卡氏肺孢子菌肺炎病例汇报

目前一页\总数三十七页\编于四点基础知识病原学PCP的病原体肺孢子菌是1909年由意大利人AntonioCarinii发现的，1910年被定名为卡氏肺孢子虫（Pneumocystiscarinii）。然而由于该病原体具备真菌与原虫两种特性，对其分类存在很大争议。至1988年，根据基因序列及基因表达产物等分析，将其归类为真菌。现已明确卡氏肺孢子菌（Pneumocystiscarinii）仅感染啮齿动物，耶氏肺孢子菌（Pneumocystosisjirovecii）是特指感染人类的肺孢子菌，PCP缩写仍用于肺孢子菌肺炎

《实用内科学》(第14版).目前二页\总数三十七页\编于四点基础知识感染机理：卡氏肺孢子虫有3种结构形态，即滋养体、包囊和囊内小体虫体进入健康人体后，可长期潜伏于气管、支气管或肺泡腔内，形成无症状的隐性感染。当宿主免疫力低下时，处于潜伏状态或新侵入的虫体开始进行繁殖，产生大量滋养体和包囊，并在肺组织内迅速扩散导致弥漫性间质性肺炎目前三页\总数三十七页\编于四点目前四页\总数三十七页\编于四点基础知识流行病学

二战之前感染人群是早产儿和严重营养不良的儿童，20世纪60年代至70年代首先在恶性血液病中发现，80年代随着HIV感染开始流行，到目前为止，仍然是免疫抑制患者肺疾病的致病之一早产儿、严重营养不良儿童、高IgM综合征患儿、老年人、HIV感染（70%-80%）、器官移植、骨髓抑制以及使用免疫抑制剂4岁以上儿童75%血清学检测抗体阳性（除南极洲）一项涉及96例非肺部疾病死亡病例的尸检结果表明，65例(68％)肺部能发现肺孢子菌。可见隐性感染的现象十分常见。空气或人与人之间接触传播耶氏肺孢子菌与宿主免疫防御相互作用[J].中国真菌学杂志,2013,8(1):51-54.Pneumocystiscolonizationishighlyprevalentintheautopsiedlungsofthegeneralpopulation[J].RevistaChilenaDeInfectología,2010,27(3):236-237.目前五页\总数三十七页\编于四点OpportunisticInfectionsinPatientswithandPatientswithoutAcquiredImmunodeficiencySyndrome[J],2002,34(8):1098-1107.目前六页\总数三十七页\编于四点OpportunisticInfectionsinPatientswithandPatientswithoutAcquiredImmunodeficiencySyndrome[J],2002,34(8):1098-1107.目前七页\总数三十七页\编于四点基础知识诊断临床表现干咳、低热及逐渐加重的呼吸困难影像学检查胸片X：双肺弥漫性实质和间质浸润，点状或毛玻璃样模糊影，一般由肺门向外扩展地蝶形影，主要分布在肺门周围，肺尖和肺底很少累及CT：肺部毛玻璃样阴影《实用内科学》(第14版).目前八页\总数三十七页\编于四点基础知识诊断：实验室检查病原学检查：24h痰或诱导痰，阳性率为30%；支气管肺泡灌洗液（BALF）PC检测的阳性率>70%；经皮肤穿刺吸引或胸肺组织活检65%~90%★PCR技术：扩增孢子菌的PCR引物（编码线粒体rRNA和编码核rRNA）肺功能检查：PCP最显著的实验室检查异常为低氧血症，故怀疑PCP的患者入院时必须进行血气分析其他：非特异的，用于评价严重程度及进展情况。①动脉血气分析；②血清酶谱：LDH升高《实用内科学》(第14版).目前九页\总数三十七页\编于四点临床表现：临床分型《呼吸内科诊疗常规》北京协和医院第2版目前十页\总数三十七页\编于四点王睿.临床抗感染药物治疗学[M]//人民卫生出版社,2006.目前十一页\总数三十七页\编于四点目前十二页\总数三十七页\编于四点不良反应及处理TMP-SMZ在AIDS患者中不良反应发生率为20%~85%。常见为皮疹（30%~50%）发热（30%~40%）、粒细胞减少（30%~40%）、血小板减少（15%）、氮质血症（1%~5%）、肝损害（20%）以及高钾血症。目前十三页\总数三十七页\编于四点小结病原学：耶氏肺孢子菌流行病学：空气或人的直接接触传播；HIV、免疫抑制、器官移植等发病机理：潜伏于人体肺部组织，机会性感染（有性和无性生殖方式）诊断：诱导痰、PCR临床分型：流行型、散发型治疗原则与方法：杀菌剂、类固醇激素药TMP-SMZ不良反应及处理：RASH→氯雷他定目前十四页\总数三十七页\编于四点二、病例汇报基本信息女，55岁

