常见膝关节疼痛简单判断

常有膝关节难过的简单判断膝关节难过也许是所有关节中最难诊疗的病症之一。它不仅涉及到关节内的各种病损，也常因各种关节外因素引起，所以确定膝关节难过的病因是对关节外科医师的一种挑战。也正因为多数以上的膝关节难过其实不是由关节内病损所引起，所以对关节镜外科医师来讲，如何经过术前详细的病史咨询和系统的体格检查，对关节难过的病因有初步的甄别，显得特别重要。这样既可减少关节镜检查的盲目性，也可提高关节镜手术的疗效。病史术前详细咨询病史是诊疗任何疾病的重要步骤。膝关节部位产生的症状常常不拥有特异性。如难过、打软腿、关节交锁等症状，既能够由于交织韧带、半月板伤害引起，也能够由于髌股关节异常、关节软骨病变引起，甚至可能仅由于异常增生滑膜的嵌顿而引起。别的，由于膝关节外的病因可引起或表现为膝关节难过，应注意关节外症状的咨询，如可能引起膝后痛感的腰部，以及可能引起膝内侧症状的髋部等等。引起膝关节症状的原因常拥有提示性。外伤性原因常常意味着关节内外牢固结构及其他关节内结构的伤害，劳损性原因常常提示肌肉肌腱止点病，退变性原因的意义则更加明了。详细的受伤体系在诊疗膝关节牢固结构伤害时很有价值。过屈位伤害常常涉及后交织韧带，过伸位伤害可能先后造成前、后交织韧带伤害，内旋内翻常造成外侧韧带复合结构和前交织韧带的伤害，外旋外翻则易造成内侧韧带复合结构和前交织韧带的伤害，各种不同样方向的撞击伤常意味着相应阻滞结构的破坏。半月板伤害也常与膝部的旋转活动相关。发病或受伤时间在膝关节难过的诊疗中也拥有重要意义。半月板伤害在急性期有典型的症状和体征，但是在转为迂腐性今后可能仅有打软腿和关节内异物嵌夹的感觉，对诊疗造成困难；前交织韧带伤害在早期可能仅相关节不牢固的感觉，当产生较为复杂的痛感时，就意味着关节软骨、半月板和辅助的关节牢固结构的进一步伤害；轻度的后交织韧带伤害在早期由于股四头肌的代偿一般无特别不适，但当出现膝前痛常常意味着髌股关节的严重退变。别的，发病或受伤时间在决定膝关节疾病的治疗方案中也拥有重要意义。伤害的半月板可否要维修，维修的难易程度如何，依照受伤时间能够有必然的评估；急性期的前交织韧带伤害伴内侧副韧带伤害应当行保守治疗，在内侧副韧带的愈合期过后则能够行前交织韧带的重建；急性期的前交织韧带或后交织韧带伤害伴后外侧角伤害应当尽早行所有受损韧带结构的维修或重建。体检膝关节的体检较为复杂，一种伤害或病变可能有不同样的检查方法。在这里我们不想摆列各种方法，只想表达平时最常用的、我们认为最拥有诊疗价值的体检手段，对其详细检查过程、意义进行解析。对于膝关节外科医师来讲，在平时诊疗中，形成自己的一套较为系统的检测程序特别重要。一、膝关节力线——站立位脱鞋平川站立，尽可能使踝关节和膝关节并拢，认识膝关节轴线。正常膝关节的解剖轴线（FTA）有5°-7°的外翻角，机械轴线则为0°，即股骨头中心、膝关节中心和踝关节中心呈素来线。在一般体检中，主要大体认识膝关节的机械轴线。正常情况下膝关节能够并拢，双踝之间应当有4-6cm间距。若是膝关节不能够并拢则意味着膝内翻，若是踝关节间距过大则说明膝外翻，内外翻角度经过目测进行估计。