危重症患者的血糖管理和护理7月

应激性高血糖的概念

有糖尿病病史的患者出现高血糖状态;

无糖尿病患者在应激状态下出现的高血糖。

入院后随机2次以上的测量，其空腹血糖≥6.9mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L。

ICU高血糖目前一页\总数五十四页\编于十五点细胞因子抗调节激素其他因素应激原作用下，糖的生成率超过糖的清除率

应激性高血糖的原因及发生机制目前二页\总数五十四页\编于十五点应激胰岛素分泌相对胰高血糖素／胰岛素分泌失调（HPA）过度兴奋促分解激素（糖皮质激素、胰高血糖素、生长激素等）糖异生肝糖原分解肌糖原分解糖的生成速率明显大于糖的消耗抗调节激素的影响目前三页\总数五十四页\编于十五点细胞因子的影响胰岛素激活信号传导通路的各种分子的磷酸化过程障碍,主要参与的细胞因子有TNF－α、IL-1、IL-6等,调节胰岛素受体后信号的传导肝脏胰岛素耐受使葡萄糖转运体功能下降胰岛素介导的葡萄糖转运障碍外周组织对糖的利用障碍，糖的清除速率明显下降。目前四页\总数五十四页\编于十五点其他因素的影响：长期卧床同骨骼肌胰岛素的敏感性下降有关年龄也与应激性高血糖的发生率有关医源性因素

肠内营养肠外营养床边血液净化治疗糖的过多摄入血糖明显目前五页\总数五十四页\编于十五点应激性高血糖的预后免疫功能易感性明显增高降低粒细胞的黏附、趋化、吞噬作用和细胞杀伤功能，损伤机体免疫系统干扰线粒体代谢途径，过氧化物和氧自由基的产生增加,微生物在高糖环境下迅速生长繁殖目前六页\总数五十四页\编于十五点酸碱及电解质细胞外液处于高渗状态，会导致渗透性利尿，并出现细胞内脱水

血糖是乳酸的基质，而使乳酸生成增多同时糖化血红蛋白升高，抑制血红蛋白对氧的释放，加重了组织缺氧和酸中毒抑制镁在肾小管的吸收，使尿镁排出过多，造成低钙、低镁血症高血糖加剧自由基损伤，加重内皮细胞水肿及胶质细胞损害，使血脑屏障损害目前七页\总数五十四页\编于十五点血糖值越高，患者病情越重，功能不全的器官个数也越多。有资料显示，在单器官功能不全时的死亡率为10%（2/20），2个器官功能不全时为38.1%（8/21），3个时为87.5%（7/8），4个及4个以上时为100%（3/3）。比较它们之间的血糖值时发现，当血糖超过15mmol/L时，死亡率急剧上升，提示血糖值在15mmol/L以上时病情凶险，是SIRS患者的致死因素之一。目前八页\总数五十四页\编于十五点胰岛素使用的适应征—与WHO分类吻合2型糖尿病

1型糖尿病妊娠糖尿病各种继发性糖尿病口服药失效急性并发症及严重慢性并发症，应激情况严重疾病，肝肾功能衰竭目前九页\总数五十四页\编于十五点认识一下胰岛素结构和作用机制作用分类作用时间：超短效、短效、中效、长效、预混来源：动物(牛或猪)

