治疗CHF药物课件

第二十六章

治疗充血性心力衰竭的药

（DrugsusedfortreatmentofCHF）

CHF：congestiveheartfailure，chronicheartfailure概述一、CHF：各种心脏疾病，心肌心功能失代偿，心输出量绝对或相对不足——出现全身症状（组织血液灌流不足、静脉系统淤血）。二、CHF的基本病理生理变化及补偿机制1.心功能的障碍：收缩力↓，心输出↓；心率↑，心脏前负荷↑，心腔容积↑，心肌耗氧量↑。总：收缩和舒张功能障碍，作功效率下降。

2.心肌结构变化：心肌细胞凋亡、肥大，细胞外基质成分增加，心肌肥厚和重构。3.神经内分泌：1）交感神经系统活性↑：HR↑、心肌收缩力↑2）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活：水钠潴留，心肌组织重构和肥厚。3）其他：AVP、ET、TNF；ANP、NO等。4.心肌受体及其信号转导：1受体数目下调，兴奋性G蛋白数目减少、活性↓，而G蛋白偶联受体激酶活性↑

，1受体与兴奋性G蛋白脱偶联。第二节常用药物一、强心苷类（Cardiacglycosides）洋地黄（Digitalis）源毛花苷C（lanatosideC，西地兰）、地高辛（digoxin）、洋地黄毒苷（digitoxin）毒毛花苷K（strophanthinK）【体内过程】与药物的脂溶性或极性有关（表1）表1.强心苷的体内过程特点比较脂溶性Po吸收(F)血浆蛋白结合代谢转化肝肠循环原形尿排半衰期（H）洋地黄毒苷++++++++＞95%++++97%+++++++++32%6.7天地高辛++++++70%+++25%++++++++60%36西地兰++++20%++5%??+++＞95%23毒K++0%+0%+无+无++++近100%19【药理作用】1.对心脏的作用（1）正性肌力作用：直接作用

◆使收缩力↑，收缩敏捷，收缩期缩短而舒期延长；

◆使心输出量↑，心室容积↓，心舒末期压↓。

总：提高了心脏作工本领，增加心输出量而不增加甚至降低氧气的消耗。（2）负性频率作用和负性传导作用：间接作用HR↓和A-V传导减慢（3）对心肌电生理影响：治疗量：迷走张力↑，促K+外流窦房结—最大舒张电位↑，自律性↓房室结—Ca2+内流减慢，传导性↓心房—静息电位↑，传导↑，ERP↓【临床应用】1.CHF治疗:伴房颤或心室率快的CHF最好；对瓣膜病、风心（严重二尖瓣狭窄除外）、冠心、高心、先心等效好；肺心、活动性心肌炎、严重心肌损伤效差，易中毒。扩心、心肌肥厚、舒张性心衰者首选β-blocker、ACEI2.心房纤颤：首选。心室率下降，纤颤仍在；3.心房扑动：不均一缩短有效不应期，变扑动为纤颤，再减慢心室率。3.阵发性室上性心动过速：兴奋迷走神经，降低心房的兴奋性。多用西地兰。【不良反应及防治】总：安全范围小，治疗量≈60%中毒量。胃肠反应最常见，心脏反应最严重。1.心脏反应：快速型和缓慢型的心律失常◆快速型：室早（最多、最早）、室速、室颤◆A-V阻滞◆窦性心动过缓<60次停药防治：预防-问服药史，常规补钾，禁用钙剂。快速性的心律失常治疗-停药、补钾、苯妥英钠、抗地高辛抗体。缓慢性的心律失常治疗？2.胃肠反应：注意与心衰时胃肠不适相区别3.中枢反应：表现为眩晕、头痛、失眠、疲倦和谵妄等症状和视觉障碍。色视为中毒的征兆，停药。二、RAAS抑制药（一）血管紧张素I转化酶抑制剂（Angiotensin-convertingenzymeinhibitors）卡托普利、依那普利、雷米普利、福辛普利等。作用特点：抑制ACE活性1.降低外周阻力，降低后负荷2.减少醛固酮生成，降低前负荷3.改善血流动力学

4.抑制心肌与血管重构5.抑制交感神经活性

三、利尿药（Diuretics）袢利尿药和塞嗪类均可选用，或加用保钾排钠药。目的：降低CHF时体内钠和水的负荷，消除水肿。应用注意：1.大量利尿可加重心衰2.电解质紊乱注意补钾3.糖脂代谢紊乱故小剂量，合用小量地高辛、ACEI及受体阻断剂

四、受体阻断剂

美托洛尔（metoprolol），卡维地洛（carvedilol）。机制：1.阻断儿茶酚胺对心肌的作用，恢复受体与兴奋性G蛋白偶联信号转导能力，减轻RAAS对心血管的作用。2.对心脏功能早期：恶化；长期：改善3.抗心率失常和心肌缺血作用应用于扩张性心肌病及缺血性CHF。应用注意：II-III级心功、小剂量开始、合并用药、起效慢（2-3M）、随访检测五、血管扩张剂（Vasodilators）硝酸酯类（Nitrates），硝普钠（Sodiumnitroprusside），哌唑嗪（Prazosin），肼屈嗪（Hydralazine），…。钙通道阻滞剂：不成熟,扩管类为主。机制：1.扩张静脉，回心血量↓，↓前负荷，肺楔压和左室舒张末压↓，缓解肺淤血症状；2.扩张动脉，外周阻力↓，↓后负荷，心排量↑

，动脉供血↑

，缓解组织缺血症状。本章小结1.掌握强心苷的药理作用、作用机制、临床应用、不良反应以及强心苷中毒的防治。2.了解非强心苷类正性肌力作用药、血管扩张药和ACEI治疗CHF的药理依据和意义。【作用原理】

抑制心肌细胞Na+-K+-ATP酶（强心苷的受体），使细胞内游离钙浓度增加。关键点：Na+-Ca++双向交换启动，和“以钙释钙”机制。提示：心肌细胞易失钾；钙增强强心苷心脏毒性。苷

血管紧张素原肾素(+)

血管紧张素I

ACEI缓激肽降解失活(-)ACE

血管紧张素Ⅱ缓激肽AT1RAT2RB2R醛固酮释放、血管收缩部分对抗AT1R