肠外营养治疗规范参照

肠外养分医治规范肠外养分（parenteralnutrition,PN）是经静脉途径供给患者所需求的养分要素,包含能量物质（碳水化合物、脂肪乳剂）意图是使患者在无法正常进食的状况下仍能够坚持养分状况、使体重添加和伤口愈合幼儿可坚持成长、发育。肠外养分分为彻底肠外养分和部分弥补肠外养分。悉数养分从肠外供给称全胃肠外养分（totalparenteralnutrtion,TPN）。肠外养分的途径有周围静脉养分和中心静脉养分。一、肠外养分医治适应症：肠外养分是临床养分医治的重要组成部分,但凡需求养分医治,但又不能或不宜承受肠内养分医治的患者均为肠外养分医治的习惯症。（一）根本习惯症:胃肠道功用妨碍或衰竭患者肠功用衰竭：胃肠道梗阻（贲门癌、幽门梗阻、肠梗阻）、胃肠道吸收面积短少（短肠综合征、肠瘘等）病（Crohn’s病、肠结核、小肠缺血性病变等）、放射性肠炎、严峻腹泻及顽固性吐逆等；重症胰腺炎高代谢状况危重患者：大面积烧伤、严峻复合伤、感染等；蛋白质-5．严峻腹泻、顽固性吐逆>7天；大剂量化疗、放疗或承受骨髓移植患者；大手术、伤口的围手术期：养分支撑对养分状况杰出者无显着效果相反或许使感染并发症添加不良患者可削减术后并发症。严峻养分不良者需在术前进行养7-105-7天胃肠功用不能康复者,48h内开端肠外养分支撑50%的肠内养分或进食量；重要脏器功用不全：①肝功用不全：肝硬化患者因进食量短少易导致养分不良1~2周,50%养分。②肾功用不全：急性分化代谢性疾病（感染、伤口或多器官功用衰竭）兼并急性肾功用不全、缓慢肾功用不全透析患者兼并养分不良养分。③心、肺功用不全：常兼并蛋白质-肠内养分能改进缓慢阻塞性肺病（COPD）临床状况和胃肠功用,或许有利于心衰患者（尚短少根据）。COPD患者抱负的葡萄糖与脂肪份额没有结论,但应进步脂肪份额、操控葡萄糖总量及输注速率、供给蛋白质或氨基酸（至少lg/kg·d）。（二）TPN-根据患者特别需求养分制剂继发于疾病所构成的的代谢紊乱、或器官功用妨碍；养分短少和超负荷共存；习惯症需求添加某种养分素剂量以其药理学特性来影响临床结局如：谷氨酰胺、ω-3链氨基酸等。二、肠外养分医治相对忌讳症：胃肠道功用正常,能取得足量养分者5日者需急症手术者术前应纠正水电解质紊乱、酸碱失衡以补液为主,不宜肠外养分临终或不行逆昏倒患者（者应考虑患者家族的要求）三、养分危险筛查：养分危险：现在养分状况和因应激代谢临床状况导致需求添加而影响养分状况和临床结局的危险。住院患者养分危险筛查(NRS-2002)点评表1．患者材料名字：住院号：病区：床号：身高（cm）：体重（kg）：临床确诊：2．疾病况况疾病况况分数若“是”请打钩性肺病、长时刻血液透析、糖尿病、肿瘤1腹部严峻手术、中风、重症肺炎、血液体系肿瘤2颅脑危害、骨髓按捺、加护病患（APACHE>10分）3算计3．养分状况养分状况方针（单选）分数若“是”请打钩正常养分状况 03个月内体重减轻>5%或最近1个星期进食量（与需求量比较） 1削减20%~50%2个月内体重减轻>5%或BMI18.5~20.5或最近1个星期进食量 2（与需求量比较）削减50%~75%1个月内体重减轻>5%（或3个月内减轻>15%）或BMI＜18.5 3（或血清白蛋白＜35g/L）或最近1个星期进食量（与需求量比较）削减70%~100%算计年纪年纪≥701分1养分危险筛查点评成果养分危险筛查总分总分≥3.0：患者有养分不良的危险,需养分支撑医治总分＜3.0：若患者将承受严峻手术养分危险筛查NRS（2002）养分危险筛查（nutritionriskscreening,NRS2002）是欧洲肠外肠内养分学会（ESPEN）引荐运用的住院患者养分危险筛查办法。NRS（2002）总评分包含三个部分的总和,即疾病严峻程度评分+养分状况低减评分+年纪评分（701分）NRS（2002）关于养分状况下降的评分及其界说：（1）0分：界说——正常养分状况轻度（1分）：界说——35%50%~75%。中度（2分）：界说——25%25%~50%。重度（3分）：界说——15%（315%）或BMI＜18.50%~25%。（注：3项问题任一个契合就按其分值分值为准）NRS（2002）关于疾病严峻程度的评分及其界说：（1）评分=1：缓慢患者,因并发症入院。