膝关节力线的测定对于关节难过的诊疗，手术方案的选择都拥有重要意义。内翻膝伴有膝关节内侧难过常，外翻膝伴有膝关节外侧难过，常提示内侧或外侧胫股关节的骨关节炎。内翻膝出现膝关节外侧的难过则常提示膝关节外侧半月板的伤害，相反外翻膝出现膝关节内侧难过常意味着膝关节内侧半月板的伤害。国人内翻膝出现机遇很多，所以内侧半月板的切除要慎重，否则会加剧内侧关节间室的退变。切除外侧盘状半月板能够使内翻力线有轻度更正，有利于应力在关节内外缝隙的重新分布，所以切除外侧半月板后，有时却能获得良好的收效。相反，西方人外翻膝很多，对外侧半月板的重视程度远较我们高，伤害的外侧半月板是他们想方想法维修的对象，自然，这其中还有外侧胫股关节较内侧切合程度差，外侧半月板在减少胫股关节点状应力接触中有更大作用的因素存在。对于伴有严重膝关节力线异常的骨关节炎，关节镜下清创及软骨治疗诚然能够缓解膝关节难过，其主要治疗手段应当是高位胫骨截骨。二、髌骨相关检查——仰卧位髌骨既是股四头肌应力传导的支点，也是膝关节前面的一个“浮标”。髌骨相关检查主要涉及髌股关节、内侧滑膜皱襞和关节积液。1．关节积液：患者仰卧，伸膝位进行检查。膝关节积液能够分为三个等级。膝关节积液三度（+++）——即平时所说的浮髌征：一手于髌上囊加压，另一手向后点击髌骨，有髌骨和股骨撞击感即为阳性，此时关节内约有60ml-80ml积液。膝关节积液二度（++）：浮髌征阴性时，一手拇食指分别置于髌韧带两侧“膝眼”处，另一手于髌上囊加压，若是拇食指由于关节内压力作用而张开，则为阳性。此时关节积液30ml-40ml，尚不足以浮起髌骨。这个方法也用来鉴别关节积液和滑膜增生，滑膜增生情况下两侧膝眼处呈隆起状态，但是于髌上囊加压时，没有这种由于液压传达而引起的拇食指张开。膝关节积液一度（+）：膝关节二度检查阴性时，用一横指沿髌骨外侧支持带处施压，另一手食指于髌骨内侧支持带处检查液压传递感或颠簸感，若是有此感觉则为阳性。急性外伤所引起的关节积液意味着关节血肿，迂腐性伤害所以致的关节积液常提示关节内的组织结构伤害还没有修复，无明显外伤原因的关节积液常为全身性疾病于关节部位的反响，如风湿热，也可能是关节退变物对滑膜刺激所引起。2．髌后撞击痛：屈膝30°-45°，用拇指向后挤压髌骨，引起难过则为阳性。髌后撞击痛检查的目的认识髌股关节软骨伤害也许退变情况，但是一来该方法检查的阳性率不高，对于髌骨软骨消融症远不及伸膝抗阻试验和半蹲试验敏感性高，第二，无法鉴别髌骨软骨消融和髌骨半脱位所引起的膝前难过。从理论上讲，髌骨半脱位引起髌股关节外侧关节软骨的高压和退变，应当以致外侧的髌后撞击痛，但是大多数患者常常同时有内侧的髌后撞击痛，这是由于软骨的营养是在正常的应力刺激所造成的挤压和膨胀过程中完成，髌骨半脱位时由于内侧髌股关节面缺少正常应力刺激，产生营养阻挡而退变。3．髌骨活动度：完满伸膝位，以两拇指置于髌骨外侧缘，向内推移髌骨。一般将髌骨的四分之一宽度定为一度。正常情况下髌骨的内移程度在1-2度之间，高出二度说明髌骨活动度太大，小于一度说明髌骨外侧支持带紧张，即髌骨内移受限检查阳性。