病例讨论糖尿病

糖尿病病人的麻醉病例介绍患者吴祖盛，男，63岁，糖尿病史十余年，平日里皮下注射胰岛素治疗，因足跟部伤口破溃、流脓2周于2020年3月9日入院，先后于3月21日、28日在坐骨神经阻滞麻醉下行创面扩创+游离植皮术，3月21日术中生命体征平稳。3月28日术中生命体征平稳。患者3月21日6:00血糖17mmol/L，10:15手术结束返回病房血糖2.4mmol/L，给予50%Gs20ml静注，10:45测血糖5.8mmol/L。3月28日6:00血糖8.9mmol/L,13:02返回病房血糖6.0mmol/L。病例讨论1.糖尿病患者麻醉前处理2.糖尿病患者术前准备要点3.糖尿病患者围术期控制糖尿病的一般原则4.糖尿病患者麻醉要点5.糖尿病患者术中急性并发症的处理6.糖尿病患者急诊手术的麻醉处理人员发言赵贞春主任医师：糖尿病是由于各种原因造成胰岛素相对或绝对不足，使体内糖、脂肪及蛋白质代谢紊乱，出现血糖增高和（或）糖尿等特征的慢性全身性疾病。此类患者术中应避免低血糖，防止引起不可逆脑损伤。王彬彬副主任医师：糖尿病患者术中避免血糖大幅度摆动，维持血糖在6~10mmol/L的范围内。邓笔生副主任医师：糖尿病患者术前禁食期间有必要酌情静脉输入葡萄糖。接受短小手术（如肺活检）的1型糖尿病患者，术前可不停用降糖药。手术中及手术后应反复测定血糖水平。张璐主治医师：糖尿病患者麻醉方式的选择：局部麻醉、神经阻滞及椎管内阻滞对机体影响小，对于四肢手术、下腹部及盆腔手术尤为合适，但应严格无菌操作。人员发言谢赐住院医师：对于较大手术的糖尿病患者，可采用血糖监测仪术中每隔2~4h测定血糖水平，酌情输注含糖液或补充胰岛素，肾功能障碍的患者应当适当减量。郑毛毛住院医师：糖尿病患者很多合并有自主神经病变的患者常常胃排空延迟，应注意防止麻醉诱导期间发生胃反流、误吸。术中应加强呼吸管理，避免缺氧和二氧化碳蓄积。黄俊住院医师：糖尿病患者术中可能出现低血糖等并发症，给予葡萄糖，轻者可口服葡萄糖水，严重者可快速输注葡萄糖，先静注50%葡萄糖40~100ml，必要时可重复。然后继续输注5%~10%葡萄糖300~400ml/h，直至血糖维持稳定。寇桂练住院医师：目前很多糖尿病患者的急诊手术，对于糖尿病症状控制不满意而又需急诊手术的患者，应在术前准备的同时开始糖尿病治疗，尽量避免出现严重的高血糖和酮症酸中毒，使水电解质紊乱得到纠正。糖尿病是由于各种原因造成胰岛素相对或绝对不足，使体内糖、脂肪及蛋白质代谢紊乱，出现血糖增高和（或）糖尿等特征的慢性全身性疾病。糖代谢异常：肝糖原合成减少，糖原分解和异生增加，血糖增高。脂肪代谢异常：合成减少，分解增加。蛋白质代谢紊乱：抑制合成，加快分解。其它：组织细胞损害，如动脉硬化和微血管病变。糖尿病患者麻醉前处理术前评估1.心血管:易患高血压、缺血性心脏病、脑血管病、心肌梗死和心肌病。2.呼吸系统：易发生肺部感染3.气管：软组织发生增厚会出现“关节活动受限综合征”4.自主神经病变：增加术中血压波动、心肌缺血、心律失常、胃食管反流和低体温。5.肾：微量蛋白尿6.胃肠道：胃排空延迟7.眼：白内障8.感染糖尿病患者术前准备要点1.详细了解病史，充分准备，特别是有并发症的患者，应控制糖尿病症状，改善患者全身状况，提高患者对麻醉和手术的耐受性。2.糖尿病的用药。二甲双胍应在大手术前2D停药（乳酸酸中毒），氯磺丙脲术前3D停药（时效长）。