、人目前十页\总数五十四页\编于十五点胰岛素的种类动物胰岛素人胰岛素目前十一页\总数五十四页\编于十五点胰岛素结构胰岛素由51个氨基酸组成的双链多肽激素分子量5734道尔顿A链：21氨基酸：B链：30氨基酸酸性，等电点为5.3不同物种的胰岛素，氨基酸组成不同目前十二页\总数五十四页\编于十五点生物学作用促进葡萄糖进入肌肉和脂肪细胞促进葡萄糖转化成糖原储存在肝脏抑制肝脏内的葡萄糖异生抑制脂肪细胞释放脂肪酸及肌肉释放氨基酸脑对葡萄糖的摄取不需要胰岛素目前十三页\总数五十四页\编于十五点诺和灵®R中性可溶性人胰岛素可用于：皮下注射肌肉注射静脉点滴无色澄清溶液起始作用时间:0.5小时最大作用时间:1-3小时作用持续时间:8小时药物的效用时间(小时)024246810121416182022短效人胰岛素14目前十四页\总数五十四页\编于十五点诺和灵与动物胰岛素的治疗比较15用动物胰岛素治疗时改用诺和灵®三个月后9.1%6.05%0.9mmol/l7.4mmol/l37单位／日30单位／日110例5例糖化血红蛋白空腹血糖每日剂量局部反应摘自：朱禧星“诺和灵®人胰岛素的生物利用度，有效性和安全性的研究”中国糖尿病杂志第5卷第2期目前十五页\总数五十四页\编于十五点强化胰岛素治疗1993年6月世界卫生组织（WHO）公布的北美“糖尿病控制与并发症试验（DCCT）”的报告中首先提出目的：比较胰岛素强化治疗和胰岛素常规治疗与糖尿病并发症的关系胰岛素强化治疗的血糖控制目标是使血糖接近正常水平空腹血糖3.9～6.1mmol/L，餐后2小时血糖小于11.1mmol/L清晨无低血糖发生，糖基化血红蛋白小于6.5％目前十六页\总数五十四页\编于十五点强化胰岛素治疗血糖控制目标值：4.4～6.1mmol/L常规胰岛素治疗血糖控制目标值：10mmol/L以下文献报道，经强化胰岛素治疗，血糖24h内控制于4.4～6.1mmol/L的住院患者，在静滴胰岛素天数、使用抗生素天数、入住ICU天数、院内感染发生率、死亡率等均低于常规胰岛素治疗的患者目前十七页\总数五十四页\编于十五点根据DCTT（糖尿病并发症及控制实验），通过强化治疗视网膜病变发生几率减少76％肾病发生几率减少56％神经病变发生几率减少60％心血管病变发生机率减少35％其他并发症也可被有效遏制在整个强化治疗过程中一个重要因素就是监测血糖目前十八页\总数五十四页\编于十五点目前我科室胰岛素治疗现状现本科室的胰岛素治疗仍为常规胰岛素治疗，即病人首次血糖在10mmol/L以上时开始使用胰岛素静脉泵入或推注胰岛素用量在1～6u/h静脉泵入平均一天测量血糖4～6次，最多者达到一天16次7月12日～7月19日的调查状况显示：目前十九页\总数五十四页\编于十五点7月12日～7月19日的调查状况显示：50%在院病人接受胰岛素治疗肠外营养肠内营养血液净化主要影响因素非糖尿病糖尿病目前二十页\总数五十四页\编于十五点

患者，女，59岁，于2008－6－12日因“不能言语伴咀嚼吞咽困难20天”入我院急诊科。08-06-18日12：20患者突发颜面青紫，血氧下降,血气分析示：I型呼吸衰竭，胸片提示双肺感染,即予气管插管后转入ICU。转入诊断：1、脑梗塞；2、2型糖尿病。入室时血糖为16.0mmol/L，入室第二日予胰岛素1-4u/h静脉泵注下维持在5.2-12.7mmol/L。06-20日起因患者尿少，炎症反应重，予床边百特CVVH。07-06日晚间21：15出现低血糖反应，经过紧急处理后血糖恢复正常。07－07日10：00左右患者出现血压下降，对血管活性药物不敏感，经抢救无效死亡。案例1目前二十一页\总数五十四页\编于十五点血糖监测不同部位的比较

监测时间监测部位07－06日21：1507－06日21：4507－07日03：0007－07日09：00末梢0.213.6动脉2.66.814.89.8百特A端9.4治疗情况50％GS40ml无RI治疗RI使用2－3uRI使用1－2u目前二十二页\总数五十四页\编于十五点讨论：怎样选择取样部位？末梢、动静脉血及血滤机滤器前取血处是否评估指末梢循环？末梢部位血运如何由血滤机上抽取标本时有哪些注意事项？当置换液快速进入体内会出现血糖增高，怎么使用药物对抗？是否认真交接班?目前二十三页\总数五十四页\编于十五点患者，男性，86岁，于2008－07－11日因“突发口齿不清，伴左侧肢体无力五天”入院。初步诊断：1、脑梗死；2、高血压病；3、2型糖尿病；4、冠心病。入室血糖为：15.9mmol/L,血糖在诺和灵胰岛素2-4u/h持续静脉泵入下波动于5.3-8.7mmol/L。第二日予能全力鼻饲行胃肠营养，血糖在诺和灵胰岛素1-18u/h持续静脉泵入下波动于5.4－16.8mmol/L.能全力使用第二天，血糖在诺和灵胰岛素4-7u/h下波动于5.7—9.7mmol/L.近一周患者胰岛素使用剂量为2-4u/h时血糖能够维持在较理想的范围。案例2目前二十四页\总数五十四页\编于十五点能全力使用第一天

目前二十五页\总数五十四页\编于十五点能全力使用第一天注：全天测血糖16次，胰岛素用量1～18u/h,血糖波动于5.4～16.8mmol/L目前二十六页\总数五十四页\编于十五点能全力使用第二天

