《张博士医考红宝书》第三卷-05第五篇泌尿系统（含男性生殖系统）

读张博士的书，听张博士的课，做张博士的题，拿卫生部的证PAGEPAGE1名师辅导可节省您大量看书时间面授络五篇泌尿系统（含男性生殖系统）国家助理医师资格考试网第一章尿液检查北京颐恒博达医学考试培训中心Email:zhiyeyishi@一、血尿（一）概念：新鲜尿离心沉渣高倍镜视野红细胞超过3个或1小时尿红细胞计数超过10万，或12小时计数超过50万，即称镜下血尿。出血量超过1ml／L为肉眼血尿，外观呈洗肉水样或血样，有时可见血凝块。（zy2006-3-005）zy2006-3-005．关于血尿描述正确的是A．尿沉渣高倍镜下视野红细胞>5个B．尿沉渣低倍镜下视野红细胞>5个C．尿沉渣高倍镜下视野红细胞>3个D．尿沉渣低倍镜下视野红细胞>3个E．1000ml尿液含有10ml血方可表现为肉眼血尿答案：C解析：离心后尿沉渣镜检每高倍镜视野红细胞超过3个为血尿，1000ml尿中含1ml血即呈现肉眼血尿。zyshkjcbs答案：Czyshkjcbs考点：血尿的定义zyshkjcbs解析：离心后尿沉渣镜检每高倍视野红细胞超过3个为血尿，1L尿含1ml血即肉眼血尿。故选C。zy2007-3-003答案：E解析：根据不同来源，血尿分为肾小球源性和非肾小球源性二类。前者尿红细胞表现为多型性，红细胞大小不等，形态多样，每个细胞内血红蛋白分布不均匀；后者尿红细胞表现为均一性，大小一致，形态相似，每个细胞内血红蛋白分布均匀。临床上常用的相差显微镜检查区分两类不同的血尿，有很大鉴别价值，但存在8％~10％假阳性和10％左右假阴性。也可用微量容积分析仪检测尿血细胞比容和红细胞分布曲线来区分血尿来源。肾小球源性血尿呈非对称曲线，其峰值血细胞比容小于静脉红细胞分布曲线的血细胞容积峰值；非肾小球源性血尿呈对称曲线，其峰值的血细胞比容大于静脉红细胞分布曲线的血细胞比容峰值；混合性血尿同时具备以上两种曲线特征，呈双峰。故E正确。zyshkjcbs答案：Ezyshkjcbs考点：肾小球源性血尿zyshkjcbs解析：肾小球源性血尿中红细胞为变形红细胞，即红细胞呈现多种形态，如面包圈样、、草莓样、水滴样，甚至为破碎红细胞，提示血尿是因肾小球的病变所致。非肾小球源性血尿，尿中红细胞多呈正常或大致正常形态。鉴别血尿是否是肾小球源性主要依靠尿中红细胞的形态，变形红细胞说明血尿是因肾小球病变所致，故选E。（二）引起血尿的常见原因可分为三组：1.全身性疾病血液病、感染性疾病、心血管疾病、结缔组织病、药物等。2.尿路邻近器官疾病如急性阑尾炎、急性或慢性盆腔炎、结肠或直肠憩室炎症、恶性肿瘤以及其他疾病侵及或刺激尿路时。3.肾及尿路疾病如各型肾炎、肾盂肾炎、多囊肾、肾下垂、泌尿道结石、结核、肿瘤以及血管疾病等。（三）肾小球性血尿与非肾小球性血尿的鉴别根据不同来源，血尿分为肾小球源性血尿和非肾小球源性血尿二类。前者尿红细胞表现为多型性，红细胞大小不等，形态多样，每个细胞内血红蛋白分布不均匀；后者尿红细胞表现为均一性，大小一致，形态相似，每个细胞内血红蛋白分布均匀。临床上常用的相差显微镜检查区分两类不同的血尿，有很大鉴别价值，但存在8％～10％假阳性和10％左右假阴性。也可用微量容积分析仪检测尿红细胞容积和红细胞分布曲线来区分血尿来源。肾小球源性血尿呈非对称曲线，其峰值红细胞容积小于静脉红细胞分布曲线的红细胞容积峰值；非肾小球源性血尿呈对称曲线，其峰值的红细胞容积大于静脉红细胞分布曲线的红细胞容积峰值；混合性血尿同时具备以上两种曲线特征，呈双峰。2008．尿沉渣镜检每高倍视野多少个白细胞即视为异常A．>3个B．>1个C．>5个D．>8个E．>10个答案：C解析：这是道记忆题。尿沉渣镜检每高倍视野白细胞数>5个即视为异常。二、蛋白尿（一）概念成人每日尿蛋白持续超过150mg称为蛋白尿,为肾脏疾病最常见表现。明确蛋白尿以前，需除外尿中由于混有血、脓或阴道分泌物等引起的“假性蛋白尿”。（zy2000-2-46）zy2000-2-46.健康成人24小时尿中排出蛋白总量为A．100mg～150mgB．151mg～200mgC．201mg～250mg