2015-07-17入院

1439692主诉：咳痰半月，痰中带血9天目前十五页\总数三十七页\编于四点现病史半月前，无明显诱因出现咳痰症状，白色泡沫痰，痰量较多，咳嗽不明显。伴盗汗，无发热、胸痛、畏寒、寒战、呼吸困难等症状，未予特殊处理。9天前，起夜过程中咳粉红色粘痰一口，无胸痛、呼吸困难、咳嗽等症状。后每日均出现咳粉红色痰，约10ml，痰中偶见血块。社区医院就诊，予以抗感染（具体不详）治疗。症状无明显好转。胸部CT（7.13）提示：双肺气管周围炎伴间质改变。目前十六页\总数三十七页\编于四点既往史高血压10年,长期口服苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mgqd，缬沙坦1片qd，血压控制可。15年4月，因“四肢无力、麻木”于我院神经内科诊断为“视神经脊髓炎”：泼尼松60mg

qd，每周减1片，至35mg时，每两周减1片，现服用泼尼松30mgqd；硫唑嘌呤50mgtid，巴氯芬5mgbid。15年4月因情绪低落服用草酸艾司西酞普兰片10mgqd。磺胺过敏。2014年6月至东直门医院行右侧半月板置换术。个人史、婚育史、家族史：生于北京市朝阳区，久居本地，患者于1979年-2004年在服装厂任质检员，家中饲养宠物狗10年，鸟2年。父母亲高血压。目前十七页\总数三十七页\编于四点入院查体体温36.7℃，脉搏81次/分，呼吸20次/分，血140/60mmHg，心率81次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。左眼视力仅存光感，右眼基本正常。

浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，可闻及少量散在的湿啰音，无胸膜摩擦音。

双下肢无可凹性水肿。患者发病以来精神欠佳，睡眠欠佳，大小便无明显异常，体重一年内下降15kg。目前十八页\总数三十七页\编于四点入院检查血常规：WBC6.77*10^9/L，NEU%74.3%，HGB115g/L，PLT277*10^9/L。生化全项：ALT15IU/L，AST19IU/L，TBIL5.84μmol/L，CR57.6μmol/L，Urea5.46mmol/L，TP51g/L，ALB33g/L，Ca1.96mmol/L，GGT155IU/L，LAA3.87mmol/L，GLU6.37mmol/L，Lipase197U/L，LDH213（129，历史结果）。尿常规：尿比重1.032，白细胞（高倍视野）13.2HPF，上皮细胞（高倍视野）15.9HPF。粪便分析：（-）。CRP:1.14mg/dL；ESR：21mm/h；PCT：(-)。病原学：普通细菌、霉菌、抗酸杆菌涂片及染色（-），结核感染T细胞检测、结核抗体、G试验：（-）。血清乳酸脱氢酶在耶氏肺孢子虫肺炎诊断、治疗及预后评估中的价值[J].检验医学与临床,2014目前十九页\总数三十七页\编于四点入院检查术前检查（-）。凝血六项：纤维蛋白原降解产物11.82g/L。D-二聚体定量2.63mg/L免疫指标：抗核抗体谱、抗中性粒细胞抗体谱:（-）。风湿三项及补体：RF(-)、ASO(-)，IgA11.9mg/dl、IgM23.9mg/dl。T细胞亚群:T淋巴细胞CD3+：986cell/ul，T辅助/诱导CD3+CD4+：833cell/ul，T抑制/杀伤CD3+CD8+：149cell/ul。肿瘤标记物、肺癌组合：血清骨胶素CYFRA21-13.78ng/ml。血管紧张素转化酶：18.3U/L。过敏原测试：血总IgE34.9KU/L。目前二十页\总数三十七页\编于四点病例特点总结主因咳痰半月，痰中带血入院伴“视神经脊髓炎”，服用泼尼松30mg