对于习惯性髌骨脱位也许半脱位，若是髌骨内移活动度正常，外侧支持带的松解其实不能够降低髌骨脱位的趋势，应当以胫骨结节内移等骨性手术为主。4．内侧滑膜皱襞嵌夹症（Shelf症）：伸膝位，向内侧连续推移髌骨，此后逐渐屈曲膝关节，在屈膝凑近45°时产生髌骨内侧的明显难过，进一步屈曲膝关节则产生弹响感，此后难过缓解，此为内侧滑膜皱襞嵌夹症阳性。内侧滑膜皱襞可分为三型：Ⅰ型为发育不全型，凑近内侧滑膜壁处仅有一条滑膜皱襞的残迹，Ⅱ型为正常发育型，内侧滑膜皱襞如一层货架Shelf）由上到下纵行置于前内侧关节囊壁，但是在膝关节伸屈活动中与股骨内髁无接触，Ⅲ型为异常增生型，指滑膜皱襞增生肥厚呈条索样，在膝关节伸屈活动中与股骨内髁摩擦。滑膜皱襞综合症Ⅲ型滑膜皱襞所产生的膝关节前内侧难过症状。当内侧滑膜皱襞呈Ⅲ型时，在伸膝位向内推移髌骨立刻该皱襞挤压于髌骨与股骨内髁之间，随着屈膝程度的增加，髌骨与股骨内髁之间的压力增加，所以难过症状加重，而当进一步屈膝，滑膜皱襞从髌股缝隙脱出滑向股骨髁内侧时，则症状缓解。内侧滑膜皱襞嵌夹症拥相关节镜下滑膜皱襞切除的强手术指征。5．害怕症（Apprehenshiontest）：完满伸膝位，向外侧连续推移髌骨，此后逐渐屈曲膝关节。在屈膝凑近45°时患者产生髌骨脱位的害怕感而拒绝该检查连续进行，此为害怕症阳性。害怕症检查是检查习惯性髌骨脱位的一个最敏感的检查方法。其意义不言自明。6．股四头肌角（QuadricepAngle→QAngle→Q角）：仰卧，伸膝位。自髂前上棘向髌骨中心点做连线并向远侧延伸，自髌骨中心点向胫骨结节做连线，这两条线之间的锐性夹角就是股四头肌角（Q角）。正常股四头肌角为5°-10°。一般情况下，对于习惯性髌骨脱位，若是股四头肌角大于15°，单纯行软组织手术将不能够治愈，而应当结合骨性手术。三、膝周压痛点——仰卧位膝周压痛点是确定膝关节难过详细病因的最可靠的依照。依照压痛点能够初步鉴别关节内和关节外因素。膝关节外侧压痛点：腓骨头处——股二头肌止点炎，长远股二头肌紧张性活动引起，难过能够向小腿中上段前外侧放射，结合屈膝抗阻试验可进一步确诊，腘绳肌牵伸治疗有效；外侧副韧带走行部——外侧副韧带伤害；股骨外上髁——髂胫束炎，由于髂胫束挛缩或髂胫束于股骨外上髁部位屡次刺激引起，行髂胫束牵伸试验能够进一步确诊，髂胫束牵伸治疗有效；股骨外上髁——腘肌腱止点炎，压痛点在外侧副韧带止点前缘，屈膝位内旋抗阻试验阳性，外伤、劳损也许髂胫束刺激均可引起，有人将其与髂胫束炎一起称为膝外侧难过综合症。膝关节前侧压痛点：髌骨上缘——股四头肌止点病，长远股四头肌高强度紧张活动引起，90°伸膝抗阻试验阳性；髌骨尖及髌韧带——髌尖炎和髌腱周围炎，伸膝抗阻试验阳性；胫骨结节——胫骨结节骨软骨炎；髌骨内侧缘——髌骨半脱位也许习惯性髌骨脱位；髌骨内侧——内侧滑膜皱襞综合症；髌骨两侧至胫骨内外髁——伸膝筋膜炎，伸膝抗阻试验阳性。髌韧带两侧——髌下脂肪垫炎。膝关节内侧压痛点：胫骨结节内侧部——鹅足止点炎，鹅足滑囊炎，长远腘绳肌紧张性活动引起，难过可向小腿前内侧放射，屈膝抗阻试验阳性；内侧副韧带走行部——内侧副韧带伤害。