D．251mg～30mgE．301mg～350mg答案：A解析：每日尿蛋白量持续超过150mg或尿蛋白/肌酐比率＞200mg/g称为蛋白尿。zyshkjcbs答案：Azyshkjcbs考点：成人24小时尿中排出蛋白总量zyshkjcbs解析：24小时尿蛋白定量的正常参考值为i0～150mag。每日尿蛋白量持续超过150mg或尿蛋白／肌酐比率>200mg/g称为蛋白尿。微量蛋白尿的定义是24小时尿白蛋白排泄在30～300mg/d。故选A。(二)根据蛋白尿的发生机制,可分为下列五类:1.肾小球性蛋白尿多是由于肾小球滤过膜屏障损伤所致，若病变仅使电荷屏障受损，则尿中以白蛋白为主，称为选择性蛋白尿。若分子屏障被破坏时，尿中往往出现较多除白蛋白以外更大分子的血浆蛋白，如免疫球蛋白、C3和a-巨球蛋白等，称为非选择性蛋白尿。此类蛋白尿最常见。（zy2002-2-041；zl2000-1-082）zy2002-2-041选择性蛋白尿的特点是以A．溶菌酶为主B．白蛋白为主C．本-周蛋白为主D．IgA为主E．β2-微球蛋白为主答案：B解析：选择性蛋白尿由肾小球滤过膜电荷屏障破坏所致，而白蛋白带负电荷，故电荷屏障破坏时出现以白蛋白尿为主的选择性蛋白尿。zyshkjcbs答案：Bzyshkjcbs考点：蛋白尿的分类zyshkjcbs解析：肾小球蛋白尿主要是由于肾小球基底膜异常，少数是由于肾小球毛细血管压的改变引起。当病变使滤过膜孔异常增大或肾小球毛细血管壁严重破坏，使血管中各种分子量蛋白质去选择性地滤出，称为非选择性蛋白尿；如病变较轻，则仅有白蛋白滤过增多，称为选择性蛋白尿。故选B。2.肾小管性蛋白尿这是肾小管对正常滤过蛋白质重吸收障碍所致。主要组成为β2微球蛋白、核糖核酸酶、溶菌酶等，见于各种肾小管损伤。此类蛋白尿一般不超过2g3.溢出性蛋白尿血内小分子蛋白，如本一周蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等，当浓度过高时，上述滤液中浓度超过肾吸收阈值，可从尿中排出。多见于多发性骨髓瘤、血管内溶血性疾病等。4.分泌性蛋白尿主要为尿中IgA排泄增多。见于肾小管-间质疾病。5.组织性蛋白尿肾组织破坏后，胞质中各种酶和蛋白质释出所致，多为小分子量蛋白质。（zy2006-3-002；zy1999-2-052）zl2000-1-082临床上最常见的蛋白尿是A．肾小球性B．肾小管性C．溢出性D．分泌性E．组织性答案:A解析：在肾脏病中最常见的是原发性肾小球肾炎，占50％。其次还有许多继发性肾小球病如糖尿病肾病、红斑狼疮肾病等。这些病均由于。肾小球基底膜通透性增加而出现蛋白尿，故肾小球性蛋白尿临床最多见。zy2006-3-002．根据蛋白尿的发生机制，尿蛋白可分为五类，下列哪一类是错误的A．肾小球性蛋白尿B．肾小管性蛋白尿C．溢出性蛋白尿D．分泌性蛋白尿E．假性蛋白尿答案：E解析：蛋白尿可分为：功能性蛋白尿、肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿、溢出性蛋白尿、分泌性蛋白尿。zyshkjcbs答案：EP256zyshkjcbs考点：蛋白尿zyshkjcbs解析：尿蛋白定性试验阳性或定量试验超过150mg/24h尿时，称为蛋白尿。分生理性蛋白尿和病理性蛋白尿。后者分为肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿、混合性蛋白尿、溢出性蛋白尿、组织性蛋白尿、分泌性蛋白尿。故E错，选E。zy1999-2-052．关于蛋白尿的描述，下列哪项不正确A．多发性骨髓瘤所致的蛋白尿为溢出性B．狼疮性肾炎所致的蛋白尿为混合性C．糖尿病肾病的蛋白尿主要为小球性D．间质性肾炎的蛋白尿以小管性为主E．高蛋白饮食后出现的蛋白尿为生理性答案：Ezy2003-1-065区别血尿与血红蛋白尿的主要方法是A．观察血尿颜色B．做尿胆原测验C．做尿潜血试验D．做尿三杯试验E．做尿沉渣镜检答案：E解析：发现尿液变红，需明确真性血尿及假性血尿。排除了污染和假性血尿后才是真性血尿。某些食物(如红辣椒)、药物(如利福平)及染料(如酚红)等均可使尿液颜色变红。血红蛋白尿可呈酱油色或暗红色，见于血管内溶血。阵发性睡眠性血红蛋白尿等，血卟啉病及铅中毒时亦可出现红色尿液，此种血尿统称为“假性血尿”。以上情况尿沉渣镜检无红细胞，所以，鉴别真性血尿和假性血尿的方法很简单，只需反复行尿沉渣显微镜检查有无红细胞即可。三、管型尿(一)概念管型是由于蛋白质及其碎片在肾小管内凝固所致，其形成与尿中蛋白质的性质、浓度、尿液酸碱度以及尿量有密切关系。管型不一定代表肾小球有病变，正常人尿中偶见透明管型，发热及运动后也可出现少量透明及颗粒管型。若12小时尿沉渣计数超过5000个透明管型或镜检时发现大量透明管型或出现其他类型管型时，称为管型尿。特别是管型尿与蛋白尿同时出现时，则临床意义较大。（zy2002-2-042）zy2002-2-042尿中发现大量透明管型时，提示病变在A．肾小管和肾盏B．肾小管和肾盂C．肾小管和肾小球D．肾小管和输尿管E．肾小管和膀胱答案：C解析：管型尿可因肾小球后肾小管性疾病而导致，又可因炎症、药物刺激使粘蛋白分泌增多出现，不一定代表肾小球有病变。zyshkjcbs答案：Czyshkjcbs考点：肾脏疾病的检查zyshkjcbs解析：透明管型主要由T-H糖蛋白、清蛋白和氯化物构成，为无色透明、内部结构均匀的圆柱状体。正常人可偶见，老年人清晨浓缩尿中也可见到。在运动、重体力劳动、麻醉、用利尿剂、发热时可出现一过性增多。在肾病综合征、慢性肾炎、恶性高血压和心力衰竭时可见增多。可见，出现透明管型时都是肾实质病变，没有肾盂肾盏、输尿管和膀胱病变。故选C。(二)分类一般认为，白细胞管型是活动性肾盂肾炎的特征，红细胞管型常见于急性肾小球肾炎，上皮细胞管型主要见于肾病综合征,在肾衰竭时,可见到宽而短的肾衰管型。（zl2000-1-1222～124；zy2006-3-006；zy2004-3-005；zy2000-2-47）(122～124题共用备选答案)A．白细胞管型B．红细胞管型C．透明管型D．蜡样管型E．上皮细胞管型zl2000-1-122正常人尿中偶可见到的答案：Cshkjcbs答案：Czl2000-1-123对肾盂肾炎的诊断有意义的答案：Ashkjcbs答案：Azl2000-1-124提示慢性肾小球肾炎晚期的答案：D解析：管型是由蛋白质在肾小管内凝固而形成的圆柱状体，一般只有在尿中出现蛋白的情况下产生。正常情况下，由于尿中含有极微量白蛋白，所以偶见透明管型，且数量较少。白细胞管型：管型内白细胞或脓球呈滚筒状排列，提示有急、慢性肾盂肾炎存在，急性肾盂肾炎常同时伴细菌管型。红细胞管型：指管型内含有多个红细胞。当红细胞裂解成红棕色颗粒后，则称为血液管型。红细胞管型与血液管型均提示肾内出血，可见于急慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏死、肾梗塞、肾移植排异反应等。肾小管上皮细胞管型：管型内肾小管上皮细胞规则排列者，提示来自肾小管同一部位，而呈不规则排列者提示来自肾小管不同部位，这些都表示肾小管受损。颗粒管型：透明管型内含有颗粒，其量在管型的1/3以上者称为颗粒管型，一般分为细颗粒管型和粗颗粒管型。前者管型含有较多细小的稀疏颗粒，见于慢性肾小球肾炎或急性肾小球肾炎后期；后者颗粒粗大而浓密，见于慢性肾小球肾炎或药物、重金属中毒等所致肾小管损伤。脂肪管型：管型内含有大量脂肪滴，常见于肾病综合征。蜡状管型：外型宽大，色淡均匀，见于慢性肾炎晚期及肾淀粉样变。shkjcbs答案：Dshkjcbs考点：尿检中各种管型的意义shkjcbs解析：白细胞管型多见于肾脏有细菌性炎症或免疫性炎症反应，如急性肾盂肾炎、急性肾小球肾炎、间质性肾炎等，故843题选A。红细胞管型常提示肾小球有出血，如急性肾小球肾炎等，也可因肾小管坏死出血形成，见于急性肾小管坏死、肾梗死、恶性高血压等。透明管型主要由Tamm-Horsfall蛋白组成，正常尿液中一般不见，偶尔见到并不表示肾实质损害，在老年人清晨浓缩尿、剧烈运动、重体力劳动等情况下都可能见到。故842题选C。蜡样管型常提示局部肾单位有长期阻塞、少尿或无尿现象存在，说明肾病变严重，预后较差，较常见于慢性肾小球肾炎晚期、肾功能衰竭及肾淀粉样变性。故844题选D。上皮细胞管型的出现提示有肾小管坏死，见于急性肾炎极期、急性肾功能不全、药物所致急性肾小管坏死等多种疾病。zy2007-1-059关于管型正确的是A．红细胞管型，常见于肾孟肾炎B．白细胞管型，常见于急性肾炎

C．脂肪管型，常见于急性肾衰竭D．蜡样管型，常见于肾病综合征

E．粗大上皮细胞管型，常见于慢性肾炎晚期答案：A

zy2006-3-006．关于管型的叙述，正确的是A．红细胞管型，常见于急性肾炎B．白细胞管型，常见于急性肾衰竭C．脂肪管型，常见于肾盂肾炎D．蜡样管型，常见于肾病综合征E．上皮细胞管型，常见于慢性肾炎晚期答案：A解析：红细胞管型急性肾小球肾炎、急进性肾炎、溶血性尿毒症综合征、过敏性间质性肾炎；白细胞管型，常提示肾实质细菌感染，如急性肾盂肾炎；腊样管型见于肾功能不全晚期或淀粉样变性；上皮细胞管型见于急性肾小管坏死、肾淀粉样变性、重金属或化学药物中毒，也见于肾小球肾炎；不存在脂肪管型。zyshkjcbs答案：Dzyshkjcbs考点：管型的临床意义zyshkjcbs解析：红细胞管型常与肾小管血尿同时存在，见于急性肾小球肾炎。故不选A。白细胞管型常见于肾盂肾炎、间质性肾炎。故不选B。脂肪管型见于肾病综合征、慢性肾小球肾炎急性发作及其他肾小管损伤疾病。故不选C。蜡样管型，多提示有严重的肾小管变性坏死，如肾衰竭、慢性肾炎晚期。故选D。粗大上皮细胞管型，可见于各种原因引起的肾小管损伤，故不选E。zy2004-3-005不出现管型尿的疾病是A．肾病综合征B．急性肾小球肾炎C．急进性肾小球肾炎D．急性肾盂肾炎E．急性膀胱炎答案：E解析：管型是指在肾小管内由蛋白质凝固而形成的圆柱体，在正常人尿内可有少量透明及细胞颗粒管型。如管型数量增加或尿中出现它种管型时，称为管型尿。管型尿提示出现肾小球或肾小管病变。zyshkjcbs答案：Ezyshkjcbs考点：管型尿zyshkjcbs解析：管型是蛋白质、细胞或碎片在肾小管、集合管中凝固而形成的圆柱形蛋白聚体，形成机制包括：①尿中清蛋白、肾小管上皮细胞产生的T-H糖蛋白是构成管型的基质；②肾小管仍有浓缩和稀释尿液的功能；③仍有可交替使用的肾单位；故A、B、C、D均可产生管型。急性膀胱炎不具备管型形成的条件，故选E。zy2000-2-47.关于管型的叙述，正确的是A．红细胞管型，常见于肾盂肾炎B．白细胞管型，常见于急性肾炎

