第一章 体格检查

第一章体格检查一般检查一、全身状况体温：测量前被检查者应安静休息3035℃。分钟后读数，正常值为36.3～37.2℃不清者不能使用。分钟后读数，36.5～37.7℃。检查结果可靠。适用于小儿或神志不清者。夹紧体温计，10分钟后读数，正常值为36～37℃。腋测法使用最为广泛，体温高于正常为发热，37.5～38℃为低热，38.1～39℃为中度发热，39.1～41℃为高热，41℃以上为超高热。脉搏：通常以触诊法检查桡动脉搏动情况，应注意其频率、节律、强弱以及呼吸对它的影响等。也可以检查颞动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉和足背动脉等。检查方法：检查者将一手示、中、环指并拢，并将其指腹平放于桡动脉近手腕处，以适当压力触摸桡动脉搏动，至少30秒，并计算出每分钟搏动次数。脉率可因年龄、性别、活动、情绪状态等不同而有所波动，正常成人脉率为60～1007290130次呼吸：见胸部体检部分。血压：血压的测量包括直接测量法和间接测量法。直接测量法：一般用于重症患者，在动脉穿刺后直接测定动脉内压力。间接测量法：使用血压计进行测量。被检查者在安静环境休息5～10分钟，采取仰卧或坐位，被测上肢裸露，（袖带下缘在肘弯横纹上2～3cm.检查者在肘窝处触知肱动脉搏动，将听诊器体件置于肘窝处肱动脉上，轻压体件与皮肤紧20～30mmHg后，缓慢放气，听到第一次声响的数值为收缩压，声音消失时数值为舒张压。若测量时声响突然变弱的压力和声音消失时测定的压力相差超过10mmHg，则记录三个压力数值，收缩压／变调时压力／舒张压。遇有高血压或两侧桡动脉搏动不一致者，应测量四肢血压。下肢血压测量多选用腘动脉，测量时患者取俯卧位，采用宽袖带血压计测量。血压的正常值：血压的意义：①高血压：收缩压大于140mmHg和（或）舒张压大于90mmHg为高血压，主要见于原发性高血压和10mmHg，原因和脉搏不对称相似；④下肢血压异常（降低）：提示相应部位动脉狭窄或闭塞，见于主动脉缩窄、胸腹主动脉型大主要见于休克、主动脉瓣狭窄、心力衰竭、心包积液、缩窄性心包炎等。重、第二性征等。儿童应测量头围。体型根据身体各部发育的外观成年人体型分为三种：无力型：患者体型瘦长，腹上角小于90；超力型：患者体型矮胖，腹上角大于90；正力型：患者体型匀称，腹上角约为90；测量前臂曲侧或上臂背侧下l／3部肌肉丰满。峋突出。营养中等：介于两者之间。意识状态指被检查者对环境的知觉状态，可通过问诊并结合体格检查（感觉和神经反射）嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄等。面容某些疾病所具有的特征性面容：急性（热）于急性感染性疾病，如肺炎链球菌性肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等。严重肺结核、恶性肿瘤等。甲亢面容：面容惊愕，眼裂增宽，眼球突出，目光闪烁，呈惊恐貌，兴奋不安，烦躁易怒。见于甲状腺功能亢进症。状腺功能减退症。二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀。见于风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄。伤寒面容：表情淡漠，反应迟钝，呈无欲状态。见于伤寒。苦笑面容：发作时牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。见于破伤风。满月面容：面圆如满月，皮肤发红，常有痤疮和体毛增多。见于库欣综合征及长期应用肾上腺皮质激素。于肢端肥大症。体位被检查者休息时身体的姿势和位置。可分为：自动体位：无病、轻病、或疾病早期，被检查者活动自如，不受限制。