目前二十七页\总数五十四页\编于十五点能全力使用第二天

注：全天测血糖8次，胰岛素用量4～7u/h,血糖波动于5.7～9.7mmol/L目前二十八页\总数五十四页\编于十五点讨论：患者血糖增高是患者本身原因还是人为干预？是否全面了解患者既往血糖控制情况？了解一个时间点的血糖情况和了解患者血糖波动趋势谁更重要？是否清楚血糖波动较大对患者的影响？目前二十九页\总数五十四页\编于十五点护理措施心理护理正确使用血糖仪保证血糖监测值的准确科学应用检测器材采血部位准确：未输液的指端，手指柔软处消毒措施正确：酒精能扩张毛细血管，避免使用采血方法合理：避免用力挤血和过分按摩，组织液流出目前三十页\总数五十四页\编于十五点提示采末稍血的部位：一般选取左手无名指，因为此处对患者拿取东西或进食等动作影响不大采血前请注意尽量在静脉应用胰岛素泵的通路对侧在操作前一定先跟患者解释清楚，取得配合并注意无痛原则目前三十一页\总数五十四页\编于十五点常见特殊影响末稍血糖监测结果的因素手指温度血量太少，用力挤血血糖试纸保管不当血糖仪和血糖试纸不配套取血部位残留酒精血糖仪或监测窗不清洁电池不足环境温度、湿度贫血、毒素目前三十二页\总数五十四页\编于十五点胰岛素强化治疗中的护理胰岛素的抽取和保存：将胰岛素密闭置于2～8ºC冰箱内保存，室温下胰岛素存放最长期限是1个月，胰岛素及输液瓶盖用75％酒精消毒，因为胰岛素是蛋白质，用碘伏或碘酊消毒可能会影响胰岛素的活性剂量准确：强化治疗前严格进行三查七对，配置药液用0.9％生理盐水20ml＋短效胰岛素20u/ml，配制成1u/ml的浓度管路通畅管道连接准确，避免打折、管道不畅、衔接不良等造成胰岛素注射的中断，经常检查微量泵的性能目前三十三页\总数五十四页\编于十五点使用胰岛素必须严格遵医嘱必须现配现用，不可放置时间过长，配置后冰箱保存（6h后失效）胰岛素的配置量及浓度要准确使用胰岛素过程中遵医嘱按时监测血糖有病情变化时立刻汇报医生，疑为低血糖时应及时处理正确使用胰岛素目前三十四页\总数五十四页\编于十五点静脉注射胰岛素的剂量与速率患者对胰岛素的灵敏胰岛素抵抗状况如果在小于1.2mmol/L，或比以前更高时，应当提高胰岛素的输注速度（0.5～4u/h）；一旦血糖再次大于6.5mmol/L时，重新开始胰岛素泵入，用量是先前的一半，达到目标血糖范围的低限时，维持量可在0.5～1u/h若此过程中有含葡萄糖液体运用，可按3～6g增加1u胰岛素来控制如果患者的血糖水平比前一次降低大于1.2mmol/L小于5.5mmol/L时，不改变速度目前三十五页\总数五十四页\编于十五点0.1u/kg/h静脉泵入小剂量胰岛素治疗快速稳定降血糖目前三十六页\总数五十四页\编于十五点胰岛素治疗的不良反应常见罕见

低血糖反应胰岛素性水肿眼屈光不正

2型肥胖病人体重增加

皮下脂肪萎缩或肥大胰岛素过敏胰岛素耐药目前三十七页\总数五十四页\编于十五点血糖监测重视患者的基础血糖和病情需要制定个体化方案初始调节血糖阶段需要严密监测血糖变化高血糖也是胰岛素强化治疗和维持治疗的风险之一胰岛素强化治疗的主要风险——低血糖目前三十八页\总数五十四页\编于十五点监测的目标保持血糖水平：6~8mmol/L可略高于正常水平目前三十九页\总数五十四页\编于十五点监测的步骤初始血糖每两小时监测一次，连续3～4次血糖在4.4～6.1mmol/L之间改为4小时一次如进行一些对血糖影响较大的治疗时，应在开始治疗前半小时及开始治疗后半小时，待连续3～4次血糖维持在4.4～7.7mmol/L，改为4小时一次目前四十页\总数五十四页\编于十五点有胃肠营养的或完全胃肠外营养及持续床边血液滤过者，应在治疗前半小时测血糖一次并在治疗后半小时再次测血糖注：这样为医生调整胰岛素用量提供可靠依据，也是确保胰岛素成功、安全使用极为重要的方面目前四十一页\总数五十四页\编于十五点需要加测血糖的状况初给静脉应用胰岛素后0.5～1小时调整静脉使用胰岛素后0.5～1小时疑有低血糖立即加测持续静脉推注胰岛素用量较大时目前四十二页\总数五十四页\编于十五点初给静脉胰岛素调整胰岛素用量影响血糖波动的治疗0.5～1小时复测血糖目前四十三页\总数五十四页\编于十五点危险的并发症——低血糖危险因素：糖的摄入