C．脂肪管型，常见于急性肾衰竭D．蜡样管型，常见于慢性肾炎晚期

E．粗大上皮细胞管型，常见于肾病综合征答案：D解析：白细胞管型见于活动性肾盂肾炎，红细胞管型见于肾小球肾炎活动期，上皮管型见于肾小管急性炎症或坏死，脂肪管型见于肾病综合征，肾衰管型见于慢性肾炎晚期肾衰竭时。zl2000-1-086尿液检查下列哪项对慢性肾功能衰竭的诊断最有价值A．蛋白量B．红细胞数C．白细胞数D．比重固定于1.010E．颗粒管型答案：D解析：肾脏通过浓缩稀释功能来调节机体水的平衡，缺水则少排尿(浓缩尿)保留水分，水过多即多排尿(稀释尿)以防水肿。尽比重固定在1．010，提示肾失去浓缩稀释功能，保持着原尿(去蛋白后的血浆)的比重值。因此这是一项肾功能衰竭的很好指标。尿中红白细胞多少一般可提示其疾病性质与严重程度，如白细胞多，示感染性炎症重，红细胞多常为肾炎活动性高，但均不能提示肾功能情况。蛋白尿多少与导致通透性增加的机制有关。电荷屏障异常有蛋白尿，但常是可逆性，机械屏孔改变而尿蛋白可不多，但常是持续难以恢复的。有的肾脏病可缺血，肾脏病可无蛋白尿，但肾功能可以处于尿毒症状态。颗粒管型是尿蛋白量大、酸性环境等因素导致在肾小管沉积，故尿中蛋白量多少及管型均不代表肾功能损伤程度。第二章肾小球疾病北京协和张博士医学考试培训中心Email:zhangyinhe@一、概述（助理不要求）肾小球疾病是一组有相似的临床表现，但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及双侧肾小球的疾病。根据不同病因分为原发性、继发性和遗传性三类。原发性肾小球疾病病因不明，继发性肾小球疾病系指全身性疾病中的肾小球损害，遗传性肾小球病为遗传变异基因所致的肾小球病。(一)发病机制目前认为多数人类肾小球疾病是免疫介导性炎症疾病。异常免疫是疾病的始动因素，在此基础上，触发许多炎症介质参与，最后导致肾小球损伤，产生临床症状。遗传因素和自身免疫也导致或参与各种肾炎的发生和发展。在慢性进展过程中，也有非免疫非炎症机制参与。（zy2003-1-285）zy2003-1-285原发性肾小球疾病的发病机制，多数是A．链球菌感染所致B．病毒感染所致C．药物所致D．免疫介导性炎症所致E．遗传变异基因所致答案：D解析：多数肾小球疾病是免疫介导性炎症疾病。一般认为，免疫机制是肾小球病的始发机制，在此基础上炎症介质参与下，最后导致肾小球损伤和产生临床症状。zyshkjcbs答案：Dzyshkjcbs考点：原发性肾小球疾病的发病机制zyshkjcbs解析：多数肾小球疾病是免疫介导性炎症疾病，一般认为，免疫机制是其始发机制，在此基础上炎症i介质的参与最终导致肾小球损伤和产生临床症状，在慢性进展过程中也有非免疫非炎症机制参与，故选D。1．免疫反应免疫反应包括体液免疫及细胞免疫两类。(1)体液免疫：体液免疫通过两种途径致病，循环免疫复合物(CIC)沉积及原位免疫复合物形成。前者抗原成分分为外源性(如致肾炎链球菌某此成分或其分泌产物)及内源性(如SLE病人细胞核抗原的某些成分)两类，在抗原的刺激下，机体产生相应抗体。在血循环中形成免疫复合物，在一定情况下沉积于肾小球或为肾小球所捕获，并激活炎症介质，导致肾炎产生：多个抗原、抗体分子交叉连接所构成的网络样免疫复合物(IC)，单核-吞噬细胞系统吞噬功能和(或)肾小球系膜清除功能降低及补体成分或功能缺陷等原因使CIC易沉积于肾小球而致病。原位免疫复合物的抗原成分为肾小球中某些固有抗原(如·肾小球基底膜或脏层上皮细胞中的某种糖蛋白)或种植抗原(如SLE时机体的DNA)刺激机体产生相应抗体，并在肾小球内与上述抗原结合形成原位免疫复合物致成炎症。(2)细胞免疫：体液免疫可引起肾炎已为共识，细胞免疫可否直接诱发肾炎，长期以来未得到肯定回答。近年来已有许多实验及临床研究提示细胞免疫在某些类型肾炎发病机制中具有重要作用。2．炎症反应始发的免疫反应需引起炎症反应，才能导致肾小球损伤。炎症介导系统可分为炎症细胞和炎症介质两大类，炎症细胞可产生炎症介质，炎症介质又可趋化、激活炎症细胞，二者相互作用，相互影响，各种炎症介质间又相互促进或制约，形成一个十分复杂的网络关系。目前已知除传统炎症细胞如中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、单核一巨噬细胞及血小板外，肾小球固有细胞其本身有时就是炎症细胞，具有多种免疫球蛋白和炎症介质受体，能分泌多种炎症介质和细胞外基质，在肾小球免疫介导炎症中是受害者也是主动参加者。炎症介质目前已发现越来越多，且被证实在肾炎发病中起重要作用。按其功能和来源大致分为：生物活性肽、生物活性酯、血管活性胺、活化氧、活化氮、某些酶、补体系统、凝血及纤溶系统因子及细胞粘附分子等。3．非免疫因素损伤尽管免疫因素在肾炎发生与发展过程中起了很大作用，但许多非免疫因素参与肾炎的慢性进展过程，有时成为病变持续、恶化的重要因素.这此因素包括肾小球血流动力学的改变，大量蛋白尿及脂质代谢紊乱等。(二)原发性肾小球疾病的临床及病理分类原发性肾小球疾病的临床分为以下五个类型：①急性肾小球肾炎；②急进性肾小球肾炎；③慢性肾小球肾炎；④隐匿性肾小球肾炎(无症状性蛋白尿或／和血尿)；⑤肾病综合征。原发性肾小球疾病的病理分型仍采用l982年世界卫生组织分类标准：原发性肾小球疾病按临床分型标准，可将其分为：(1)急性肾小球肾炎(2)急进性肾小球肾炎(3)慢性肾小球肾炎(4)肾病综合征(5)隐匿性肾小球疾病；病理分型标准，可分为：①轻微肾小球病变；②局灶性节段性病变；③弥漫性肾小球肾炎：包括膜性肾病、增生性肾炎(后者又可分为：系膜增生性肾炎、毛细血管增生性肾炎、系膜毛细血管性肾炎、致密沉积物性肾炎和新月体性肾炎)和硬化性肾炎。④未分类的肾小球肾炎。（zl2005-1-075；zl2004-1-077；zy2004-3-004；zy2002-2-038）zl2005-1-075在原发性肾小球肾炎的病理分型中，预后最好的是A．轻微病变B．硬化性病变C．系膜毛细血管性病变D．膜性肾病E．局灶节段性病变答案：A解析：在原发性肾小球肾炎的病理分型中，预后最好的是轻微病变。“最”应掌握。zl2004-1-077原发性肾小球疾病的病理分型不包括A．轻微肾小球病变B．局灶性节段性病变C．肾病综合征D．膜性肾病E．增生性肾炎答案：C解析：原发性肾小球疾病分为：(1)原发性肾小球疾病临床分型：①急性肾小球肾炎；②急进性肾小球肾炎；③慢性肾小球肾炎；④隐匿性肾小球肾炎；⑤肾病综合征。(2)原发性肾小球疾病的病理分型(1982年世界卫生组织制订)：①轻微病变性肾小球肾炎；②局灶性、节段性病变；③弥漫性肾小球肾炎：膜性肾病，增生性肾炎，包括：系膜增生性肾小球。肾炎、毛细血管内增生性。肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、致密沉积物性肾小球。肾炎、新月体性。肾小球肾炎和硬化性肾小球。肾炎；(3)未分类的肾小球肾炎肾病综合征属于临床分型。zyshkjcbs考点：原发性肾小球疾病基本的病理分型zyshkjcbs解析：原发性肾小球疾病基本的病理分型有系膜增生性肾小球肾炎、细末毛细血管性肾小球肾炎、轻微病变型肾小球肾炎、局灶性节段性硬化性肾小球肾炎等，而肾病综合征可以由原发性肾小球肾炎引起，但不属于其病理分型。故选C。zy2004-3-004原发性肾小球疾病的病理分型不包括A．轻微肾小球病变B．局灶性节段性病变C．肾病综合征D．膜性肾病E．增生性肾炎答案：C解析：原发性肾小球疾病按临床分型标准，可将其分为：(1)急性肾小球肾炎(2)急进性肾小球肾炎(3)慢性肾小球肾炎(4)肾病综合征(5)隐匿性肾小球疾病；病理分型标准，可分为：①轻微肾小球病变；②局灶性节段性病变；③弥漫性肾小球肾炎：包括膜性肾病、增生性肾炎(后者又可分为：系膜增生性肾炎、毛细血管增生性肾炎、系膜毛细血管性肾炎、致密沉积物性肾炎和新月体性肾炎)和硬化性肾炎。④未分类的肾小球肾炎。zy2002-2-038原发性肾小球疾病的病理分型不包括A．轻微病变型肾小球肾炎B．系膜增生性肾小球肾炎C．膜性肾病D．肾病综合征E．硬化性肾小球肾炎答案：D解析：原发性肾小球疾病病理分型标准4型：1、轻微性肾小球疾病2、局灶性节段性病变3、弥漫性肾小球肾炎4、未分类的肾小球肾炎。弥漫性肾小球肾炎包括①膜性肾病②增生性肾炎③硬化性肾小球肾炎微小病变型肾病隶属于轻微病变性肾小球肾炎，局灶性节段性肾小球肾炎和局灶性节段性肾小球硬化均隶属于局灶性节段性病变。肾小球疾病的临床与病理类型间存在一定联系，但无肯定的对应关系。一种病理类型可呈多种临床表现，而同样的临床表现又可对应多种病理类型。肾活检病理检查已成为当代肾脏病学临床诊断、治疗及判断预后的非常重要的依据。(xl2007-2-099；zl2005-1-099）xl2007-2-099；zl2005-1-099女，28岁。反复发作性肉眼血尿2年余，此次上呼吸道感染5天后又发生肉眼血尿。查体：双下肢微肿，血压120／80mmHg。尿常规示蛋白(++)，红细胞(++++)。为明确诊断，最有意义的检查项目是A．肾超声 B．肾活检C．肾CTD．静脉肾盂造影E．中段尿培养答案：B解析：链球菌感染后～3周出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压，应考虑慢性肾小球肾炎的诊断，应作肾活检明确诊断。二、急性肾小球肾炎(一)病因感染主要为链球菌，在致病性链球菌中，最常见的致肾炎菌株为β一溶血性链球菌A组12型常见的感染部位是上呼吸道(多见于扁桃体炎)及皮肤(多为脓疱疮)。本病主要是由感染所诱发的免疫反应引起。（zl2005-1-077）zl2005-1-077与急性肾小球肾炎有关的细菌是A．金黄色葡萄球菌B．大肠杆菌C．β-溶血性链球菌D．绿脓杆菌E．表皮葡萄球菌答案：C解析：与急性肾小球肾炎有关的细菌是B溶血性链球菌。常考，应掌握。(二)临床表现多发于儿童，男性多于女性，通常于前驱感染后1～3周起病。呼吸道感染者潜伏期较皮肤感染短。起病较急，病情轻重不一，轻者呈亚临床型(仅有尿常规及血清C3异常)，重者可发生急性肾衰竭。本病大多有自愈倾向。（zl1999-1-091）典型者具体表现：1．血尿几乎所有患者均有肾小球源性血尿，常为疾病首发症状和患者就诊原因，肉眼血尿约占40％，无血凝块。（zy2002-2-040）zy2002-2-040链球菌感染后急性肾小球肾炎必有的临床表现是A．肉眼血尿B．镜下血尿C．水肿D．高血压E．肾功能异常答案：B解析：链球菌感染后急性肾小球肾炎几乎全部患者有血尿，其中40%患者可出现肉眼血尿。zyshkjcbs答案：Bzyshkjcbs考点：链球菌感染后急性肾小球肾炎的临床表现zyshkjcbs解析：几乎全部链球菌感染后急性肾小球肾炎患者均有肾小球源性血尿，可为镜下或肉眼血尿，约30%患者可有肉眼血尿，常为起病的首发症状和患者就诊的原因。80%以上患者均有水肿，常为起病的初发表现，典型表现为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿。约80%患者可出现一过性轻、中度高血压，常与其水钠潴留有关。可见只有镜下血尿是患者几乎全有的症状，故选B。zl1999-1-091．有关急性肾小球肾炎的描述以下哪项是正确的A．多见于8岁后的年长儿B．1／3～1／2病人有镜下血尿C．病人均有不同程度的高血压D．浮肿多为重度，指凹性明显E．严重症状常在1～2周内发生答案：E2．蛋白尿几乎所有患者有蛋白尿，大都在0．5～3．5g／d之间，仅不到20％的患者蛋白尿>3．53．水肿80％以上患者出现，轻者晨起眼睑肿或伴有下肢水肿，少数严重患者可延及全身，呈可凹陷性。4．高血压约80％患者出现一过性高血压，多为轻中度。与水钠潴留有关，利尿后渐恢复正常。少数患者可出现严重高血压，甚至高血压脑病。zy2007-3-001．下列临床表现与急性肾小球肾炎不符合的是：

