痛泻要方治疗IBS肝郁脾虚证的机制研究

痛泻要方治疗IBS肝郁脾虚证的机制研究

Summary：肠易激综合征(irritablebowelsyndrome，IBS)是胃肠功能紊乱性疾病。IBS的主要症状有：腹部的不适、腹痛以及大便性状和排便习惯的改变。按照IBS的症状可以将腹泻型IBS归为中医学中的痛泄、泄泻的范畴。腹泻型IBS的基本治疗原则是：舒肝健脾、缓急止痛。一般选择痛泻要方来进行治疗。本文从痛泻要方的源流、组方特点以及对IBS的治疗作用等方面分析痛泻要方治疗IBS的机制。Keys：肠易激综合征；痛泻要方；作用机制痛泻要方是治疗肝郁脾虚、腹痛泄泻的最早代表组方。肝脾两脏在生理以及病理上均相互影响。肝主疏泄，如果肝的疏泄功能正常，则气血畅达、脾胃气机升降有序、气血生化有源。而肝主藏血，如果气血生化有源，那么肝就有所可藏。病理上，如果肝失疏泄、木不疏土，则脾失健运、气血生化乏源，进一步导致肝失所养，造成恶性循环。脾主运化，脾气亏虚则气血生化乏源，影响肝的藏血功能，进一步则导致疏泄功能减退，肝气郁结。同时肝血虚，不能柔肝，致肝旺克伐脾土。最终均可导致肝郁脾虚、肝脾不和。肝旺乘脾导致腹痛，脾虚则水湿不运，发生泄泻，所以肝郁脾虚的泄泻特点是痛泻、泻必腹痛，泻后痛减。所以腹痛重在治肝，泄泻重在调脾。该方由炒白术、炒陈皮、炒白芍、防风组成[1]。其主要功效为柔肝健脾，祛湿止泻，主治肝旺脾虚导致的痛泻。1.痛泻要方的组方特点1.1补缓和中兼以疏散方中白术用量独重为君。白术甘、苦，既能补中又能降泄，发挥补脾气、燥湿止泻之功[27]。脾气健运，则土行强盛，可以抵御木气之侵犯。白芍酸、甘入肝经，酸甘可化阴，则肝阴得养、肝体柔和、防治肝木横逆犯脾。此外白芍还有和中健脾的作用，如《本草正义》所言，白芍可以滋补肝脾真阴。白术与白芍配伍，发挥土中泻木之功效，既能扶脾又可泻肝，使肝脾并补，肝脾调和。方中陈皮辛、苦、温，辛开苦降，健脾理气，醒脾和胃，化痰燥湿，为理气健脾的良药。陈皮有“补而不滞”的特点，在临床上经常和补药、收涩药配伍使用，就是借助陈皮防止气机壅滞。《本草经解》记载，陈皮辛散苦泄，同白术配伍可发挥补气健脾之功用。陈皮与白术配伍可健脾理气。方中防风的配伍颇具特色，现代把防风归为疏散外风之药，但是宋代以前，防风经常用来治疗内证，像《金匮要略》中的桂枝芍药知母汤、薯蓣丸以及鳖甲煎丸，均是治内证为主。所以防风内证和外证均可治疗。防风疏风，风气通于肝，所以其疏风的作用不仅仅是指疏散外风，同时还有疏肝作用。同时风能胜湿，所以防风疏肝同时，又可以除湿。脾恶湿，除湿有助于脾气之升清。纵观全方在补脾和缓之中又兼有疏散。1.2抑木扶土以抑木为主从药物组成来看，补脾的药物只有白术，其他三味药物则均为柔肝、散肝之品。从药物组成比重来看，用于“抑木”的药物多，用于“扶土”的药物少，故其作用侧重于“抑木”。从方证对应的角度来看，痛泻要方证的主要症状包括：腹痛肠鸣、便溏、泻必腹痛、泻后痛减。痛泻要方证的关键在于腹痛和泄泻相伴发生，泻后痛减。而“痛”责之肝，“泻”责之脾。痛泻的原因在于肝郁脾虚。《罗氏会约医镜·泄泻》记载：“肝木旺盛则侮脾土，脾土衰弱则不能制水，其病在肝，宜平肝乃可补土。”提示治疗肝郁脾虚之痛泻，关键在于条畅肝气。肝主疏泄功能正常，则气机条畅，脾气升清功能得以恢复。中医强调辨证论治，痛泻要方方证以“肝实”为主，故治疗当以抑木为先。从病因角度分析：痛泻要方证症状的发生多与情志因素密切相关。《景岳全书》记载：“泄泻的发病部位在于脾胃，如果怒时挟食，肝木克伐脾土，导致脾胃受伤，则可引发泄泻。”说明此病的发生与情志因素相关。情志不畅导致肝失疏泄，进而克伐脾土。吴琨则明确提出：“痛责之肝、泻责之脾。”提出痛泻要方证的病机是肝实在前、脾虚在后。赵荣华[28]认为，痛泻要方之肝脾不调证主要为肝气太强，脾弱不及，以至肝木克伐脾土，脾之健运失常。辛增平[29]认为痛泻要方证是由于肝旺乘脾土而致泄，关键在于肝旺。