患者弱,蛋白质需求量添加,但可添加口服饮食。（2）2：患者因疾病如大手术卧床求量添加,但PN/EN可满意。（3）3：ICU承受呼吸机支撑的患者蛋白质需求量添加PN/EN不能满意需求丢掉。评分成果与养分危险的联系：总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L者）标明患者有养分不良或有养分危险分医治。总评分＜3果假如≥3分,即进入养分医治程序。如患者计划承受一大手术计划,以防止相关危险状况发生。养分医治计划习惯症：重度养分短少（评分3）严峻疾病况况（评分3）+轻病况况（2+1）或中度疾病况况（5．养分点评病史和体格查看疾病况况功用点评实验室查看体液平衡常用点评东西片面全面鉴定法：（SubjectiveGlobalAssessment,SGA）侧重于缓慢或现已存在的养分短少,不宜区别轻度养分短少微型养分鉴定（MiniNutritionAssessment,MNA65岁以上严峻养分短少的患者养分不良通用筛查东西（MalnutritionUniversalScreeningTool,MUST）四、肠外养分原则与攻略肠外养分(ParenteralNutrition,PN)-----从静脉维生素、电解质及微量元素使患者在不进食的状况下仍能够坚持养分状况、体重添加、伤口愈合、幼儿能够持续成长和发（一）肠外养分包含：彻底肠外养分（TotalparenteralNutrition,TPN）：悉数养分需求均由静脉内供给输注分摄入。TPN：包含一切必需养分素（水、电解质、维生素及微量元素),有必要按需求量供给。部分添加肠外养分（SupplementaryparenteralNutrition,PN）：患者承受部分经胃肠道养分外养分途径供给。的摄入有必要根据患者的需求和代谢才干进行周密计划：食物在胃肠道是被部分吸收的某些养分素（例如：微量元素）在肠道内能够调控以供给满意患者需求。患者承受静脉供给的养分素的吸收不能被调控-静脉供给的悉数养分素有必要被代谢、吸取或分泌；肠外养分简略过量(overfeeding),有害于患者；遭到危害,养分素的代谢有别于健康人。（二）肠外养分规范化1．全合一体系的长处：全合一肠外养分袋(AllInOne)优于多瓶串输,因而,发起运用全合一体系：经中心静脉、外周静脉、或外周-中心静脉输注,一般患者可选用即用型肠外养分袋,特别患者可行特别个体化配液或多瓶输液。节省时刻：预备、接换、注药的操作时刻；运用更好：养分素协同运用；(4)便利输注；削减代谢性并发症发生率, 如：高血糖、电解质乱等,下降监测费用。脂肪代替部分葡萄糖的副效果危险；添加脂肪乳剂下降养分制剂浸透压脉的影响,浸透压低时答应外周静脉输注；因削减衔接和换瓶等操作,可下降感染率。肠外养分制剂的挑选能量需求：能量需求测定有助于保证能量摄入适合,防止喂食过度或短少热卡测量仪供给准确的能量耗费测定但不或许常用可用HarrisBenedict(HB),猜测根底能量耗费(BEE)：男性：REE=66.5+(13.8×weight)+(5.0×height)–(6.8×age)女人：REE=655.1+(9.6×weight)+(1.8×height)–(4.7×age)总能量耗费=根底能量耗费(BEE)×伤口及活动要素进行校对最简略能量需求核算办法是乘以公斤体重(况)依照无应激、歇息状况男性的根底能量耗费值(BEE)为1kcal/kg/h(4.18kJ/kg/h)（女人酌减5-10%）应激程度、体重反常应作恰当调整；能量方针危重患者急性应激期养分能量方针 20-25kcal/（kg•d）应激与代谢状况安稳,能量恰当添加至25-30kcal/（kg•d）体脂反常状况应作调整：肥壮患者应恰当下降能量供给养分不良患者应恰当添加能量供给。BMI<18.5低体重或养分不良危险BMI18.5-23.9抱负体重BMI24–27.9 超重BMI>=28 肥壮（关于病况较重的需行肠外养分者可短期答应性低摄入,求,有条件可运用代谢车测定）养分素①葡萄糖：为静脉养分的首要底物4kcal/g,最小量2-3g/（kg•d）、最适合用量为4-5g/(kg•d）,5mg/（kg•min）,750g,200~300g为宜；应激时机体对糖运用率下降应及时监测血糖,血糖坚持规模8.3-10mmol/L。