A．链球菌感染后两周出现血尿、蛋白尿

B．病程中出现C3下降

C．高血压持续2个月以上

答案：C解析：链球菌感染后急性肾小球肾炎(1)病因：感染主要为链球菌，在致病性链球菌中，最常见的致肾炎菌株为β-溶血性链球菌A组12型。常见的感染部位是上呼吸道(多见于扁桃体炎)及皮肤(多为脓疱疮)。本病主要是由感染所诱发的免疫反应引起。(2)临床表现：多发于儿童，男性多于女性，通常于前驱感染后1～3周起病。呼吸道感染者潜伏期较皮肤感染短。起病较急，病情轻重不一，轻者呈亚临床型(仅有尿常规及血清C3异常)，重者可发生急性肾衰竭。本病大多有自愈倾向。典型者具体表现：1)血尿：几乎所有患者均有肾小球源性血尿，常为疾病首发症状和患者就诊原因，肉眼血尿约占40％。无血凝块。2)蛋白尿：几乎所有患者有蛋白尿，大都在0．5～3．5g／d之间，仅不到29％的患者蛋白尿>3．5g／d，常为非选择性蛋白尿。3)水肿：80％以上患者出现，轻者晨起眼睑肿或伴有下肢水肿，少数严重患者可延及全身，呈可凹陷性。4)高血压：约80％患者出现一过性高血压，多为轻中度。与水钠潴留有关，利尿后渐恢复正常。少数患者可出现严重高血压，甚至高血压脑病。故选C项。5)肾功能异常：初起病时大部分患者有尿量减少，少数患者甚至少尿，出现一过性氮质血症，极少数患者出现急性肾衰竭。6)其他：全身表现常有乏力、厌食、恶心、头晕等。血补体C3以及总补体在发病初期下降，8周内渐恢复正常。抗“0”效价可升高，部分患者起病早期循环免疫复合物及血清冷球蛋白可呈阳性。

