视网膜脱离的学习教案

视网膜脱离的学习教案第1页/共34页主要内容视网膜脱离的定义视网膜脱离的病因及分类视网膜脱离的临床表现、治疗及预后视网膜脱离的围手术期护理第2页/共34页学习目标了解视网膜脱离的概念及病因、分类重点掌握视网膜脱离的临床表现及围手术期护理第3页/共34页视网膜脱离定义

视网膜是眼球壁最内侧的一层对光敏感、精细的膜样结构，由视网膜色素上皮层和视网膜神经感觉层组成，是形成各种视功能的基础。视网膜色素上皮层和神经感觉层之间有一潜在间隙，是二者易于分离的解剖学基础。临床上，把视网膜色素上皮层与神经细胞层的分离称为视网膜脱离。第4页/共34页

图示:1、角膜

2、晶状体

3、虹膜

4、睫状体和

睫状肌

5、视网膜视部

6、脉络膜

7、巩膜

8、黄斑中央凹

9、视神经

10、玻璃体

11、眼前房第5页/共34页病因

本病多见于中年或老年人，多数有近视，双眼可先后发病。发病的诱因有视网膜周边部的格子状和囊样变性，玻璃体液化变性和视网膜粘连，这些诱因又和年龄、遗传、外伤等因素有关，玻璃体对视网膜的牵引，在发病机理上更显得重要。

第6页/共34页分类按照病因，视网膜脱离可分为孔源性、牵拉性、渗出性三类。以孔源性视网膜脱离为最常见又称原发性视网膜脱离。后两者又合称为非孔源性视网膜脱离，通常为继发性。第7页/共34页牵拉性视网膜脱离牵拉性视网膜脱离指因增生性膜牵拉引起的视网膜脱离，见于糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉阻塞等视网膜缺血引起的新生血管膜的牵拉，或眼球穿通伤引起的眼内纤维组织增生的牵拉，牵拉性视网膜脱离可以继发裂孔形成。第8页/共34页渗出性视网膜脱离渗出性视网膜脱离可发生在眼内的严重炎症、眼部或全身循环障碍、脉络膜或眶部肿瘤等，视网膜多无裂孔，病因控制后，脱离的视网膜多可复位。第9页/共34页孔源性视网膜脱离孔源性视网膜脱离发生在视网膜裂孔形成的基础上。液化的玻璃体经裂孔进入视网膜感觉层与色素上皮层之间，形成视网膜脱离。多见于老年人、高度近视和眼外伤后。无晶体眼和人工晶体眼、一眼有视网膜脱离或有家族史，也是高危因素。第10页/共34页1、飞蚊症或眼前漂浮物：见于多种原因引起的玻璃体混浊。当飞蚊症突然加重时，应注意是否为视网膜脱离的前驱症状。临床表现第11页/共34页2、闪光幻觉：是视网膜脱离最重要的症状，可为脱离的先兆，玻璃体变性与视网膜有病理性粘连者，在眼球转动玻璃体牵引激惹视细胞而产生闪光感。如闪光感持续存在并固定于视野中的某一部位时，应警惕视网膜脱离于近期内发生。闪光感也可出现于已有视网膜脱离的患者，是由液化了的玻璃体自裂孔进入神经上皮层下刺激视网膜细胞所引起。

临床表现第12页/共34页3、视野改变：视网膜脱离，患者可以感到病变对侧相应部位的阴影或视野缺损。

4、中心视力损害：因视网膜脱离的部位及范围而异。周边部脱离初时对中心视力无影响或影响甚小。累及黄斑时视力明显减退。5、变视症：发生视网膜脱离时，除中心视力下降外，还有视物变形、变小等症状。

临床表现第13页/共34页6、眼压正常或偏低：早期脱离面积不大者，眼压正常或偏低，随脱离范围扩大而下降，超过一个象限者，眼压显著降低，甚至不能用眼压计测到。眼压之所以下降，可能与视网膜脱离眼的流体动力学有关。因眼球后部存在着经后房、玻璃体、视网膜裂孔眼内液可以通过神经上皮层下间隙、经色素上皮转运、再由脉络膜血管系统排出眼外而使眼压偏低。临床表现第14页/共34页7、眼底表现脱离区的视网膜呈灰色或青灰色隆起，不透明，表现呈波浪起伏，其上有暗红色的视网膜血管。当眼球运动时微现震颤。仔细检查眼底可发现视网膜裂孔，孔缘一般易于辨识，因孔内外颜色呈鲜明对比，孔内色红，孔缘外视网膜色灰。裂孔多见于颞上象限，次为颞下。鼻侧虽少见，但亦可发生裂孔。裂孔亦可发生在黄斑区或尚未脱离的视网膜上。黄斑区脱离时，黄斑中心凹呈一红点，与附近灰白色脱离的视网膜形成鲜明对比。

临床表现第15页/共34页

黄斑裂孔周边部视网膜脱离

视网膜巨大裂孔

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病情比较轻的情况下，包括视网膜刚刚有破裂的裂孔，或者说裂孔即将形成，或者一个很局限的视网膜脱离。可以用激光治疗，激光来封闭裂孔周围的视网膜，使视网膜和眼球壁重新产生一个比较牢固的粘连，可以阻止视网膜脱离的发生。激光治疗优点就是方向性好，对于能量的控制也比较好把握，成功率高。但必需裂孔处没有视网膜下积液，否则光凝达不到应有的效应。治疗第17页/共34页治疗