胫骨平台后内侧部——半膜肌止点炎。关节线平面——半月板伤害，关节囊韧带伤害，限制性滑膜炎。四、膝关节活动度——仰卧位膝关节活动度受限不是膝关节疾病诊疗的特异性体征，但是能够作为病情发展和治疗结果的检测指标。膝关节活动度受限有真性交锁、假性交锁和活动终末受限三种特别形式。真性交锁指关节缝隙内物质嵌夹所引起的关节伸屈不能够。断裂的交织韧带残端，破裂的半月板，关节内游离体，异常增生的滑膜，破裂的滑膜皱襞都能够引起关节真性交锁。假性交锁指关节内大量积液而引起的伸屈功能阻挡，由于在膝关节屈曲30°时关节腔容量最大而痛感最轻，所以患膝总是保持在屈膝30°位，近似交锁。活动终末受限指伸屈中间过程正常，但是至完满伸膝也许完满屈膝时由于难过而不能够最后完成，常有于膝关节慢性滑膜炎。膝关节活动度的记录按中立位0°标记。如一正常膝关节过伸10°，屈膝130°，则记录为10°-0°-130°，若是一膝关节有10°伸膝受限，屈膝为90°，则记录为0°-10°-90°。五、内外侧牢固性检查——仰卧位由于对膝关节牢固结构的进一步认识，人们认识到膝关节侧向牢固性不仅仅由内外侧副韧带来保证，而是由膝关节内侧复合牢固结构和外侧复合牢固结构来保证。内侧复合结构包括内侧副韧带、鹅足、半膜肌和腘斜韧带，其中鹅足、半膜肌和腘斜韧带组成后内侧角，外侧复合结构包括髂胫束、外侧副韧带、股二头肌腱和腘肌腱，其中外侧副韧带、股二头肌腱和腘肌腱组成后外侧角。完满伸膝位内外侧不稳：用腋部夹持患侧足，双手扶小腿，施以外翻及内翻应力，分别检查关节外翻和内翻时的废弛程度。内外侧复合结构的受损程度也许废弛程度可分为三度。从理论上从关节缝隙张开的程度来区分，张开达5mm为一度，10mm为二度，15mm为三度。这需要经过应力位摄片来确定，在临床体检常常难以正确判断。由于膝关节外翻及内翻每增加1°，内侧也许外侧关节缝隙张开近似1mm，所以在体检时能够经过外翻和内翻角度的增加来判断内侧也许外侧关节缝隙的张开程度。当外翻角度增加至5°时能够认为膝关节内侧一度不稳，增加至10°时则确定为二度不稳，依次类推。在完满伸膝位，膝关节内侧的牢固性第一由紧张的后内侧角来保证，其次为侧副韧带，再次为交织韧带。当完满伸膝位有明显外翻不稳时，常意味着这三组结构同时受损，当仅有内侧副韧带也许交织韧带伤害时，由于后内侧角的完满性，并表现不出外翻牢固性的变化。同样，在完满伸膝位，膝关节外侧的牢固结构第一由紧张的后外侧角来保证，其次为髂胫束和关节囊韧带，再次为交织韧带。当完满伸膝位有明显内翻不稳时，也意味着这三组结构同时受损。屈膝20°内外侧不稳：同上夹持患侧足，以双手扶小腿，屈膝20°，分别施以外翻及内翻应力，检查膝关节内侧和外侧的牢固程度。不牢固程度的分级同完满伸膝位。屈膝20°时，后内侧角和后外侧角废弛，膝关节内侧的牢固性第一由内侧副韧带来供应，其次为交织韧带；膝关节外侧的牢固性第一由髂胫束、外侧副韧带和关节囊韧带来供应，其次也是交织韧带。所以当出现膝关节内侧不稳时第一说明内侧副韧带伤害，随着不牢固程度的增加也可伴发交织韧带伤害。