总之，痛泻要方证的病机关键在于肝木克伐脾土，导致肝脾不和，脾之健运升清作用失常，导致泄泻。治以“抑木”为先。2.痛泻要方治疗IBS肝郁脾虚证的机制2.1痛泻要方通过调节脑肠互动治疗IBS肝郁脾虚证胃肠道的活动主要受到中枢神经系统（CNS）、肠神经系统（ENS）以及自主神经系统（ANS）的调节。脑-肠轴就是指在胃肠道与中枢神经系统之间起着双向沟通作用的神经-内分泌网络。脑-肠互动是指，机体通过脑-肠轴对胃肠道功能进行调节的活动[30]。脑肠肽则是双重分布在胃肠道和神经系统的小分子肽类物质。它主要通过胃肠道中的内分泌细胞来分泌。在中枢神经系统、肠神经系统以及胃肠道效应细胞间传递，以此来实现脑-肠互动。脑肠肽既是神经递质，又属于胃肠激素，在调节内脏感觉、分泌和运动中起着关键作用。外源性以及内源性刺激都可以通过改变脑肠肽的分泌从而影响道胃肠道的生理功能。反过来，胃肠道的一些不适症状，例如腹痛、腹泻等，也会改变患者个人的情绪。脑肠互动的本质就是这种胃肠道与大脑之间相互作用的关系[31]。研究发现[32]，内脏感受器收到的刺激信息，在上传至CNS的过程中被放大，从而影响到了中枢神经系统，也使患者的情绪反应发生了变化。而不良的情绪刺激可以通过CNS中的情感应激环路改变自主神经系统的功能，从而导致胃肠道功能障碍，并且进一步影响内脏的感知。精神心理因素是IBS的发病因素，IBS患者的肠道症状也可影响患者的精神心理状态。研究发现[34]，IBS患者的中枢神经系统会对外周的刺激表现出高度的反应性，同时IBS患者的内脏也会对中枢的应激事件表现出高敏感性。而抑郁情绪和肠道转运时间之间也存在相关性。抑郁情绪还可以降低患者对内脏痛觉的阈值，导致患者将正常的生理活动感知为某些异常的疾病症状。林永良[36]研究发现，精神心理异常可能是通过脑-肠轴导致肠道动力、敏感性及分泌功能的紊乱，从而导致IBS的。2.2痛泻要方通过改善内脏高敏感性缓解IBS肝郁脾虚症状内脏高敏感性(visceralhypersensitivity，VHS)是IBS最主要的特征。刺激导致内脏组织的反应性、敏感性增强的现象被称为内脏高敏感性。它的主要表现包括痛觉过敏、痛觉超敏、自发疼痛以及对疼痛和不适的阈值降低[41]。李聪等[42]用母婴分离法加直肠刺激法制备IBS大鼠模型，通过实验发现，痛泻要方可以抑制IBS内脏高敏性，发挥治疗IBS的作用。肖兴会[43]通过临床试验发现，痛泻要方可降低IBS患者的内脏高敏性，这一作用的发挥是通过降低IBS患者脑肠肽VIP、CGRP的含量实现的。研究发现[44]，痛泻要方可以通过降低SP的含量，从而降低IBS内脏高敏性。2.3调节肠道菌群肠道菌群的失调可以破坏肠道的黏膜屏障，从而使肠道功能发生紊乱，增加内脏的敏感性，并且激活肠道的免疫反应，从而引起IBS的一系列临床症状。研究发现[48]，IBS模型大鼠肠道菌群失衡，导致IBS发病，而服用痛泻要方足够疗程后，肠道益生菌与致病菌数量，肠道菌群糖酵解、能量的转化、蛋白代谢功能均得到调节，从而改善IBS症状。何莹[49]通过研究发现，痛泻要方加味通过调节肠道免疫，改善肠道微生态，从而减轻IBS患者症状。痛泻要方通过改善IBS患者肠道菌群结构，从而起到改善IBS症状的作用[50]。孙旭等[51]将60例IBS患者随机分为2组。西药组以及中西医结合组。中西医结合组患者用痛泻要方加米雅BM进行治疗；西药组患者服用米雅BM进行治疗。结果发现，治疗后肠道菌群中乳酸菌以及双歧杆菌数量呈现上升趋势，而具有潜在致病性的大肠杆菌和肠球菌数量呈现下降趋势，中西医结合组疗效优于西药组，可以得出痛泻要方联用西药较单用西药能更好的调节肠道菌群，改善IBS症状。综上所述，痛泻要方治疗IBS疗效确切，可能与其调节胃肠道功能，降低内脏敏感性，调节肠道菌群以及脑肠轴作用有关。Reference[1]张彦卿.痛泻要方组方原则及其临证特点浅析[J].光明中医,2017,32(20):3012-3014.[2]吴霄杨.痛泻要