被动体位：被检查者不能随意调整或变换体位，见于极度衰弱或意识丧失患者。强迫体位：为了减轻痛苦，患者不得不采用某种体位：强迫仰卧位：见于急性腹膜炎。强迫俯卧位：见于脊柱疾病。强迫侧卧位：见于单侧胸膜病变，如大量胸水或胸膜炎。强迫坐位：又称端坐呼吸。见于心功能不全的患者。辗转体位：见于胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛等。。7）角弓反张位：颈及肩背肌肉强直，头后仰、背过伸，躯干呈弓形，见于破伤风及小儿脑膜炎。姿势指举止的状态，可受某些疾病的影响。步态被检查者行走时的姿势。壮年矫健、老年稳慢、小儿急快，皆为正常。某些疾病可表现为步态异常。（1）蹒跚步态：左右摇摆，行如鸭步。见于佝偻病、髋关节脱位等。醉酒步态：行走时步态不稳。见于酒精中毒、小脑疾病等。共济失调步态：起步时高抬骤落、双目下视、脚间距宽。见于脊髓病变。二、皮肤皮肤病变可以是局部病变、也可以是全身疾病在皮肤的反映。皮肤的检查包括视诊和触诊，检查时注意以下内容：绀、黄染和色素沉着等。苍白：见于贫血。也可由寒冷、惊吓等引起毛细血管痉挛、皮肤血管充盈不足引起。发红：由皮肤血管扩张、血流加速引起，例如饮酒、发热。真性红细胞增多症可引起皮肤持续发红。等。肤黄染，一般为手掌、足底、前额和鼻部，不发生于巩膜和口腔黏膜。黄疸的巩膜黄染为离心性。Addison湿度与出汗出汗过多：见于甲状腺功能亢进、佝偻病、结核病。无汗：见于维生素A拇指捏起，正常人于松手后迅速恢复平整；弹性减退时恢复减慢，见于老年人、消耗性疾病和严重脱水患者。皮疹常见皮疹类型有：斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹等。出血点和紫癜是皮肤或黏膜下出血的常见体征。直径小于2mm称为紫癜；大于5mm片状出血伴皮肤隆起称为血肿。钝头细物压迫蜘蛛痣中心，其放射状小血管消失，去除压力后又复出现。常见于肝功能明显减退者及妊娠妇女。毛发正常人体毛分布差异很大，与种族、年龄、性别有关。毛发异常也见于某些疾病。体毛脱落：见于甲状腺功能低下、抗癌药物化疗、放射治疗、脂溢性皮炎等。体毛异常增多：见于肾上腺皮质功能亢进症、长期肾上腺皮质激素治疗等。为轻、中、重三度。轻度：眼睑、胫骨前和踝部水肿。用拇指指腹轻压胫骨前皮肤，出现凹陷。中度：全身疏松组织均可见水肿。重度：全身组织严重水肿，皮肤发亮甚至有液体渗出，并有浆膜腔积液。三、淋巴结下、颈部、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟等。颌下淋巴结左前下方，再用右手四指并拢触摸左颌下淋巴结。颈部淋巴结颈部淋巴结以胸锁乳突肌为界分为前后两区。检查时被检查者头稍低，使皮肤松弛。检查者双手四指并拢，紧贴检查部位，进行滑动触诊。依次检查前后区。锁骨上窝淋巴结触诊。腋窝淋巴结检查左侧时，检查者左手握被检查者左手，使其前臂稍外展，右手四指并拢稍弯曲，自被检查者左上滑车上淋巴结右侧时用左手触诊。腹股沟淋巴结被检查者平卧，下肢伸直，检查者四指并拢分别触摸其上群和下群。头颈部检查一、眼眼眉眉毛稀疏或脱落，多见于垂体前叶功能减低、黏液性水肿。称，上睑提起及闭合功能是否正常。各种疾病，如脑炎、脑脓肿、蛛网膜下腔出血、白喉、外伤等。眼睑闭合不全双侧眼睑闭合不全常见于甲状腺功能亢进症；单侧眼睑闭合不全常见于面神经麻痹。异物等。嘱被检查者向上看，拇指置于下眼睑的中部边缘，向下轻按压，暴露下眼险及穹隆结膜。检查上眼睑结膜时需翻转眼睑。翻转要领为：检查左眼时，嘱被检查者向下看，用右手食指（在上方）和拇指（在下方然后用拇指固定上睑缘。检查右眼时用左手，方法同前。病，亦可见于高血压、动脉硬化；球结膜透明而隆起为球结膜下水肿，见于脑水肿或输液过多。