当膝关节外侧出现不稳时第一说明髂胫束、外侧副韧带和关节囊韧带伤害，同样随着不牢固程度的增加也可伴发交织韧带伤害。结合完满伸膝位和屈膝20°位膝关节内外侧牢固性检查，能够大体判断那些膝关节牢固结构伤害。比方屈膝20°膝关节内侧不稳而完满伸膝位稳准时说明单纯内侧副韧带损伤，屈膝20°位和完满伸膝位膝关节内侧均不稳时说明整个内侧复合结构伤害；屈膝20°膝关节外侧不稳而完满伸膝位稳准时说明髂胫束、外侧副韧带和外侧关节囊韧带伤害，屈膝20°位和完满伸膝位膝关节外侧均不稳时说明整个外侧复合结构伤害。严重的膝关节内外侧不稳均可能包括交织韧带伤害。六、轴移试验和反向轴移试验——仰卧位轴移试验：完满挺直膝关节，仿佛检查膝关节内侧牢固性时用腋部夹持患侧足，双手扶小腿施以外翻应力，逐渐屈曲膝关节，在屈膝凑近20°时能够感觉到外侧胫骨平台向前移位的弹响，连续屈曲膝关节，在凑近40°时能够感觉到胫骨外侧平台复位的弹响，此为轴移试验阳性。反向轴移试验：一手扶足部，另一手扶小腿，先屈曲膝关节至最大限度，同时外旋小腿，若是有后外侧角不稳，这时会有胫骨外侧平台向后外侧的脱位，此时施以外翻应力，并逐渐伸膝关节，在凑近40°时，由于髂胫束自股骨外上髁后侧向前侧的滑动，带动胫骨外侧平台复位而产生弹响感，此为反向轴移试验阳性。轴移试验和反向轴移试验实质上是胫骨的一种旋转活动，但是这种旋转活动不是围绕胫骨自己的轴心，而是围绕着别的一个异常的轴心，也就是说，胫骨自己的轴心在围绕着另一个异常轴心在搬动，所以有“轴移”之称。轴移试验和反向轴移试验所检查的韧带结构并非对应。轴移试验检查的是前交织韧带的受损情况也许废弛情况，反向轴移试验检查的则是后外侧角的完满性。在做轴移试验时，在完满伸膝位，由于后外侧角的紧张，胫骨外侧平台处于复位状态；当屈膝凑近20°时，后外侧角废弛，对胫骨外侧平台向后外侧的涉及力减弱，由于髂胫束向前的提拉，若同时有前交织韧带的断裂也许废弛，会出现胫骨外侧平台向前外侧的移位，此时加以外翻应力时就会出现弹响感；当屈膝凑近40°时，髂胫束自股骨外上髁前面滑向后侧，涉及胫骨外侧平台复位，此时施以外翻应力时同样会出现弹响感。轴移试验阳性能够分为四度：一度指施加小腿内旋应力时轴移试验阳性，而小腿旋转中立刻轴移试验阴性；二度指小腿旋转中立刻轴移试验阳性，施加外旋应力时轴移试验阴性；三度指施加小腿外旋应力时轴移试验阳性；四度指伴明显外侧复合结构不稳的轴移试验阳性。一度阳性仅表示前交叉韧带废弛，二度以上阳性表示前交织韧带断裂。反向轴移试验其实不是用来诊疗后交织韧带伤害，其阳性结果表示后外侧角伤害。七、半月板检查——仰卧位相关半月板的检查可分为两类：挤压试验和研磨试验。挤压试验的动作实质上在检查膝关节侧向牢固性时已经推行。比方在施加外翻应力检查膝关节内侧牢固性时，若是出现膝关节外侧缝隙的难过，则说明外侧半月板的伤害，在施加内翻应力检查膝关节外侧牢固性时，若是出现膝关节内侧缝隙的难过，则说明内侧半月板的伤害。