②脂肪乳剂：供给能量和必需脂肪酸9kcal/g：A．可减轻高血糖和利尿；B．减轻脂肪肝、保护肝功用；C．减轻呼吸负荷：长链脂肪酸(LCTs)的呼吸商（RQ）为0.7,但LCTs亚油酸过量可构成免疫按捺质；D输入速率应慢：LCT0.1g/kg/hMCT/LCT<0.15g/kg/h主张最大输入率2.5g/（kg•d）危重患者应约束在1g/（kg•d）一般状况下20%-40%,吸功用妨碍、且对脂肪耐受杰出时20%即可满意肌体对必需脂肪酸的日需求量。中长链脂肪乳剂(MCT/LCT)只能供给长链脂肪乳剂(LCT)一半的必需脂肪酸。关于危重患者胰岛素反抗或脂肪运用妨碍肪乳剂的运用,并加用胰岛素。③氨基酸健康成人蛋白质（氨基酸）的根本需求量为0.8-1g/（kg·d）。严峻分化代谢状况下、很多丢掉、或严峻养分不良时,患者需求量添加；肝、肾功用衰竭时应调整氨基酸的品种和数量。平衡型氨基酸溶液的特色：a.3.5-15%；b.含13-20种氨基酸包含必需氨基酸和非必需氨基酸；c.氨基酸溶液中均含有电解质,应留意电解质入量。氨基酸供给蛋白质组成底物,在运用时应供给满意的非蛋白热卡。氨基酸需求量一般为1-1.5g/（kg·d）,折组成氮为0.15-0.25g/（kg·d）。④维生素与微量养分素维生素与微量养分素有根本需求量的复合制剂一般无特别要求者可按生理需求量供给；但某些患者的多种维生素的组份或许短少者硫胺素(mg。

)短少,乃至严峻短少,每天惯例运用251微量元素制剂供给根底需求量,特别临床患者须加量（如：烧伤或胃肠道瘘患者）；剂量分泌改动的状况下（梗阻性黄疸或肾功用衰竭）需做进一步调整。维生素与微量养分素根底量：水溶性维生素（水乐维他）+脂溶性维生素（维他利匹特）（成人）VitB10-200mg/d11(Zn、Cu、Se加或独自添加)1支外周肠外养分液的特色：习惯外周静脉耐受性；浸透压应尽量低900mOsm/L释液体浓度并应约束电解质最终混合时如浸透压＞900mOsm/L,可参加无菌打针用水进行稀释；在无液体负荷过多的危险时每日替换短套管针减外周静脉炎；能够接连运用外周肠外养分2-3周。肠外养分液的浸透压核算/L(估算法)氨基酸-浓度×100；葡萄糖-浓度×50电解质–毫克当量数（milliequivalent）/L（1）Na×2（2）K×2（3）Mg×1（4）Ca×1.4例如：氨基酸7%7×100=700mOsm葡萄糖7.5%7.5×50=375mOsm钠35mEq 35×2=70mOsm钾20mEq 20×2=40mOsm镁8mEq 8×1= 8mOsm钙5mEq 5×1.4=7mOsm总计1200mOsm肠外养分支撑的并发症：机械性并发症：中心静脉置管导致血肿、气胸感染性并发症：导管感染,脓毒症,肠功用妨碍代谢性并发症：代谢性骨病、囊炎,胆囊结石等肠外养分支撑的办理与监测：（1）中心静脉插管后监测：①对导管有关的感染的监测：当拔除中心静脉置管时,惯例行导管周围皮肤及导管顶级细菌培育。②输液体系的监护：除尘滤器、泵及各个衔接点。③体液平衡等监测：每周进行血惯例、尿惯例、肝肾功用、电解质、血糖及血脂监测。必要时行氮平衡监测。④必要时腹部肝胆超声检测。肠外养分的效果及存在问题：肠外养分是现代外科开展的重要成果广泛运用于临床各科室。一般养分不良患者取得杰出的医治效果30多年抢必定问题及并发症：肠粘膜免疫按捺；肠道微生态紊乱细菌移位易感染；肠粘膜萎缩不利于肠粘膜屏障保护/肠功用康复；肝功用危害,代谢性骨病；费用较高。肠外养分留意事项：留意防止盐和水过高或过低；防止高血糖,8.0-10.0mmol/L；20-25kcal/（kg•d）；重患者的能量供给可根据病况恰当削减；30-40%；（5）氮摄入量0.13-0.2g/（kg•d）；（6）应弥补维生素和微量元素。PN制剂根本量主张：根据亲近的监测状况调控-反映临床和代谢的改变外周静脉制剂(PPN)浸透压应低,以习惯外周静脉的耐受性（最高900mOsm/L）可添加脂肪乳的剂量,约束电解质,以满意根本需求量。