裂孔比较大，病情复杂的则以手术为主要手段，手术原则为在与裂孔相应巩膜面电凝、冷凝或球外、球内光凝，引起局部脉络膜反应性炎症，使脉络与视网膜神经上皮层发生粘连面封闭裂孔。为达到这一目的的还需设法缓解或消除玻璃体对视网膜牵引，排出视网膜下液，球壁外加压，巩膜缩短、巩膜环扎术以缩小眼球内腔，或玻璃体腔内注入某种气体、某种液体以加强神经上皮层与色素上皮层接触等，玻璃体牵引严重则需施行玻璃体切割术。根据视网膜脱离情况与玻璃体膜形成情况选择手术方式。第18页/共34页

非孔源性视网膜脱离由玻璃体视网膜牵引所致者,可用玻璃体内手术治疗；由葡萄膜炎引起的渗出性视网膜脱离可全身应用皮质类固醇治疗。原发性脉络膜肿瘤(恶性黑色素瘤)或需施行眼球摘除术,偶尔也可用放射疗法和局部切除术；脉络膜血管瘤对局部光凝有效；转移性脉络膜肿瘤(通常原发灶在乳房,肺和胃肠道)对放射疗法反应良好.治疗第19页/共34页总的来说，脱离范围越小，裂孔数越少，裂孔面积越小，玻璃体膜形成越轻者，手术成功率亦越大，反之则成功率小。术前未找到裂孔者、玻璃体与视网膜广泛粘连未能给以解除者、老年患者，成功率低。高度近视眼、无晶体眼及先天性脉络膜缺损者，成功机会更少。

★切勿延误治疗最佳时间★预后第20页/共34页术前体位指导

病人卧床休息，除必要检查外避免活动，特别是眼球活动，必要时包封双眼，根据裂洞位置采取不同的体位，原则是使视网膜裂孔处于最低位，利于视网膜下积液的排除和吸收，防止脱离范围扩大。如裂孔位于上方者取头低仰卧位，位于颞侧者取患侧卧位，位于下方者取头高半卧位，鼻侧者取健侧卧位。术前护理第21页/共34页心理护理

此类患者发病后，视力降低，严重影响了其工作和生活。加之视网膜脱离的治疗方法复杂，使患者产生较大心理压力，导致烦躁失眠。不仅加重病情，还可导致各种脏器功能失调，抵抗力下降，影响手术的顺利进行，也不利于术后康复。因此，我们有意给患者创造倾诉机会，生活上给予关怀和照顾，向患者讲解疾病知识，手术的必要性、目的、方法及术后疗效等，使患者增加治疗的信心，消除顾虑。术前护理第22页/共34页术前准备

术前三天给病人点抗生素眼水，预防术后伤口感染,术前一天给病人剪睫毛。在剪睫毛时告诉病人剪睫毛是为了方便手术,防止感染,剪完睫毛后眼部可能会有轻微的异物感,睫毛会在6~7周重新长好等,以取得病人的配合。术前30分必须充分扩大瞳孔，直径在6～8毫米为宜。术前30分根据医嘱应用止血药，用生理眼水洗眼。对增殖型糖尿病玻璃体视网膜病人要根据血糖值选用口服降糖药物或胰岛素治疗，指导病人坚持糖尿病饮食，防止术后血糖进一步升高影响切口愈合。术前护理第23页/共34页选择正确体位

术后采取正确的体位是手术成功的关键,手术后体位根据眼底情况和裂孔的位置来确定,使裂孔处于最高位。行注气者,应采取俯卧位,根据裂孔情况选择头位,手术后保持此体位大约一周，严格避免平卧,直至气体完全吸收。行硅油注入者,其体位与注气者的体位基本相同,保持俯卧位或头低位,但其时间应相对延长，直至出院。术后护理第24页/共34页保持安静卧床

病人回室后，在清醒状态下，指导病人保持情绪稳定，消除紧张，避免剧烈活动，不要随意转动头部及大声说笑，积极治疗和预防上呼吸道感染，避免咳嗽打喷嚏，对创伤愈合及预防术后出血、促使视网膜复位极为有利。术后护理第25页/共34页病情观察

询问病人有无眼痛、头痛及眼胀，观察术后有无恶心、呕吐，其原因是手术中牵拉眼肌致眼心反射所致。术后应注意术眼部敷料有无渗血、渗液，如有污染应及时更换。注意病人有无眼痛、角膜水肿等，如有上述表现，提示眼压增高，应遵医嘱给予20%甘露醇250ml静脉滴注。眼部绷带拆除后即可用抗生素眼水点眼,每日3～4次，点眼时动作要轻，勿压迫眼球。眼痛剧烈时可给镇痛剂治疗。术后护理第26页/共34页饮食护理

如为全麻术后，必须待病人完全清醒后才能进食。给高热量、高蛋白、高维生素、含纤维素丰富的饮食，以促进伤口愈合及视网膜功能恢复。但应避免坚硬食物,以免用力咀嚼,影响眼部伤口。术后护理第27页/共34页排便护理

病人卧床期间给含纤维素多的饮食以防止便秘，以免因排便过于用力而造成视网膜再次脱离。病情允许时可多进蔬菜水果，保持大便通畅。对3天无大便的患者可口服缓泻剂、食用香蕉或蜂蜜水，亦可用开塞露通便，以防止视网膜脱离复发、伤口裂开、眼内出血等并发症。术后护理第28页/共34页心理护理

视网膜脱离术后病人多数有急躁情绪和迫切期望手术后能够增进视力，一旦出现视物不清、复视、视力恢复较差时，即产生急躁和悲观失望情绪，而消极情绪可引起消化不良，机体免疫力下降等。因此，应注意心理疏导，告诉病人视力恢复要有一定过程，一般病人在术后6个月