qd、硫唑嘌呤50mg

tid、巴氯芬5mgbid3月余；伴抑郁，服用草酸艾司西酞普兰片10mgqd3月余查体未见明显阳性体征辅助检查：胸部CT示双肺广泛、弥漫的小结节、斑片影。目前二十一页\总数三十七页\编于四点入院诊断双肺弥漫性病变性质待查间质性肺炎？肺孢子菌肺炎？肺结核？视神经脊髓炎高血压病抑郁状态目前二十二页\总数三十七页\编于四点初始治疗降压苯磺酸氨氯地平片2.5mgqd7.17至今缬沙坦胶囊80mgqd7.17至今激素及免疫抑制剂醋酸泼尼松片30mgqd7.17至今硫唑嘌呤片50mgtid7.17至今肌震颤奥卡西平片0.75gbid7.17至今巴氯芬片5mgbid7.17-7.21巴氯芬片10mgbid7.21至今抗抑郁草酸艾司西酞普兰片10mgqd7.20至今反流性食管炎埃索美拉唑镁肠溶片20mgqd7.17至今保肝药水飞蓟宾葡甲胺片100mgtid7.17至今钙剂碳酸钙片0.75gtid7.17至今目前二十三页\总数三十七页\编于四点抗感染治疗住院日123456789101112131415161718…盐酸莫西沙星400mgqd头孢西丁钠3gbid硫酸依替米星3gqd亚胺培南西司他丁钠0.5gq8h去甲万古霉素0.4gq12h阿奇霉素片0.5gqd8联磺甲氧苄啶片2片tid

3片tid氟康唑200mgqd8目前二十四页\总数三十七页\编于四点体温变化硫酸依替米星目前二十五页\总数三十七页\编于四点体温变化硫酸依替米星亚胺培南西司他丁钠+阿奇霉素去甲万古霉素氟康唑PCP(PCR阳性目前二十六页\总数三十七页\编于四点痰培养目前二十七页\总数三十七页\编于四点胸片对比2015年4月27日2015年7月21日目前二十八页\总数三十七页\编于四点胸片对比2015-7-212015-7-27目前二十九页\总数三十七页\编于四点胸部CT目前三十页\总数三十七页\编于四点目前三十一页\总数三十七页\编于四点目前三十二页\总数三十七页\编于四点目前三十三页\总数三十七页\编于四点目前三十四页\总数三十七页\编于四点影像学检查7.21胸部X线：双肺间质性病变7.27胸部X线：1.双肺纹理增多；双肺间质炎症改变。2.心影稍增大，主动脉迂曲，并可见弧形钙化；胸部CT：双飞间质性纤维化并感染改变，较7月13日片略进展。7.31胸部X线：1.双肺纹理增多；双肺间质炎症改变。肺内多发结节状高密度影。2.心影稍增大，主动脉迂曲，并可见弧形钙化。胸膜病变。8.3胸部X线：双飞间质炎症改变，主动脉结钙化。目前三十五页\总数三十七页\编于四点血气分析7.18：S02：96%7.19：S0294%7.22：S0294%活动后气短。7.24：神清、精神差。S0294%呼吸困难较前有所加重，咳嗽、咳痰无明显变化7.27：活动后呼吸困难较前加重，氧饱和度85%（未吸氧）嘱患者卧床休息，予心电血压及血氧饱和度监测，指氧95%