巩膜患者有显性黄疸时，多先在巩膜出现均匀的黄染。应在自然光线下观察巩膜有无黄染。老年人内眦部的结膜下可有淡黄色脂肪积聚，但分布不均匀，常呈块状，可与之鉴别。仅在角膜周围出现黄染，见于血液中其他黄色色增加，如胡萝卜素和阿的平等。 5.角膜检查角膜时用斜照光更易观察其透明度。检查时应注意角膜的透明度，有无白斑、云翳、溃疡、角膜软化和血管增生等。角膜边缘出现黄色或棕褐色环，环外缘清晰，内缘模糊，是铜代谢障的体征，称为-费环（角膜色素环），见于肝豆状核变性病）。瞳孔检查形状、大小、位置，是否等大、等圆，对光反射和集合反射。形状：椭圆形多见于青光眼；形状不规则见于虹膜粘连。大小：瞳孔缩小见于虹膜炎、有机磷中毒及毛果芸香碱、氯丙嗪、吗啡等药物作用。瞳孔扩大见于颈交感神不等大常见于海马沟回疝。瞳孔对光反射：用手电筒照射瞳孔，观察其前后的反应变化。正常人受照射光刺激后，双侧瞳孔立即缩小，迅速复原。瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷病人。集合反射：先注视1m功能（睫状肌、内直肌）。眼球检者眼球外形，有无突出、下陷及眼球运动。陷见于高度脱水。单侧眼球下陷见于Honer运动：医师左手置于被检查者头顶并固定头部，使头部不能随眼转动，右手指尖（或棉签）放在被检查者眼前30～40cm处，嘱被检查者两眼随医师右手指尖移动方向运动。一般按被检查者的左侧、左上、左下、右侧、右上、右下共6个方向进行，注意眼球运动幅度、灵活性、持久性，两眼是否同步，并询问病人有无复视出现。眼球运动受动眼神经（Ⅲ）、滑车神经（Ⅳ）和展神经（Ⅵ）支配，这些神经麻痹时，会引起眼球运动障碍，并伴有复视。 震颤：双眼发生一系列有规律的快速水平或垂直不自主往返运动为眼球震颤。常见于先天性、前庭性或神经性疾病，如耳源性眩晕、小脑病变等。二、耳物常见于中耳炎；有血液或脑脊液流出时应考虑颅底骨折。乳突乳突压痛常见于化脓性中耳炎或乳突炎。听力粗测听力。三、鼻鼻中隔检查有无偏曲、穿孔。穿孔常见于感染、肿瘤。鼻出血和鼻腔分泌物。鼻窦检查顺序为额窦、筛窦和上颌窦和蝶窦。鼻窦压痛区压痛多为鼻窦炎。不能在体表检查到压痛。四、口口唇检查有无苍白、发绀、水肿、疱疹。黏膜正常人的口腔黏膜光洁呈粉红色。出现蓝黑色的色素沉着多见于肾上腺皮质功能减退。在相当于第二磨牙处1cm的灰白色小点，外有红色晕圈，为麻疹黏膜斑，是麻疹的早期（发疹前24～48小时）特征。在黏膜下出现大小不等的出血点或瘀斑，见于各种出血性疾病或维生素C缺乏。口腔黏膜溃疡见于慢性复发性口疮，无痛性黏膜溃疡可见于系统性红斑狼疮。乳白色薄膜覆盖于口腔黏膜、口角等处，为鹅口疮（白色念珠菌感染），多见于体弱3牙龈正常人的牙龈呈粉红色并与牙颈部紧密贴合。齿龈水肿及流脓（挤压牙龈容易查见），见于慢性牙周炎。牙舌伸舌偏斜见于舌下神经麻痹。伸舌出现震颤见于甲状腺功能亢进。地图舌见于核黄素缺乏；草莓舌见于长期良或赞血；舌色深红见于急性感染性痰病；苦色紫红见于心、肺功能不全。咽及扁桃体检查方法：嘱被检查者头稍向后仰，口张大并拉长发“啊”声，医师用压舌板在舌的前2／3与后l／3交界处迅速下压舌体，此时软腭上抬，在照明下可见口咽组织。血红肿，并有不易剥离的假膜（），见于白喉。五、颈部颈部血管平卧时颈静脉充盈水平不超过锁骨上缘至下颌角之间的上。45°则提示静脉压增高。常见于右心功能不全、心包积液、上腔静脉阻塞综合征等。颈动脉搏动增强常见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进及严重贫血等。甲状腺触诊：甲状腺较小（如Ⅰ度肿大）时，可用右手的拇指和示、中指分别置于甲状软骨两侧，嘱患者进行吞咽腺叶进行触诊。甲状腺较大（如Ⅱ度及以上肿大）吞咽动作，同法检查另一侧甲状腺。突肌后缘者为Ⅲ度肿大。