若之前用长效胰岛素应在术前几天停药改用中效或短效胰岛素。3.根据患者类型（IDDM或NIDDM）、血糖控制情况、手术范围、手术时间和术后禁食水的时间调整胰岛素用量。4.术前常规监测血糖，IDDM每4h一次，NIDDM每8h一次，测量尿酮体和尿糖，尽量安排在第一台手术。糖尿病患者围术期控制糖尿病的一般原则避免低血糖，防止引起不可逆脑损伤。避免可导致渗透性利尿和严重脱水的严重的高血糖（>14mmol/L）。避免血糖大幅度摆动，维持血糖在6~10mmol/L的范围内。避免发生细胞内葡萄糖的缺乏，防止酮症酸中毒。防止低血钾、低血镁、低磷血症。若糖化血红蛋白>9%(正常3.8%~6.4%)，提示血糖控制不佳。麻醉处理糖尿病患者手术麻醉的主要危险是由于糖尿病所引起的相关脏器功能改变，如心血管疾病、肾功能不全等。糖尿病患者麻醉要点1.术前药：给予适当的镇静药，但剂量不宜过大，尤其老年患者。2.麻醉方式的选择：局部麻醉、神经阻滞及椎管内阻滞对机体影响小，对于四肢手术、下腹部及盆腔手术尤为合适，但应严格无菌操作。同时应注意麻醉平面不宜过广，防止术中血压波动；全身麻醉便于对呼吸及循环系统的管理，可选用七氟醚等对血糖影响小的药物。某些糖尿病患者喉镜显露声门困难，可能是由于关节僵硬，寰枕关节活动度减小所致。此类患者对气管插管的心血管反应过强，麻醉诱导期应维持适宜的麻醉深度。糖尿病患者麻醉要点3.麻醉中处理：*术前禁食期间有必要酌情静脉输入葡萄糖。接受短小手术（如肺活检）的1型糖尿病患者，术前可不停用降糖药。手术中及手术后应反复测定血糖水平。*对于较大手术的患者，可采用血糖监测仪术中每隔2~4h测定血糖水平，酌情输注含糖液或补充胰岛素，肾功能障碍的患者应当适当减量。糖尿病患者麻醉要点*心脏疾患严重者或自主神经功能异常的患者，在应用对心血管有抑制作用的麻醉药、血管扩张药及失血时易出现血压下降且程度较严重，另一方面这种患者对儿茶酚胺的敏感性增加，当刺激较强时或应用某些血管活性药物时，易出现较剧烈的心血管反应。因此，术中应加强监测以及反复测定血糖、尿糖、尿酮体，麻醉操作及麻醉用药应慎重。*合并有自主神经病变的患者常常胃排空延迟，应注意防止麻醉诱导期间发生胃反流、误吸。术中应加强呼吸管理，避免缺氧和二氧化碳蓄积。糖尿病患者术中急性并发症的处理低血糖当血糖低于正常低限时可引起相应的症状与体征。低血糖一般是指血糖<2.8mmol/L(50mg/dl)。严重低血糖（指血糖<1.4~1.7mmol/L或25~30mg/dl）时患者可出现低血糖昏迷。糖尿病患者术中急性并发症的处理1.原因：术前口服降糖药或胰岛素用量过大、应用中长效胰岛素不适当是围术期低血糖的主要原因。2.临床表现：一般表现为交感神经兴奋，大汗、颤抖、食物模糊、饥饿、软弱无力、心悸、腹痛。此外，尚可表现为中枢神经系统抑制的症状，包括意识朦胧、头痛头晕、反应迟钝、嗜睡、心动过速、瞳孔散大、癫痫发作甚至昏迷。患者可能呈现深昏迷，各种反射消失、呼吸浅弱、血压下降、瞳孔缩小等。3.治疗：给予葡萄糖，轻者可口服葡萄糖水，严重者可快速输注葡萄糖，先静注50%葡萄糖40~100ml，必要时可重复。然后继续输注5%~10%葡萄糖300~400ml/h，直至血糖维持稳定。糖尿病患者急诊手术的麻醉处理1.对于术前已确诊糖尿病患者，且病情稳定，术中应监测血糖、尿糖，根据测定结果给予胰岛素治疗，胰岛素应从小剂量开始（按1:4，即4~6g葡萄糖加入1U胰岛素）。2.