研磨试验——McMurray试验：一手握住患侧足，另一手置于关节间线，若是要检查内侧半月板，则先极度屈曲膝关节，外旋患侧足并同时施以内翻应力，若是此时出现内侧关节缝隙的难过及弹响，则说明内侧半月板后1/3的伤害，此后逐渐挺直膝关节，若是在屈膝90°时出现膝关节内侧的难过和弹响，则说明内侧半月板中1/3的伤害。若是要检查外侧半月板，则先极度屈曲膝关节，内旋患侧足并同时施以外翻应力，若是此时出现外侧关节缝隙的难过及弹响，则说明外侧半月板后1/3的伤害，此后逐渐挺直膝关节，若是在屈膝90°时出现膝关节外侧的难过和弹响，则说明外侧半月板中1/3的伤害。McMurray试验实际上是对半月板伤害体系的一种重复，其中有几点需要注意：一、该试验对急性伤害敏感性高，但是特异性低；对迂腐性伤害，常常难以引起出典型症状体征。二、该试验对内侧半月板敏感性高，对外侧半月板敏感性低。三、在内外侧半月板伤害的鉴别上，该试验的正确率为85%。四、该试验不能够检查半月板前角伤害。研磨试验还有其他一些方式，但从敏感性和正确性方面讲，还是以McMurray试验占优。八、前后抽屉试验——仰卧位前抽屉试验：屈膝90°，检查者坐于患侧足上以使其固定，双手抱小腿近段向前牵拉，观察胫骨向前移位程度。分别于小腿内旋位、中立位、外旋位进行检查。在内旋位，外侧韧带结构紧张，主要检查前交织韧带和和外侧韧带结构；在中立位，主要检查前交织韧带；在内旋位，内侧韧带结构紧张，主要检查内侧韧带结构和前交织韧带。胫骨内旋时，交织韧带呈螺旋扭紧状态，胫骨外旋时，交织韧带呈螺旋松解状态。因此在正常情况下，胫骨内旋幅度较外旋幅度小，行前抽屉试验时在内旋位胫骨前移幅度较在外旋位时小。在不同样胫骨旋转地址的前抽屉试验除能够检查前交织韧带外，能够间接检查内外侧韧带复合结构的完满性。行前抽屉试验检查时有三个不便或缺点：第一，对于急性伤害的患者，由于关节内血肿等原因，患者常无法屈曲膝关节，所以不便于检查；第二，在屈膝位进行前抽屉试验时，由于半月板后角阻截在股骨髁后部，常出现假阴性结果；第三，由于半月板的阻截和大腿的不完满固定，无法分辨硬性和软性停止点，即无法区分韧带的完满断裂、部分断裂和无韧带断裂的关节囊废弛。后抽屉试验：检查方法基本上同前抽屉试验，可是双手将小腿近段向后推移。在内旋位，内侧韧带结构紧张，主要检查后交织韧带和和内侧韧带结构，在中立位，主要检查后交织韧带，在外旋位，外侧韧带结构紧张，主要检查外侧韧带结构和后交织韧带。后抽屉试验是检查后交织韧带伤害的最可靠的方法。九、Lachman试验——仰卧位或坐位Lachman试验就是屈膝30°的前抽屉试验，有三种不同样的检查方法。对于瘦小的患者，检查者一手握持大腿远段，一手握持小腿近段，在患者仰卧位即可进行检查；对于大腿较粗的患者，不能够够用一只手握持，让患者仰卧，检查者可屈曲自己的膝关节垫于大腿远段之下，再用一手自上固定大腿进行检查；若是患者特别肥胖，一只手不能够握持小腿者，可使患者坐于检查台边，屈膝约30°，检查者用双膝部固定患侧足，双手抱小腿近段进行检查。在检查时不仅需检查胫骨的前移程度，更重要的是检查韧带的停止点。前交织韧带的停止点能够分为硬性、软性两类。这三种方法以前两种最为正确。比起前抽屉试验，Lachman试验有着明显的优点。该试验不仅在迂