常见病因有Graves病、单纯性甲状腺肿、桥本病（慢性淋巴细胞性甲状腺炎）、亚急性甲状腺炎、甲状腺瘤、甲状腺癌等。听诊：触及甲状腺肿大时，应进行听诊检查。出现杂音常见于甲状腺功能亢进症。气管检查气管是否居中。检查方法有：检查者将示指与环指置于双侧胸锁关节上，以中指自甲状软骨向下移动触摸气管，感觉并观察气管是否居中。气管移位的意义：向健侧移位：见于大量胸腔积液、气胸等。向患侧移位：见于肺不张、肺硬化、胸膜粘连等。胸部检查（一）胸部视诊还可观察到的骨性标志有：胸骨角4C7棘突：为最明显的棘突，用于计数椎体。肩胛骨778肋脊角12再观察胸壁和胸廓，有无静脉充盈、曲张，血流方向，有无皮疹、蜘蛛痣等。正常胸廓两侧大致对称，呈椭圆形，前后径左右径约为16～201：4。节律均匀而整齐。最后观察受检者体表的人工划线：包括前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下角线（肩胛线）后正中线。（二）胸部触诊包括胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感等检查。胸廓扩张度分开。嘱患者进行平静呼吸和深呼吸，利用手掌感觉双侧呼吸运动的程度和一致性。语音震颤检查语音震颤时，可采用双手或单手进行。检查者用手的尺侧缘放于胸壁，嘱患者发低音调“yi”长阻塞性肺不张等，大量胸腔积液、严重气胸时，语颤可消失。检查胸膜摩擦感时，检查者以手掌平放于腋中线第56双相的粗糙摩擦感为阳性，常见于纤维素性胸膜炎。（三）胸部叩诊包括对比叩诊、肺界叩诊和肺下界移动度等检查。1.主要检查有无异常叩诊音。从第二肋间开始，左右对比，自上而下，沿肋间逐一进行检查。在检查前2.肺下界叩诊在右锁骨中线上由第二肋开始向下叩诊，当叩诊音由清音变为浊音时为肝上界，当叩诊音由浊音变为实音时为肺下界。正常情况下为右锁骨中线第6肋间；在腋中线叩诊肺下界时，用同样的方法由上至下叩诊，正常情况下位于腋中线的第8肋间；在肩胛下角线叩诊时，先活动受检者上臂，以确定肩胛下角的位置，然后再由上至下叩出肺下界，正常情况下位于肩胛下角线第10肋间。正6～8cm。肺下界移动度减小见于多种肺实质和肺间质疾病，以及胸腔积液和胸膜粘连等。（四）胸部听诊包括呼吸音、啰音、语音共振和胸膜摩擦音。听诊时由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部，对称部位进行对比。被检者微张口均匀呼吸，深呼吸有助于发现不明显的体征，如听到少量或不对称的啰音，可嘱患者咳嗽数声后听诊，如消失，提示为气道内分泌物或坠积性因素（多见于老年人）所致。1.正常呼吸音的种类和分布肺泡呼吸音：见于大部分胸部听诊区域。支气管肺泡呼吸音：见于胸骨两侧第12支气管呼吸音：见于喉部、锁骨上窝、背部T、22.几种常见病理性呼吸音。粗湿啰音：又称为大小泡音。发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于支气管扩张、严诊器也可听到，谓之痰鸣。中湿啰音：又称中水泡音，发生于中等大小的支气管，多出现在吸气的中期，见于支气管炎、支气管肺炎等。血和肺梗死等。窄的细支气管管腔而产生的一种病理性呼吸音，在呼气时最明显。肺与胸膜常见疾病的体征（五）乳房检查视诊注意两侧乳房是否对称。巴管引起淋巴水肿所致。于不同类型的炎症。出血常见于导管内良性乳突状瘤或恶性肿瘤。皮肤回缩：可见于外伤、炎症或肿瘤。触诊检查时手指和手掌平放在乳房上，以指腹施压，旋转或滑动进行触诊。检查左侧乳房时，从外上象限开始沿（六）心脏视诊搏动的位置和范围，最后观察心前区和其他部位有无搏动。（七）心脏触诊正50.5~1.0cm2.0~2.5cm。触诊心前区震颤用小鱼际紧贴于心前区，如震颤冲击手掌为收缩期震颤，反之为舒张期震颤。