zyshkjcbs考点：急性肾小球肾炎临床表现zyshkjcbs解析：急性肾小球肾炎临床表现是链球菌感染后经1～3周无症状间歇期而急性起病，表现为水肿、血尿、高血压及程度不等的肾功能受累，故A是对的。高血压见于30％～80%的病例，大多于1～2周后P287随利尿消肿而血压降至正常，若持续不降应考虑慢性肾炎急性发作的可能。C错。病程中血补体C3呈急性期下降，B对，急性期的严重并发症主要有严重的循环充血状态，并可发展至心衰，D对。患者血中可检出对链球菌及其产物的抗体、免疫复合物，故可能有ASO水平的升高，E对。故选C。5．肾功能异常起病时大部分患者有尿量减少，少数患者甚至少尿，出现一过性氮质血症，极少数患者出现急性肾衰竭。（zl1999-1-090）zl1999-1-090．急性肾小球肾炎，下行性浮肿，双膝关节以下指压凹陷明显，二天来尿少，下列哪项检查最相符A．大量蛋白尿B．低蛋白血症C．高胆固醇血症D．尿中有蜡样管型E．血尿素氮异常答案：E解析：早期因肾小球滤过功能降低，水Na+潴留而尿量减少。肾功能一过性受损表现为轻度氮质血症。6．其他全身表现常有乏力、厌食、恶心、头晕等。血补体C3以及总补体在发病初期下降，8周内渐恢复正常。抗“0”滴度可升高，部分患者起病早期循环免疫复合物及血清冷球蛋白可呈阳性。（zl2003-1-111）zl2003-1-111急性链球菌感染后肾小球肾炎血生化改变意义最大的是A．抗“O”明显升高B．血沉升高C．血IgG升高D．血白蛋白下降E．血C3明显下降答案：E解析：急性链球菌感染后肾小球肾炎血生化改变意义最大的是血C3明显下降。易错选A(但A只表明链球菌感染，不表明肾炎)。(三)诊断和鉴别诊断于链球菌感染后1～3周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压、甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合狂表现，伴血清C3下降，病情于发病8周内逐渐减轻至完全恢复正常者，即可临床诊断为链球菌感染后急性肾炎。若肾小球滤过率进行性下降或病情于2个月尚未见全面好转者应及时作肾活检，以明确诊断。链球菌感染后急性肾炎应与下列疾病鉴别。1．以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病(1)其他病原体感染后急性肾炎：许多细菌、病毒及寄生虫感染可引起急性肾炎。目前较常见于多种病毒感染极期或感染后3～5天，临床表现较轻，常不伴血清补体降低，少有水肿和高血压，肾功能一般正常，临床过程自限。(2)系膜毛细血管性肾小球肾炎：又称膜增生性肾小球肾炎，除表现为急性肾炎综合征外，常伴肾病综合征，病变持续无自愈倾向，50％～70％患者有持续性低补体血症，8周内不恢复。(3)系膜增生性肾小球肾炎：部分患者有前驱感染可呈急性肾炎综合征，患者血清C3正常，病情无自愈倾向。IgA肾病患者疾病潜伏期短，可在感染后数小时至数日内出现肉眼血尿，血尿可反复发作，部分患者血清IgA升高。2．急进性肾小球肾炎起病过程与急性肾炎相似，但除急性肾炎综合征外，常早期出现少尿，无尿及肾功能急剧恶化为特征。重症急性肾炎呈现急性。肾衰竭且诊断困难者应及时作肾活检与此鉴别。3.全身系统性疾病肾脏受累系统性红斑狼疮肾炎及过敏性紫癜肾炎等可呈现急性肾炎综合征，但伴有其他系统受累的典型临床表现和实验室检查，可资鉴别。(四)治疗本病治疗以休息及对症处理为主。急性肾衰竭患者应予透析，待其自然恢复。不宜应用激素及细胞毒药物。(xl2007-1-107；zy2005-1-107；zy2004-3-008；zy1999-2-051）xl2007-1-107；zy2005-1-107男性，17岁，感冒一周后出现颜面及双下肢浮肿。查体：血压140／90mmHg，颜面及双下肢轻度浮肿。尿常规：蛋白（++），红细胞（+）。Scr176μmol／L，补体C3轻度下降。诊断为急性肾小球肾炎。下列哪类药物不宜使用A．利尿剂B．血管紧张素转换酶抑制剂C．血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂D．糖皮质激素E．钙离子拮抗剂答案：D解析：急性肾小球肾炎不主张使用糖皮质激素和细胞毒药物。zy2004-3-008关于急性肾炎的治疗，错误的是A．一般有自愈倾向可不治疗B．需应用抗生素控制感染C．应常规应用糖皮质激素治疗D．有时需急诊透析治疗E．应低盐饮食答案：C解析：糖皮质激素具有利尿、消蛋白和保护肾功能的作用，如能正确使用则是治疗一些肾炎的有效措施，可以消除尿蛋白，控制肾病综合症病情，如微小病变性肾炎、早期膜性肾病、增殖型狼疮肾炎、过敏性间质肾炎，但是激素对于部分肾炎则是无效或疗效不明显，如急性肾炎、单纯血尿的肾炎、重度系膜增殖性肾炎、局灶节段性肾小球硬化等。zyshkjcbs答案：Czyshkjcbs考点：急性肾炎的治疗zyshkjcbs解析：急性肾炎一般有自愈倾向，治疗主要以休息和对症治疗为主，首选青霉素控制感染，不常规使用激素，为控制水肿、降血压应低盐饮食，少数发生肾衰竭的患者应及时进行透析治疗，故选C。zy1999-2-051.急性肾炎最主要的治疗措施是A．激素及免疫抑制剂B．利尿剂消除浮肿C．休息与控制病灶感染D．血肌酐、尿素氮(BUN)升高时予以透析E．不需要治疗，因为大部分可自愈答案：C解析：急性肾炎是自限性疾病，以休息和对症治疗为主。1．一般治疗急性期必须卧床休息．待肉眼血尿消失，水肿消退，血压恢复正常。低盐饮食(<3g／d)，肾功能正常者不需限制蛋白质入量，出现氮质血症时应限制蛋白，并以2．治疗感染灶在起病初应用青霉素或大环内酯类抗生素控制链球菌感染灶，以消除残存抗原的作用，但其效果目前尚无肯定结论。在病灶细菌培养阳性时，仍应积极予抗生素治疗。对反复发作的慢性扁桃体炎，待肾炎病情稳定，无临床症状及体征，尿蛋白<(+)，尿沉渣红细胞<10／高倍视野，可择期行摘除术。术前术后应用青霉素二周。3．对症治疗(1)利尿：控制水钠摄入后仍有水肿，应予利尿剂，常用噻嗪类药(如氢氯噻嗪25mg，每日三次，口服)，袢利尿剂(如呋塞米20～120mg／d)。不宜应用汞利尿剂，渗透性利尿及保钾利尿剂。(2)降压：利尿剂应用后血压仍无下降可加用降压药如钙通道阻滞剂、血管扩张药等。也可用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，但需注意血钾及血肌酐有无升高，血肌酐大于350umol／L的非透析治疗患者不宜应用。(3)其他：中医药在疾病的整个过程中有一定的辅助治疗作用。应注意预防及控制合并症如心衰、脑病等。（zy2008-2-101；zy2008-2-100）综合试题：（zy2008-1-148-150；zy2001-2-146-148；zl2001-2-146—148）zy2008-2-100．男，15岁，上感后2周出现肉眼血尿，BP150/95mmHg，临床诊断为急性肾小球肾炎，控制血压应首选A．血管紧张素转换酶抑制剂B．血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂C．钙拮抗剂D．a受体阻断剂E．利尿剂答案：E与往年试题比较：zy2001-2-147；zl2001-2-147；与本题都是考查急性肾小球肾炎的治疗。题干分析：急性肾小球肾炎，血压升高，控制血压的药物选择，治疗原则：①力争把血压控制在理想水平：蛋白尿≥1g／d，血压应控制在125／75mmHg以下；尿蛋白<1g／d，血压控制可放宽到130／80mmHg以下；②选择能延缓肾功能恶化、具有肾保护作用的降血压药物。高血压患者应限盐(<3g／d)；有钠水潴留容量依赖性高血压患者可选用噻嗪类利尿药，如氢氯噻嗪。对肾素依赖性高血压则首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，如贝那普利；ACEI除具有降低血压作用外，还有减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾保护作用。后两种作用除通过对肾小球血流动力学的特殊调节作用(扩张入球和出球小动脉，但对出球小动脉扩张作用强于入球小动脉)，降低肾小球内高压力、高灌注和高滤过外，并能减缓肾小球硬化的发展和肾保护作用，故ACEI可作为慢性肾炎患者控制高血压的首选药物。肾功能不全患者应用ACEI要防止高血钾，血肌酐大于350μmol／L的非透析治疗患者不宜再使用，少数患者应用ACEI有持续性干咳的不良反应。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂具有与ACEI相似的肾保护作用和减少尿蛋白作用，但不引起持续性干咳。或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，如氯沙坦。此外，常用钙拮抗药，如氨氯地平。也可选用β受体阻断药，如阿替洛尔一般不单独应用，常与其他药物联合应用。高血压难以控制时可选用不同类型降压药联合应正确答案分析：由以上分析，结合病例描述，该患儿BP150/95mmHg，一般高血压首选利尿药。备选答案分析：同题干分析思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：急性肾小球肾炎的治疗是历年考试重点需牢固掌握。尤其注意其高血压的治疗。(146～148题共用题干)男，30岁。咽疼、咳嗽、发热，2周后发现尿色红，眼睑浮肿，尿量1000ml／24h。体检：全身皮肤未见皮疹，血压150／100mmHg。化验：尿蛋白（++），红细胞50～60／HP，血白蛋白32g/L，血肌酐123μmol／L。zy2001-2-146；zl2001-2-146上述临床表现最可能的诊断是A．急性链球菌感染后肾炎B．急性肾盂肾炎C．过敏性紫癜D．系统性红斑狼疮E．急性肾小管坏死答案：A解析：患者上感后出现血尿、高血压、蛋白尿、眼睑水肿，故首先考虑急性链球菌感染后肾炎。shkjcbs答案：Ashkjcbs考点：急性链球菌感染后肾炎的临床表现shkjcbs解析：急性链球菌感染后病前2～3周多有呼吸道或皮肤感染史，起病表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压，该患者符合上述表现，故选A。其余各选项中，急性肾盂肾炎表现为寒战高热、腰痛、尿路刺激征，不选B。过敏性紫癜有四肢伸侧紫癜、腹痛、关节痛等表现，不选c。系统性红斑狼疮好发于年轻女性，多有面部红斑、光过敏、关节炎等多系统受累表现，不选D。急性肾小管坏死多有低血压、缺血、药物中毒等病因，以急性肾衰竭起病，血肌酐应显著升高，而该患者血肌酐<133umol／L，尚未有急性肾衰竭的表现，不选E。zyshkjcbs答案：Azyshkjcbs考点：急性肾小球肾炎的诊断zyshkjcbs解析：根据题中患者的前驱病史、临床表现及实验室检查与急性链球菌感染后肾炎的表现较为符合，故最可能的诊断是急性链球菌感染后肾炎。故选A。zy2001-2-147；zl2001-2-147该患者的治疗，下列不妥的是A．控制血压B．消肿C．低盐饮食D．抗生素E．补充白蛋白答案：E解析：大量补充蛋白可增加肾小球滤过负担，加重肾小球损害。shkjcbs答案：Eshkjcbs考点：急性链球菌感染后肾炎的治疗shkjcbs解析：由于此病是自限性疾病，故治疗以对症为主，包括卧床休息、低盐饮食、消肿、降血压等，对于有扁桃体等感染灶者可应用抗生素治疗，但不宜输注白蛋白，因为虽然由于尿蛋白而血白蛋白水平降低，但为一过性，该病多l～4周内好转，故没有必要补充白蛋白，故本题选E。zyshkjcbs答案：Ezyshkjcbs考点：急性肾小球肾炎的治疗zyshkjcbs解析：根据题中患者的前驱病史、临床表现及实验室检查与急性链球菌感染后肾炎的表现较为符合，治疗以休息和对症治疗为主。饮食应低盐，限制蛋白摄入，并以优质蛋白为主；对症治疗包括利尿、消肿、降血压，预防心脑并发症的发生。故选E。zy2001-2-148；zl2001-2-148按上述治疗2个月后，病情无好转，血肌酐300mmol／L，对诊断最有价值的进一步检查是A．清洁中段尿培养B．肾穿刺活检C．肾脏ECTD．肾脏B型超声E．静脉肾盂造影答案：Bshkjcbs答案：Bshkjcbs考点：肾穿刺活检的指征shkjcbs解析：急性链球菌感染后肾炎多为自限性，一般不需要肾穿刺活检，但在下列情况时需要行肾穿刺：①少尿1周；②肾小球滤过率进行性下降；③病情l～2个月无全面好转；④出现肾病综合征；⑤补体C3持续不恢复；⑥无法用血液稀释解释的贫血。该患者治疗2月病情无好转，血肌酐仍升高，具有肾穿指征，故应行肾穿刺活检，明确病理类型，本题选B。zyshkjcbs答案：Bzyshkjcbs考点：肾活检的指征zyshkjcbs解析：当临床诊断有困难时，肾炎患者需要考虑进行肾活检以明确诊断，指导治疗。指征为：①少尿一周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者；②病程超过两个月而无好转趋势者；③急性肾炎综合征伴肾病综合征者。此题中患者的病情与指征②相符。故选B。三、急进性肾小球肾炎（助理不要求）（一）概念急进性肾小球肾炎是临床以急进性肾炎综合征(急性起病、尿少、水肿、高血压、蛋白尿、血尿)、肾功能急剧恶化、早期出现少尿性急性肾衰竭为特征，病理呈新月体肾炎表现的一组疾病，又称新月体肾炎，毛细血管外增生性肾炎。光镜下50％以上肾小球的肾小囊中有大新月体形成，早期为细胞性，后期为纤维性。（zy2008-3-113；zl2004-1-078；zl2000-1-083；zy2005-3-004；zy2002-2-110；zy2001-2-046；zy1999-2-050；zl2002-1-127；zy2000-2-48）(113-114共用备选答案)