中心静脉置管的规范制剂（CentralPN,CPN适用于大都患者制剂包含：高浓度葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、维生素和微量元素。为高浸透压（1300-1800mOsm/L）制剂,需经过中心静脉输注,可选用即用型的双腔袋或三腔袋。处于中等应激患者蛋白质摄入量轻度添加其电解质的需求也应有改变。(4)严峻应激患者：添加谷氨酰胺(0.35g/kg•d)(5)肾病患者：水、电解质、微量元素和某些维生素有必要根据肾功用衰竭的程度和肾脏代替医治施行个体化计划。透析患者的能量及蛋白质摄入不宜削减,应根据其它临床状况调整或添加。(6)肝性脑病：应约束芳香族氨基酸,并给予支链氨基酸溶液。由于分泌铜和锰受限,最好只给予根底量的锌和硒,不给微量元素复合制剂。心衰：由于水和钠超负荷,应约束水和钠入量。严峻养分不良：细胞内电解质短少易呈现再喂食综合症应留意一起弥补钾、镁和维生素制剂特别是磷量弥补应按部就班。呼吸功用衰竭：削减葡萄糖摄入相应添加脂肪乳剂。糖尿病：需求根据病况运用胰岛素制剂紊乱,钾和磷的需求添加。严峻高脂血症：应严厉约束脂肪乳运用量病况加以恰当调整。PN患者差异极大其养在胃肠道的丢掉量影响。常患代谢性骨病,钙的摄入量必需高于住院或短期输液患者消化道梗阻及手术后瘘：对蛋白质、水与电解质需求添加并与胃肠减压量或瘘的丢掉量相关肠外养分体系添加特别的养分基质谷氨酰胺和ω-3脂肪酸（1）不主张在规范肠外养分混合制剂中添加；（2）如添加特别养分基质有必要要削减某些宏量养分素当剂量与平衡。1每日部分不同肠外养分液及养分制剂组成特色外周静脉中心静脉或规范制剂（中-重度应激）重度养分不良（无应激）补白氮量(g)8-128-126-8葡萄糖(g)150-200200-250150-250脂肪(g)50-7050-7050-70能量(kcal)900-13001300-17001100-1700Na(mmol)8010050-70K(mmol)5060-8080-100Ca(mol)556Mg(mmol)8810-16P(mmol)10-1212-1620-40微量元素根底量根底量根底量+Zn、Se、Cu维生素根底量+VitB1根底量+VitB1根底量+VitB1容量(ml)2500~30002250~30002000~2500肠外养分输注途径的挑选：经外周静脉的肠外养分途径：习惯证：①短期肠外养分（<2周）、养分液浸透压低于900mOsm/L者；②中心静脉置管忌讳者；③症者。经中心静脉的肠外养分途径：2周、养分液浸透压高于900mOsm/L者。静脉。3．PICC：经中心静脉置管皮下埋置导管输液（Catherter-Port）。①有短少外周静脉通道的倾向；②需输注PH＞9或PH＜5,浸透压＞600mmol/L的药物；③全胃肠外养分；④需重复输血或血制品或重复采血；⑤需求运用微量泵；⑥时刻静脉医治,如补液医治或痛苦医治。以下内容为：拟定规范的意图和含义(一)规范化为科学办理奠定了根底。所谓科学办理,便是根据出产技能的开展规律和客观经济规律对企业进行办理,而各种科学办理制度的方式,都以规范化为根底。(二)促进经济全面开展,进步经济效益。规范化运用于科学研讨,能够防止在研讨上的重复劳动;运用于产品规划,能够缩短规划周期;运用于出产,可使出产在科学的和有次序的根底上进行;运用于办理,可促进一致、和谐、高功率等。(三)规范化是科研、出产、运用三者之间的桥梁。一项科研成果,一旦归入相应规范,就能敏捷得到推行和运用。因而,规范化可使新技能和新科研成果得到推行运用,然后促进技能进步;(四)规范化为安排现代化出产发明了前提条件。跟着科学技术的开展,出产的社会化程度越来越高,出产规模越来越大,技能要求越来越杂乱,分工越来越细,出产协作越来越广泛,这就有必要经过拟定和运用规范,来保证各出产部门的活动,在技能上坚持高度的一致和和谐,以使出产正常进行;所以,咱们说规范化为安排现代化出产发明了前提条件。(五)促进对自然资源的合理运用坚持生态平衡保护人类社会当时和久远的利益。规范化是经过屡次实践后得出的最为有用的方式关于资源的运用率也是比较高的化在资源的合理化运用方面是有着积极含义的。