心赃常见震颤的临床意义（八）心脏叩诊检查方法从心尖搏动最强点所在肋间的外侧2cm处开始叩诊，其余各肋间可从锁骨中线外开始叩诊至第2肋间。板指每次移动的距离不超过0.5cm，当叩诊音由清音变为浊音时做标记，为心脏的相对浊音界。心尖搏动不能触及时一般从第5肋间开始。右侧从肝上界上一肋间开始，向上叩至第2肋间，注意叩诊力度要适中、均匀。叩诊结束后用直尺测量心脏外缘到前正中线的投影距离，精确到0.5cm，并记录。同时记录左锁骨中线距前正中线的距离。心脏浊音界可基本反映心脏的实际大小和形状。应熟记正常心脏浊音界的范围及心界各部的组成。正常心浊音界及组成右浊音界组成右浊音界组成升主动脉和上腔静脉右（cm）2～32～3肋间IIIIIIVV左（cm）2～33.5～4.55～67～9左浊音界组成肺动脉段左房耳部右房3～4左室左锁骨中线距前正中线的距离为9cm（九）心脏听诊包括心脏瓣膜区听诊、听诊顺序、听诊内容（心率、心律、心音、额外心音、心脏杂音、心包摩擦音）。心脏瓣膜听诊区和听诊顺序进行心脏听诊时可从二尖瓣区开始，依次听诊二尖瓣区（心尖部）4肺动脉瓣区（胸骨左缘第2肋间）→主动脉瓣区（胸骨右缘第2肋间）→主动脉瓣第二听诊区（胸骨左缘第3肋间）→三尖瓣区（胸骨左缘第4、5肋间）。正常心音正常心音正常情况下可听到第一心音和第二音S1是二尖瓣和三尖瓣关闭时瓣叶振动所致，是心室收S2室舒张开始的标志。第一、二心音的区别几种常见的心脏杂音隆样舒张中晚期杂音。二尖瓣关闭不全听诊特点：心尖区会收缩期吹风样杂音，响度在3/6主动脉关闭不全听诊特点：主动脉瓣区舒张期杂音，为一高调递减型哈气样杂音，坐位前倾呼气末时明显。但有时只在收缩期听到。房颤听诊特点：心律绝对不齐，第一心音强弱不等。缩期血流通过狭窄瓣膜，在升主动脉内血液产生涡流所致。常见循环系统病变体征外周血管的检查就会出现周围血管征包括：水冲脉、毛细血管搏动征、枪击音和Duroziez检查水冲脉时，检查者的掌面握住被检查者的掌面，将其上肢抬高过头，然后感知脉搏对掌面的冲击；检查毛细血管搏动征时，用拇指轻压被检者指甲末端，观察指甲颜色有无与脉搏节律相同的红白交替的变化。检查枪击音和DuroziezDuroziez双重杂音特点为腹部检查（一）腹部视诊由于腹腔内脏器较多，为准确判断其部位，人为的将腹部分区腹部分区：包括九分区法（是目前常用的腹部分区法）和七分区法、四分区法。1.由两条水平线和两条垂直线将腹部分为“井”字形九区，上水平线为两侧肋弓下缘连线，下水平线为两侧髂前上棘连线，两条垂直线通过左右髂前上棘至腹中线连线的中点。四线相交将腹部分为左右上腹部（季肋部）左右侧腹部（腰部）、左右下腹部（髂窝部）及上腹部、中腹部和下腹部9然后观察腹部外形，健康人平卧时前腹面大致处于肋缘至耻骨联合连线水平或略低，称为腹部平坦。明显高于该水平称为腹部膨隆，明显低于该水平称为腹部凹陷。正常成年男性和儿童以腹式呼吸为主，减弱见于腹膜炎症、腹水、急性腹痛，腹式呼吸消失见于胃肠穿孔致急性腹膜炎或膈肌瘫痪。同时观察有无胃肠型和蠕动波，胃肠道梗阻时，梗阻近端的胃或肠段扩张而隆起，可呈现胃肠的轮廓，同时伴有该部位的蠕动增强，可以看到蠕动波。曲张。判断曲张静脉的血流方向对病因诊断很有帮助，方法为：选择一段没有分支的腹壁静脉，用一手示指和中指指腹压在静脉上（如图1）。图1示指和中指指腹压在静脉上盈，帮助判断血流方向。（2）图2判断静脉血流充盈方向门脉高压：血流方向以脐为中心向四周伸展，俗称"海蛇头"（如图3）。图3海蛇头上腔静脉阻塞时上腹壁和胸壁静脉血流方向向下；下腔静脉阻塞时静脉血流方向向上。图4腹壁血流方向（二）腹部触诊检查时被检查者宜低枕平卧，双下肢屈曲稍分开，手自然放于躯干两侧，腹肌放松，做同时感受腹壁紧张度，若是腹痛病人原则上先触诊未诉疼痛部位。压痛和反跳痛压痛、反跳痛和肌紧张，称为“腹膜炎三联征”。