A．微小病变肾病B．新月体性肾小球肾炎C．硬化性肾小球肾炎

D．系膜增生性肾小球肾炎E．毛细血管内增生性肾小球肾炎

zy2008-3-113急进性肾小球肾炎病理类型答案：Bzy2008-3-114急性肾小球肾炎的病理类型答案：E与往年试题比较：zl2004-1-078；zl2000-1-083与本题都是考查肾小球肾炎病理类型的试题。题干分析：临床表现与病理类型之间的关系亦有规律可循，1、毛细血管内增殖是急性链球菌感染后肾炎最常见的病理类型；2、新月体性肾炎对应的临床表现是急进性肾炎；3、增殖性改变如系膜增殖可在感染后表现为急性肾炎综合征；4、微小病变不出现肉眼血尿，不发展至慢性肾功能不全，除非转化为局灶阶段型硬化；5、在所有活动性病理类型中新月体性肾炎预后最差，膜增殖其次。正确答案分析：由以上分析，急进性肾小球肾炎病理：多数肾小球局灶节段坏死和上皮细胞增生(新月体),呈新月体肾炎表现的一组疾病，又称新月体肾炎，毛细血管外增生性肾炎。光镜下50％以上肾小球的肾小囊中有大新月体形成，早期为细胞性，后期为纤维性。急性肾小球肾炎肾体积可较正常增大，病变主要累及肾小球。病变类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。光镜下通常为弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现，急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。备选答案分析：硬化性肾小球肾炎是成人肾病综合征的主要病理类型。系膜增生性肾小球肾炎临床表现具有多样性，可表现为肾炎症状，如血尿和镜下蛋白尿。少数表现为肾病综合征，一般预后较好，少数病例可出现肾功能障碍。思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：肾小球肾炎病理类型是历年考试重点需牢固掌握。须掌握不同病理类型的临床联系。zl2004-1-078急进性肾小球肾炎病理特征为A．肾小球有大量中性粒细胞浸润B．肾小球有大量新月体形成C．肾小球明显硬化D．肾小球内系膜细胞增生明显E．肾小球有坏死答案：B解析：急进性。肾小球肾炎病理特征为肾小球有大量新月体形成。故又称新月体肾炎。zl2000-1-083确诊急进性肾小球肾炎的依据是A．B型超声及腹部X线平片均提示双肾增大B．血清抗肾小球基膜抗体阳性C．血清免疫复合物阳性伴血清补体下降D．血清抗中性粒细胞胞浆抗体阳性E．50％以上肾小球囊内有新月体形成答案：E解析：依据为病理。zy2005-3-004急性肾小球肾炎与急进性肾小球肾炎临床相似之处为A．中度贫血B．预后不佳C．以急性肾炎综合征起病D．肾功能急剧恶化E．早期出现急性肾衰竭答案：C解析：急性肾小球肾炎与急进性肾小球肾炎均以急性肾炎综合征起病，但急性肾小球肾炎大多预后良好，常可在数月内临床自愈。而急进性肾小球肾炎以早期出现少尿、无尿及肾功能急剧恶化为特征。zyshkjcbs答案：Czyshkjcbs考点；急性肾小球肾炎与急进性肾小球肾炎的相同点zyshkjcbs解析：急性肾小球肾炎通常于前驱感染后1～3周起病。本病起病较急，病情轻重不同，轻者呈亚临床型（仅有尿常规及血清C3异常）；典型者呈急性肾炎综合征表现，重症者可发生急性肾衰竭。本病大多预后良好，常可在数月内临床自愈。急进性肾小球肾炎起病过程与急性肾炎相似，除了急性肾炎综合征表现外，多早期出现少尿、无尿、肾功能急剧恶化为特征。故选C。zy2002-2-110男，20岁，感冒后7天出现颜面及双下肢浮肿，尿少。查：血压160／100mmHg，尿蛋白（++），尿沉渣：红细胞（++），SCr130μmoI／L，2周后少尿，BUN28mmol／L，SCr620μmol／L，哪种疾病可能性大A．急性肾小球肾炎B．急进性肾小球肾炎C．慢性肾炎D．肾病综合征E．高血压肾病答案：B解析：颜面及双下肢水肿，尿少。血压160／100mmHg，尿蛋白(++)，红细胞(++)，Crl30μmol／L，2周后少尿，BUN28mmo]／L，Cr620μmol／L，提示肾功能急剧下降，诊断是急进性肾小球肾炎。shkjcbs答案：Bshkjcbs考点：急进性肾小球肾炎的表现、shkjcbs解析：急进性肾小球肾炎表现为急性肾炎（血尿、蛋白尿、水肿、高血压）合并急性肾功能不全，该患者起病时似急性肾小球肾炎，即前驱感染后出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压，Scr尚未明显升高，但随着病情进展，出现少尿，BUN和Scr都显著升高，即出现急性肾功能不全，符合急进性肾小球肾炎的特点，故选B。zy2001-2-046诊断急进性肾小球肾炎最有价值的指标是A．BUN、Scr迅速升高B．50％以上肾小球囊内有大新月体形成C．尿量减少但蛋白排泄量增加D．血清抗中性粒细胞胞浆抗体阳性E．影像学检查显示双肾增大答案：B解析：急进性肾小球肾炎病理类型为新月体肾小球肾炎，光镜下50%以上肾小球囊内有大量新月体形成，早期为细胞新月体；晚期为纤维新月体。zyshkjcbs答案：Bzyshkjcbs考点：急进性肾炎的诊断zyshkjcbs解析：急进性肾小球肾炎以急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化、早期出现少尿性急性肾衰竭为临床特征，病理类型为新月体肾小球肾炎。若病理活检后，证实为新月体肾小球肾炎，50%以上的肾小球出现新月体，根据临床和实验室检查能除外系统性疾病，基本可以诊断。故选B。zy1999-2-050．急进性肾炎与急性肾炎的最主要鉴别点为A．蛋白尿及血尿的严重程度B．有无高血压及心脏并发症C．浮肿的严重程度D．肾功能下降的速度及严重程度E．有无前驱链球菌感染的证据答案：D解析：急性肾炎与急进性肾炎都是肾小球病，故均有蛋白尿与血尿，高血压及水肿。急性.肾炎发现感染病变可不明显，但急性肾炎是自限性疾病多可恢复,而急进性。肾炎肾功能则多在短期内急剧恶化,少尿、氮质血症等，故为二者主要鉴别点。故选D项。zl2002-1-127男，20岁。感冒后7天出现颜面及双下肢浮肿，尿少。查：血压160／100mmHg，尿蛋白(++)，尿沉渣：红细胞(++)，Scr130μmmol/L，2周后少尿，BUN28mmol／L，Scr620μmmol/L，哪种疾病可能性大A．急性肾小球肾炎B．急进性肾小球肾炎C．慢性肾炎D．肾病综合征E．高血压肾病答案：B解析；该患者表现为急性肾炎综合征，而且肾功能急剧恶化，早期出现少尿、肾衰，故诊断急进性肾小球肾炎。zy2006-3-007．关于原A．膜性肾病为不伴细胞增生的弥漫性肾小球毛细血管基底膜增厚B．微小病变病无明显异常，电镜下月见上皮细胞肿胀、足突广泛融合C．急进性肾炎是50％以上肾小球的肾小囊中有大新月体形成D．急性链球菌感染后肾小球肾炎是弥漫增生性肾小球炎症(内皮与系膜细胞增生)E．系膜增生性肾炎是系膜细胞及肾小球基底膜不同程度的弥漫增生答案：A解析：本题是关于原发性肾小球疾病的病理变化，除膜性肾病的描述错误外，其他均正确。膜性肾病光镜下可见肾小球弥漫性病变，早期仅于肾小球基底膜上皮侧见多数排列整齐的嗜复红小颗粒，进而有钉突形成(嗜银染色)，基底膜逐渐增厚。zyshkjcbs答案：Czyshkjcbs考点：原发性肾小球疾病的病理特点zyshkjcbs解析：急性弥漫性增生性肾小球肾炎一链球菌一毛细血管丛的内皮细胞和系膜细胞增生，故D对。膜性肾小球肾炎的表现是早期肾小球基本正常，之后GBM弥漫性增厚，故A对。轻微病变性肾小球肾炎是光镜下近曲小管上皮细胞内出现大量脂滴；电镜下弥漫性脏层上皮细胞足突消失（上皮结构改变，足突收缩和肿胀，使之扁平或消失），故B对。急进性肾炎显微镜下特征性改变是多数（50%以上）肾小球球囊中有新月体形成，故C说法错误。系膜增生性肾炎是系膜细胞及肾小球基底膜不同程度的弥漫增生，故E对。故选C。zy2000-2-48.关于原发性肾小球疾病的病理特点，错误的是A．膜性肾病是光镜下主要为不伴细胞增生的弥漫性肾小球毛细血管基底膜增厚B．微小病变病是光镜下无明显异常，电镜下可见上皮细胞肿胀、足突广泛融合C．急进性肾炎主要是光镜下30％以上肾小球的肾小囊中有大新月体形成D．急性链球菌感染后肾小球肾炎主要是弥漫增生性肾小球炎症(内皮与系膜细胞增生)E．系膜增生性肾炎主要是系膜细胞及系膜基质不同程度的弥漫增生答案：C（二）常见原因病因包括：①原发性急进性肾小球肾炎；②继发于全身性疾病的急进性肾小球肾炎；③由原发性肾小球病的基础上形成广泛新月体，即病理类型转化而来的新月体肾小球肾炎。原发性急进性肾小球肾炎，简称急进性肾炎。根据免疫病理及患者血清抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)的有无分为五型；①Ⅰ型又称抗肾小球基膜型肾小球肾炎，由于抗肾小球基底膜抗体与肾小球基底膜抗原相结合激活补体而致病；②Ⅱ型又称免疫复合物型，因肾小球内循环免疫复合物的沉积或原位免疫复合物形成，激活补体而致病。此型患者常有前驱上呼吸道感染史，提示其致病抗原可能为某些病原体；③Ⅲ型为非免疫复合物型，该型患者50％～80％为原发性小血管炎肾损害，肾脏可为首发、甚至惟一受累器官或与其他系统损害并存。此型患者血清ANCA常呈阳性；④Ⅳ型为Ⅰ型患者血清中ANCA阳性者；⑤V型为Ⅲ型患者ANCA阴性者。(zl2007-1-078；zy2004-3-006；zl2007-1-078；zl2006-1-077)zy2007-3-002．最常出现ANCA（中性粒细胞胞浆抗体）阳性的肾病是

