5月份脑出血护理业务查房

脑出血护理业务查房2简要病史床号：41姓名：余坦嵩性别：男年龄：74岁文化：初中职业：农民入院时间：2018-5-13-21:15诊断：脑内出血左侧颞叶脑挫裂伤3病史

314室41床，余，男，74岁，初中文化，农民，因突发言语不利，左侧肢体活动不利3小时于2018-5-13-21:15平车入院，入院时测T36.6℃、P90次/分、R24次/分、BP184/100mmHg。既往有高血压病史，有青霉素过敏史,无输血史。入院时神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，生活不能自理，急性病容，小便失禁，睡眠、精神一般。右侧肢体Ⅳ-，左侧肢体肌力Ⅱ级。遵医嘱按神经内科常规一级护理、病重，低盐低脂饮食，绝对卧床休息、头部制动、保持呼吸道通畅，床边心电监护，持续吸氧3L/min，留置导尿，尿液淡黄，引流通畅，卧气垫床，予物理疗法预防静脉血栓，并给予20%甘露醇、醒脑静、奥美拉唑等药物治疗，测血压、观察神志、瞳孔变化每八小时一次。入院时自理能力评分40分，跌倒坠床风险因素评估为7分，压疮危险因素评估为16分。4病史

5-14-9：00患者神志由清楚转浅昏迷状，即行CT、MR检查，显示出血量较前增多，遵医嘱立即给予卡托普利1片口服，请普外科及市人民医院医生会诊。5-15-9:00神志由浅昏迷转模糊,不能自行进食，遵医嘱给予留置胃管，鼻饲，每日行口腔护理二次。5-16-18：23遵医嘱给予测空腹血糖每日一次，5-17-6:00测血糖为8.0mmol/L,空腹血糖维持在6.1--10.0mmol/L。病史5-18号患者家属代诉三天未接大便，遵医嘱给予乳果糖每次10ml鼻饲，Tid。5-20复查头颅CT,结果示：出血量较前减少，遵医嘱于5-26甘露醇改每日一次。5-14-5-23一直低烧，体温在37.2℃-38℃之间波动，一直给予抗生素抗感染治疗。5-26号停头孢哌酮，5-30号早上大夜班出现高热39.0℃，遵医嘱给于安痛定2ml肌肉注射，复测体温38.8℃并遵医嘱给于头孢哌酮抗感染治疗。62018-5-135-14CT示：左侧脑室出现，伴蛛网膜下腔少量出血；左侧颞叶脑挫裂伤CT示：左侧脑室出血，伴蛛网膜下腔少量出血，左侧颞叶脑挫裂伤，显示与本院老片对比脑室出血量有所增多。MR:小脑上蚓部、左侧颞叶多发脑挫裂伤伴脑室内出血，左额颞部软组织肿胀。

辅助检查7LOREMIPSUMDOLOR生化检查

2018-5-148

患者目前情况

患者神志呈模糊状，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，基本病尚稳定，家属代诉：仍不能言语，不能伸舌，可自行眨眼。左上肢肢体肌力II级，肌张力减退，其余肢体肌力IV-级；生活不能自理，绝对卧床，头部制动，静脉血栓物理预防，床边心电监护×24小时，中流量吸氧3L/min×24小时，每两小时协助翻身，受压处皮肤完好，置肢体于功能位，坚持行肢体功能锻炼，保持皮肤及床单位清洁干燥，留置胃管，鼻饲饮食，并行口腔护理一日二次，甘露醇每12小时一次改每日一次。测血压观察神志瞳孔变化，血压在140-180/70-100mmhg。患者现仍病重，继续给予硝苯地平、醒脑静、甘露醇、奥美拉唑等药物对症治疗。9护理问题与目标（一）躯体移动障碍：与脑出血导致运动功能受损有关护理评价：病人在住院期间生活需要得到满足。

护理措施:

