变体位时很困难—1分总分：9分风险：极高危4/28/2023目前三十四页\总数七十七页\编于十八点压疮创面的评估目前三十五页\总数七十七页\编于十八点压疮的创面评估1、压疮的最新分期2、压疮各期的特征目前三十六页\总数七十七页\编于十八点压疮的分期2016年4月美国压疮咨询委员会（NPUAP）对压疮分期进行了重新的界定在压疮分期系统中用阿拉伯数字（1、2、3、4）代替罗马数字（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ）将“可疑深部组织损伤”中的“可疑”一词去除；目前三十七页\总数七十七页\编于十八点压疮的分期压疮分期1期、2期、3期、4期深部组织损伤不可分期目前三十八页\总数七十七页\编于十八点28April2023压疮各期的特点1期压力性损伤指压时红斑不会消失，局部组织表皮完整，出现非苍白发红，深肤色人群可能会出现不同的表现。局部呈现出的红斑、感觉、温度和硬度变化可能会先于视觉的变化。颜色变化不包括紫色或褐红色变色，若出现这些颜色变化则表明可能存在深部组织损伤。目前三十九页\总数七十七页\编于十八点28April20232期压力性损伤

部分真皮层缺损，伤口床有活力，基底面呈粉红色或红色，可能呈现完整或破裂的血清性水疱，但不暴露脂肪层和更深的组织，不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。在不良的环境中，骶尾部、足跟等处受剪切力的影响通常会导致2期压力性损伤。该期应与相关性皮肤损伤如尿失禁性皮炎、擦伤性皮炎、医用胶粘剂相关的皮肤损伤或创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）鉴别。目前四十页\总数七十七页\编于十八点28April2023

2期目前四十一页\总数七十七页\编于十八点28April20233期压力性损伤

皮肤全层缺损，溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织伤口边缘卷边（上皮内卷）现象；可能存在腐肉和（或）焦痂；深度按解剖位置而异：皮下脂肪较多的部位可能呈现较深的创面，在无皮下脂肪组织的部位（包括鼻梁、耳廓、枕部和踝部）则呈现为表浅的创面；潜行和窦道也可能存在；但不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤。目前四十二页\总数七十七页\编于十八点28April20233期压力性损伤目前四十三页\总数七十七页\编于十八点28April20234期压力性损伤全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨。伤口床可见腐肉或焦痂，上皮内卷，潜行，窦道经常可见。深度按解剖位置而异。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不可分期的压力性损伤。目前四十四页\总数七十七页\编于十八点28April20234期筋膜骨骼目前四十五页\总数七十七页\编于十八点28April2023不可分期的压力性损伤全层组织被掩盖和组织缺损。全层皮肤和组织缺损，其表面的腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现3期或4期压力性损伤。在缺血性肢体或足跟存在不明确分期的压力性损伤，当焦痂干燥、附着（贴壁）、完整、无红斑或波动感时不应将其去除。目前四十六页\总数七十七页\编于十八点28April2023不明确分期的压力性损伤目前四十七页\总数七十七页\编于十八点28April2023深部组织压力性损伤皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色或紫色，或表皮分离后出现暗红色伤口床或血疱，颜色发生改变前往往会有疼痛和温度变化。在骨隆突处强烈的压力和（或）持续的压力和剪切力会致使该损伤的出现。伤口可能会迅速发展，呈现真正的组织损伤，经过处理后或可能无组织损伤。如果出现坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他潜在结构，表明全层组织损伤（不明确分期，3期或4期压力性损伤）。目前四十八页\总数七十七页\编于十八点28April2023深部组织压力性损伤目前四十九页\总数七十七页\编于十八点28April2023医疗器械相关性压力性损伤：这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。粘膜压力性损伤：因这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。附加的压力性损伤分期目前五十页\总数七十七页\编于十八点压疮的观察要点目前五十一页\总数七十七页\编于十八点压疮的观察要点一般情况

年龄、体重、精神状况、营养状况

病情、治疗、用药情况目前五十二页\总数七十七页\编于十八点压疮的观察要点患者的活动范围、活动能力体位及制动情况排泄情况目前五十三页\总数七十七页\编于十八点压疮的观察要点皮肤受压情况或压疮情况

部位、颜色、大小、深度、气味、潮湿

有无潜行或窦道有无分泌物、分泌物的量、色、性状、味道目前五十四页\总数七十七页\编于十八点压疮的观察要点预防措施落实情况患者的心理状态目前五十五页\总数七十七页\编于十八点压疮的预防护理目前五十六页\总数七十七页\编于十八点压疮防范护理措施1、压疮的预防2、压疮治疗和护理目前五十七页\总数七十七页\编于十八点压疮的预防要求做到避免局部组织长期受压避免局部刺激促进局部血液循环改善机体营养，积极治疗原发病健康教育目前五十八页\总数七十七页\编于十八点避免局部组织长期受压

变换卧位保护骨突处和支持身体空隙处：垫软枕、翻身垫正确使用石膏、绷带、夹板固定使用减压敷料应用减压床垫：气垫床、高泡床垫目前五十九页\总数七十七页\编于十八点压疮护理用具

目前六十页\总数七十七页\编于十八点翻身与姿势改变

至少每2小时翻身一次侧卧位30度骨突处使用泡棉或枕头予以保护变换卧位目前六十一页\总数七十七页\编于十八点翻身与姿势改变坐位坐于椅子上至少每1小时更换姿势至少每15分钟更换重量支撑点骨突处使用泡棉或枕头予以保护目前六十二页\总数七十七页\编于十八点63被限制在椅子上的病人，由于座位表面要承受大约75%的体重，故坐骨结节很容易发生压疮建议使用压力缓解装置：气垫、水垫、海绵椅子的装置目前六十三页\总数七十七页\编于十八点不能翻身时怎么办？？？

应每1-2小时用约10cm厚的软枕垫、皮肤减压贴等于其肩胛、腰骶、足跟部，增加局部的通透性，减轻受压部位的压力，使软组织交替受压。目前六十四页\总数七十七页\编于十八点避免局部刺激床铺清洁、干燥、无碎屑；皮肤保持清洁坐位、半卧位时，及时纠正和防止身体下滑便盆无破损不直接卧于橡胶单上；翻身或更换床单等时应抬起病人身体，避免拖拉目前六十五页\总数七十七页\编于十八点促进局部血液循环每日进行全范围关节活动（ROM)经常检查、按摩受压部位(1)全背按摩:(2)受压局部按摩

目前六十六页\总数七十七页\编于十八点控制糖尿病等压疮易发的危险因素改善机体营养、积极治疗原发病

目前六十七页\总数七十七页\编于十八点健康教育压疮的定义压疮的成因预防措施压疮的危害鼓励其做力所能及的日常活动目前六十八页\总数七十七页\编于十八点××

对反应性充血的皮肤组织不主张按摩，可以造成深部组织的损伤。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿，同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。×频繁、过度清洁皮肤热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤Braden评分表参考工具

目前六十九页\总数七十七页\编于十八点压疮治疗和护理加强预防措施

局部治疗和护理目前七十页\总数七十七页\编于十八点护理半透明或水胶体敷料保护1期2期护理