D．急性间质性肾炎

E．急性肾小管坏死答案：A解析：原发性急进性肾小球肾炎，简称急进性肾炎。根据免疫病理及患者血清抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)的有无分为五型；①Ⅰ型又称抗肾小球基膜型肾小球肾炎，是抗肾小球基底膜抗体与肾小球基底膜抗原相结合激活补体而致病；②Ⅱ型又称免疫复合物型，因肾小球内循环免疫复合物的沉积或原位免疫复合物形成，激活补体而致病。此型患者常有前驱上呼吸道感染史，提示其致病抗原可能为某些病原体；③Ⅲ型为非免疫复合物型，该型患者50％～80％为原发性小血管炎肾损害，肾脏可为首发、甚至唯一受累器官或与其他系统损害并存。此型患者血清ANCA常呈阳性；④Ⅳ型为Ⅰ型患者血清中ANCA阳性者；⑤V型为Ⅲ型患者ANCA阴性者。zy2004-3-006急进性肾小球肾炎I型患者血浓度常升高的抗体是A．抗肾小球基底膜抗体B．抗核抗体C．抗双链DNA抗体D．抗中性粒细胞胞浆抗体E．抗平滑肌抗体答案：A解析：急进性肾小球肾炎Ⅰ型患者血浓度常升高的抗体是抗肾小球基底膜抗体。zyshkjcbs答案：Azyshkjcbs考点：急进性肾小球肾炎zyshkjcbs解析：急进性肾小球肾炎I型又称为抗肾小球基底膜型肾小球肾炎，其发病机制是由于抗肾小球基底膜抗体与肾小球基底膜抗原相结合激活补体而致病，故选A。抗核抗体阳性和抗双链DNA抗体主要见于系统性红斑狼疮；故不选；抗中性粒细胞胞质抗体阳性主要见于血管炎性病变，故不选；抗平滑肌抗体阳性主要见于狼疮性肝炎患者，故不选。4．zylnkjcbs答案：Azylnkjcbs考点：急进性肾小球肾炎zylnkjcbs解析：急进性。肾炎为急性快速进展性肾小球肾炎(APG)的简称：①I型：IgG线性沉积(抗肾小球基底膜抗体介导)；②Ⅱ型：IgG颗粒样沉积(免疫复合物介导)；③llⅠ型：少或无IgG的沉积(缺乏免疫反应)。zl2007-1-078.关于急进性肾炎描述正确的是A．肾活检提示25%以上肾小球囊内有大新月体形成 B．Ⅲ型患者抗中性粒细胞胞浆抗体呈阳性，好发于中老年C．Ⅰ型患者循环免疫复合物常呈阳性，好发于中青年D．Ⅱ型患者抗基地膜抗体常呈阳性，补体C3常升高E．Ⅰ型、Ⅲ型患者适用甲泼尼龙冲击治疗，Ⅱ型适合强化血浆置换治疗答案：B解析：急进性肾炎光镜下通常以广泛（50%以上）的肾小球囊腔内有大新月体形成为主要特征。其根据免疫病理可分为3型：Ⅰ型又称肾小球基底膜型肾小球肾炎；Ⅱ型又称免疫复合物型，因肾小球内循环免疫复合物的沉积或原位免疫复合物形成，激活补体而致病；Ⅲ型为非免疫复合物型，50—80%为肾微血管炎。Ⅰ、Ⅲ型主要选用强化血浆置换疗法，Ⅱ、Ⅲ型主要选用甲泼尼龙伴环磷酰胺治疗。zllnkjcbs答案：Bzllnkjcbs考点：急进性肾炎的分型、表现及治疗。zllnkjcbs解析：肾活检提示50％以上肾小球囊内有大新月体形成；Ⅰ型患者抗基底膜抗体常呈阳性，好发于中青年；Ⅱ型患者循环免疫复合物常呈阳性，补体C3常降低；Ⅱ型、Ⅲ型患者适用甲泼尼龙冲击治疗，Ⅰ型适合强化血浆置换治疗；Ⅲ型患者抗中性粒细胞胞浆抗体常呈阳性，好发于中老年。故本题选B。