1、经常巡视病房，了解病人需求。

2、保持床单位整洁、干燥，减少对皮肤的刺激。

3、加强肢体功能锻炼，正确使用便器。

4、保证病人安全，防止坠床。

5、帮助病人进食、及时擦洗等。

6、注意保暖，防止感冒。

10护理问题与目标（二）营养失调:与不能自行进食有关护理评价：患者体重未见消瘦，电解质、肾功能结果正常。护理措施：

1、遵医嘱给于留置胃管，鼻饲流质饮食，给予鼻饲时应该适当抬高床头，鼻饲液的配置应荤素搭配，鼻饲过程应严格执行无菌操作操作，鼻饲液现配现用。2、准确记录患者的出入量，保证充足的能量供给。3、讲解合理饮食与疾病治疗的关系，嘱患者家属少量多餐给予喂食。4、鼓励选择高蛋白、高维生素累食物。

5、加强生活护理，保持口腔湿润、清洁以增进食欲。6、定期查血象，掌握数据变化。11护理问题与目标（三）焦虑：与担心疾病预后及用药费用有关护理评价：患者家属配合治疗。

护理措施：

1、向患者家属讲解疾病有关的知识，正确认识疾病配合治疗，尽早恢复。

2、关心、体贴病人，精心护理，给予心理护理树立战胜疾病的信心。

3、进行肢体功能康复锻炼，合理用药，促进早日康复。

12护理问题与目标（四）有感染的危险：与患者住院期间发热有关。

护理评价：患者住院期间发生了坠积性肺炎。

护理措施：1、鼓励患者家属加强护理，经常帮助病人翻身、拍背。2、合理使用抗身素。3、发现患者有痰鸣音时应及时给予吸痰。4、保持病室安静通风。5、发热时给予冰袋降温，注意个人卫生，保持床单位及皮肤清洁干燥。6、鼻饲饮食时适当把床头抬高，喂食速度慢，防止呛咳。

13护理问题与目标（五）有便秘的危险:与长期卧床有关。

护理评价：病人给予乳果糖口服后大便每日一次。护理措施：1、增加病人食物中的纤维素含量，鼻饲时可选择蔬菜汁、水果汁。2、每天顺肠蠕动方向作问号式按摩腹部数次，以增加肠蠕动，促进排便。3、遵医嘱给于大便软化剂或缓泻剂，必要时灌肠。

4、向患者家属解释预防和处理便秘的必要措施，如饮食，并强调预防的有效性和重要性。5、嘱患者家属鼻饲时适量多喂食温开水，每天水量大于1500ml。

14护理问题与目标（六）有皮肤完整性受损的危险

护理评价：患者住院期间皮肤完整。护理措施：1、注意个人卫生，保持皮肤及床单位清洁干燥，建立翻身卡，每二小时翻身并记录。2、给予卧气垫床，保持床单位平整。3、禁用热水袋。4、大小便后及时清洗，保持清洁干燥。5、遵医嘱给于留置胃管，增加营养摄入，增加抵抗力。

15护理问题与目标（七）有坠床的风险：与长期卧床，肢体偏瘫有关。

护理评价：患者住院期间无坠床发生。护理措施：1、动态评估患者坠床风险评分。2、使用双侧护栏，必要时约束。3、协助患者取舒适体位，促进舒适。4、必要时遵医嘱给于镇静剂。5、交代患者家属做好陪护。

16护理问题与目标（八）有废用综合征危险：与外伤所致的左侧肢体不能移动有关

护理评价：患者目前意识模糊不能下床锻炼肢体功能。护理措施：

1、加强患者营养状况、皮肤完整性。2、保持床单位清洁干燥，注意个人卫生。3、协助患者每两小时翻身一次，避免拖、拉、推等动作,检查受压处皮肤情况。4、家属每天给患者坚持行肢体功能锻炼，用手捏、揉、捻患侧肢体，每天三到四次，每次15-20分钟。

17护理问题与目标（九）潜在并发症：脑疝

护理评价：病人目前住院期间没有发生脑疝。护理措施：1、评估脑疝先兆：剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、一侧瞳孔散大、意识障碍。一旦出现要立即汇报医师。2、经常巡视病房，观察病情。3、告知家属尽量减少搬动头部减少打扰。