zl2006-1-077．关于急进性肾小球肾炎描述不正确的是A．B超及腹部X线平片均提示双肾增大B．Ⅰ型血清抗肾小球基膜抗体阳性C．Ⅱ型血清免疫复合物阳性伴血清补体下降D．Ⅲ型血清抗中性粒细胞胞浆抗体阳性E．50％以上肾小球囊内有小新月体形成答案：E(二)诊断和鉴别诊断凡急性肾炎综合征伴肾功能急剧恶化，无论是否已达少尿性急性肾衰竭，应及时进行肾活检。若病理证实为新月体肾小球肾炎，临床和实验室检查除外系统性疾病，诊断可成立。原发性急进性肾炎应与下列疾病鉴别：1．继发性急进性肾炎肺出血—肾炎综合征(Goodpasture综合征)、系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎均可引起新月体肾小球肾炎，依据系统受累的临床表现和实验室特异检查可鉴别诊断。2．原发性肾小球病如重症毛细血管增生性肾小球肾炎或重症系膜毛细血管性肾小球肾炎等，临床上鉴别困难，作肾活检可明确诊断。3．引起少尿性急性肾衰竭的非肾小球病①急性肾小管坏死：．常有明确的肾缺血(如休克、脱水)或肾毒性药物(如肾毒性抗生素)或肾小管堵塞(如异型输血)等诱因，临床上肾小管损害为主(尿钠增加、低比重尿及低渗透压尿)；②急性过敏性间质性肾炎：常有明确的用药史及药物过敏反应(低热、皮疹等)、血和尿嗜酸性粒细胞增加；③梗阻性肾病：患者常突发或急骤出现无尿，B超等影像学检查可证实尿路梗阻存在。(三)治疗早期治疗可使预后大大改观，治疗原则包括强化治疗及对症治疗两方面。1．强化疗法(1)强化血浆置换疗法：应用血浆置换机进行，每日或隔日1次，每次置换血浆2—4L，直至血清抗体或免疫复合物转阴、病情好转，一般10次左右。该疗法需配合泼尼松及环磷酰胺口服，以防止在机体大量丢失免疫球蛋白后大量合成而反跳，主要适用于I型、Ⅲ型和Goodpasture综合征。（zy2008-3-004；zl2004-1-100zy2008-3-004A．急性肾炎B．ANCA相关性血管炎伴肺出血C．急性肾小管坏死D．急性间质性肾炎E．Ⅲ型狼疮肾炎答案：B与往年试题比较：本题考查泌尿系统疾病的治疗及鉴别往年未见过此类型综合试题。题干分析：本题考查泌尿系统疾病的治疗及鉴别，急性肾炎的治疗，以休息及对症治疗为主。急性肾衰竭病例应予透析，待其自然恢复。本病为自限性疾病，不宜应用糖皮质激素及细胞毒药物。急性肾小管坏死导致的急性肾衰的治疗：纠正病因，对症治疗。出现明显尿毒症综合征，包括心包炎和严重脑病、高钾血症、严重代谢性酸中毒、容量负荷过重对利尿药治疗无效者采用透析治疗。急性间质性肾炎治疗主要是停用致敏药物去除过敏原，免疫抑制治疗，急性肾衰竭病例应及时进行透析治疗。狼疮肾炎表现为蛋白尿或(和)血尿、肾病综合征型者应使用激素常规疗程。表现为急进性肾炎型应及早使用甲泼尼龙冲击治疗，接着用常规激素疗程。而对于Goodpasture综合征和原发性小血管炎所致急进性肾炎(Ⅲ型ANCA阳性)伴有威胁生命的肺出血作用较为肯定、迅速，应首选血浆置换疗法。正确答案分析：由以上分析，ANCA相关性血管炎伴肺出血需首选血浆置换治疗。备选答案分析：同题干分析。思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：泌尿系统疾病的治疗及鉴别是历年考试重点需牢固掌握。zy2007-3-005．属于激素冲击治疗的适应症是：

A．新月体肾炎

答案：A

解析：急进性肾小球肾炎早期治疗可使预后大大改观，治疗原则包括强化治疗及对症治疗两方面。(1)强化疗法1)强化血浆置换疗法：应用血浆置换机进行，每日或隔日1次：每次置换血浆2～4L，直至血清抗体或免疫复合物转阴、病情好转，一般10次左右。该疗法需配合泼尼松及环磷酰胺口服，以防止在机体大量丢失免疫球蛋白后大量合成而反跳，主要适用于Ⅰ型、Ⅲ型和Goodpasture综合征。2)甲泼尼龙冲击伴环磷酰胺治疗：甲泼尼龙0．5～1．0g溶于5％葡萄糖中静脉点滴，每日或隔日1次，3次为一疗程。必要时间隔3～5天可进行下一疗程，一般不超过3个疗程。冲击疗法并需辅以泼尼松及环磷酰胺口服治疗，也可用环磷酰胺冲击疗法(1g溶于5％葡萄糖静脉点滴，每月1次)替代常规口服。主要适用Ⅱ、Ⅲ型。(2)对症治疗：对钠水潴留、高血压及感染等zl2004-1-100男性，28岁。因感冒后出现进行性少尿作肾活检，结果为细胞新月体性肾小球肾炎，血浆抗肾小球基底膜抗体(+)，首选的治疗是A．甲泼尼龙冲击B．环磷酰胺冲击C．强化血浆置换疗法D．抗凝药物E．抗血小板药物答案：C解析：该患者肾活检为细胞新月体性肾小球肾炎，血浆抗肾小球基底膜抗体(+)，考虑是Ⅰ型急进性肾小球肾炎，治疗首选强化血浆置换疗法。(2)甲泼尼龙冲击伴环磷酰胺治疗：甲泼尼龙0．5～1．0g溶于5％葡萄糖中静脉点滴，每日或隔日1次，3次为一疗程。必要时间隔3～5天可进行下一疗程，一般不超过3个疗程。冲击疗法并需辅以泼尼松及环磷酰胺口服治疗，也可用环磷酰胺冲击疗法(1g溶于5％2．对症治疗对钠水潴留、高血压及感染等需积极采取相应治疗措施。3．替代治疗急性肾衰竭已达透析指征者，应及时透析。对强化治疗无效的晚期患者或肾功已无法逆转者，需长期维持透析。病情静止半年以上(1型患者血中抗肾小球基底膜抗体转阴后)可进行肾移植。四、慢性肾小球肾炎(一)临床表现慢性肾小球肾炎是一组病情迁延、病变缓慢进展、病因多样、病理类型多种的原发性肾小球疾病。临床特点为病程长，有不同程度的蛋白尿和血尿、水肿、高血压和肾损害，最终发展为慢性肾衰竭。（zl2006-1-099；zy2005-3-006）

zl2006-1-099．男，33岁。发作性腰痛伴尿频、尿急5年，时有尿液混浊及终末血尿。此次因发热伴腰痛、尿痛2天入院。查体：T38℃，血压140／90mmHg。尿常规：尿蛋白(+)、红细胞(+)、白细胞(+++)。肾B超：右肾11cm×5cm×3cm,左肾8cm×4cmA．肾结核B．肾结石C．急性肾盂肾炎D．慢性肾盂肾炎E．慢性肾炎急性发作答案：Ezllnkjcbs答案：Ezllnkjcbs考点：慢性肾炎的诊断。shkjcbs答案：Eshkjcbs考点：慢性肾炎的诊断shkjcbs解析：慢性肾炎以青中年为主，男性多见，起病缓慢、隐匿。临床有水肿程度不一，高血压为首发或突出表现，尿检异常为慢性肾炎必备表现，可见蛋白尿、血尿和管型。病史一年以上，应考虑本病。部分患者可因感染、劳累呈急性发作。故本题应选E。zy2005-3-006不属于促进慢性肾炎恶化因素的是A．肾脏基础病变活动B．高血压C．高蛋白饮食D．高脂血症E．遗传因素答案：E解析：肾脏基础病变活动、高血压、高蛋白饮食、高脂血症等在促进慢性肾炎恶化的进程中起着一定的作用。zyshkjcbs答案：Ezyshkjcbs考点：慢性肾炎恶化因素zyshkjcbs解析：一些可逆性加剧因素，如能及时纠正，可以扭转病程，改善肾功能。包括感染、高血压、高蛋白质饮食、高脂血症等。遗传因素决定疾病的易感性，并不能促进慢性肾炎恶化。故选E。zl2002-1-026慢性肾炎主要病变部位是A．肾小动脉B．肾小管C．肾小球D．肾间质E．肾集合管系统答案：C解析：肾小球是慢性肾炎主要病变部位。易错选B。但B、D、E为肾盂肾炎的侵犯部位。(二)诊断和鉴别诊断