4、备好抢救设备，随时配合抢救。

18护理问题与目标（九）潜在并发症：脑疝

护理评价：病人目前住院期间没有发生脑疝。护理措施：1、评估脑疝先兆：剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、一侧瞳孔散大、意识障碍。一旦出现要立即汇报医师。2、经常巡视病房，观察病情。3、告知家属尽量减少搬动头部减少打扰。

4、备好抢救设备，随时配合抢救。

19

患者于5-30下午18:15病情危重，经上饶市人民医院医生会诊后遵医嘱给予转上级医院继续治疗。20相关知识

一、概述脑出血是指原发性非外伤性脑实质内血管破裂出血。其主要因素是高血压和动脉硬化，还可由先天性脑动脉瘤、脑血管畸形、脑瘤、血液病、感染、药物及中毒等所致。80%以上的脑出血病人有高血压病史。脑出血发病多较突然，在活动中、情绪激动、体力过度或饮酒后、突然发病病情进展迅速，严重时在数分钟或数小时内恶化，病人出现意识障碍、偏瘫、呕吐和大小便失禁等，并可伴有头痛和血压升高。.21

二、脑出血的病因1、高血压合并细、小动脉硬化。2、脑动脉粥样硬化。3、颅内动脉瘤和动静脉畸形。4、脑动脉炎。5、血液病。6、脑梗死后出血7、脑淀粉样血管病8、脑底异常血管网病22

三、脑出血的发病机制1、基础病变:高血压和脑血管病变。2、外加因素：用力和情绪改变。3、外伤。23

四、脑出血的临床表现脑出血常发生于50岁以上患者，多有高血压病史。多在活动中或情绪激动时突然起病，少数在安静状态下发病。患者一般无前驱症状，少数有头晕、头痛及肢体无力等。发病后症状在数分钟至数小时内达高峰。血压常明显升高，并出现头痛、呕吐、肢体瘫痪、意识障碍、脑膜刺激征和痫性发作等。临床表现的轻重取决于出血量和出血部位。五、肌力分几级？0级：肌肉完全麻痹，触及肌肉完全无收缩力。Ⅰ级：肌肉有自主收缩力，但不能带动关节活动。Ⅱ级：可带动关节水平活动，但不能对抗地心引力。Ⅲ级：能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力，肢体可克服地心引力，能抬离床面。Ⅳ级：能对抗较大的阻力，但比正常这弱。Ⅴ级：正常肌力。25三、坠积性肺炎护理预防

1、对于患者气管内分泌物粘稠不易咳出时可实施间断雾化吸入，同时每二小时为患者翻身，由下向上叩击背部，使气管末梢的痰液受到振动，将痰液充分排出。2、正确吸痰，首先保持呼吸道充分湿润，预防因气道水分减少，导致分泌物粘稠和排出障碍。适当调整室内空气的湿度。吸痰时采用旋转提拉手法，动作轻柔，插管深度不宜过长。3、加强皮肤及口腔的护理，防止胃液反流，以减少坠积性肺炎的发生。4、严格执行无菌技术操作，遵医嘱合理使用抗生素。严密观察病情变化，如：有无体温升高、呼吸增快、痰的颜色出现变化，针对病情合理使用抗生素。

六、深静脉血栓护理要点1、基本预防措施（1）、卧床休息，抬高患肢20-30cm。避免碰撞患肢，翻身动作时动作不宜过大。（2）、戒烟限酒，给予高维生素、高蛋白、低盐饮食，忌食辛辣刺激食物，多喝水，保持大便通畅。（3）、鼓励患者功能锻炼，早期下床活动，做深呼吸运动。（4）、严禁按摩及热敷，避免下肢静脉穿刺，尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物。2、物理预防措施穿弹力袜及使用弹力绷带及足底静脉泵使用3、药物治疗遵医嘱使用抗凝药（低分子肝素皮下注射、华法林口服等）2023/4/28七、脑血管病人三级预防：一级预防：发病前的预防，关键的，找出危险因素，预防干预。二级预防：在一级预防的基础上，早诊断，早治疗，防发展成脑血管疾病。三级预防：对已出现的脑卒中进行干预，防止并发症。2023/4/28八、格拉斯哥评分注：13-15分为轻型颅脑损伤9-12分为中型颅脑损伤