腹部特定部位的压痛点对病变部位具有提示作用如：McBur-ney（麦氏点）压痛：位于脐与右髂前上棘连线中外1／3处压痛，见于阑尾炎。Murphy（墨菲氏征）：检查者左手掌平放于右肋下部，拇指放在腹直肌外缘和肋弓交界处，检查者突然终止呼吸，表情痛苦，称为Murphy腹腔脏器触诊（重点）肝脏触诊（常考点）：触诊肝脏时，右手三指并拢，掌指关节伸直，示指和中指末端与肋缘平行地放置在脐复上述的动作。直到触到肝脏或肋缘。肝下缘需要在右锁骨中线和前正中线触摸。对于肥胖患者可采用双手触诊：检查者右手位置同单手法，左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时气速度。正常肝脏触诊：肋下≤1cm，剑突下≤3～5cm，上下径9～11cm.附：胆囊触诊 触诊法与肝脏触诊相同。正常胆囊不能触及。胆囊肿大时，在右肋下腹直肌外缘处可触及一梨形或卵圆形、张力较高、随呼吸而上下移动的肿块，其质地和压痛视病变性质而定。如急性胆囊炎胆囊肿大，呈囊性感有明显压痛；壶腹周围癌等因胆总管阻塞所致胆囊肿大，呈囊性感而无压痛；胆囊结石或胆囊癌所致胆囊肿大，有实感。胆囊触痛检查法：医师将左手掌平放于患者右肋下部，先以左手拇指指腹用适度压力钩压右肋下部胆囊点处，然后嘱患者缓慢深吸气。在深吸气时发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指引起疼痛，患者因疼痛而突然屏气，为墨菲（Murphysign），胆囊显著肿大，但光压痛，称为库瓦西耶征阳性，又称无痛性胆囊增大征阳性。脾脏触诊（常考点）：触诊脾脏时，被检查者仰卧位，双下肢屈曲。检查者右手手指略向前弯曲，右手掌平放于脐部，与左肋弓大致成垂直方向。让被检查者做深大的腹式呼吸，检查者的手随被检查者呼吸进行滑动触诊。如果直至肋缘下。腹部深部触诊：运用一手或双手重叠在被检查部位逐渐加压向深层触摸，借以了解被检查部位深部组织及脏妊娠子宫等。液波震颤贴于腹壁的手掌随叩击有被液体波动冲击的感觉，为防止震动波沿腹壁传导出现假阳性，可嘱助手用手掌尺侧缘轻压在液波震颤见于大量腹水，腹水量常在3000～4000ml振水音声音，为振水音。也可用听诊器进行听诊。正常人见于餐后或饮多量液体时。如果清晨空腹或者餐后6～8小时仍有此音提示幽门梗阻或胃扩张。（三）腹部叩诊高度胀气、胃肠穿孔。肝脏叩诊（常考点）自上至下沿右锁骨中线叩诊，叩诊呈浊音的肋间为肝上界。肝下界：自下至上沿右锁骨中肝界明显缩小或消失常见于胃肠穿孔。脾脏叩诊（常考点）9～114～7cm大的意义同触诊。脾界缩小见于左侧气胸、胃扩张、鼓肠等。移动性浊音检查先让被检查者仰卧，由脐部开始向左侧叩诊，直到出现浊音，叩诊板指不动，嘱被检查者右侧卧临床意义为腹腔存在游离液体，且液体量超过1000ml.肾区（肋脊角）到中等的力量叩击左手背。正常无叩击痛。叩击痛阳性见于肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核、肾周围炎。充盈时该区叩诊呈圆形浊音区。（四）腹部听诊4～5。如肠鸣音明显少于正常，应延长听诊时间。腹部血管杂音的听诊听诊部位主要在脐周和脐部两侧上方，主要见于主动脉和肾动脉狭窄的病人。脊柱、四肢、肛门检查一、脊柱检查生理弯曲是否存在，有无异常弯曲、有无压痛和叩击痛、运动功能有无受限。凸，骶椎明显向后凸。检查时，被检查者取站立位或坐位，充分暴露躯体，从侧位和后位观察脊柱的4个生理弯曲是否存在；是否有脊柱侧弯、前凸或后凸畸形。常见病因有佝偻病、脊柱结核、损伤、慢性胸膜增厚、胸膜粘连及肩部或胸廓的畸形等。脊柱活动度嘱被检查者做前屈、后伸和侧弯运动，观察脊柱活动是否受限，是否存在椎骨疼痛。正常人脊柱运动脊柱压痛与叩击痛嘱被检查者取坐位，躯体略向前倾，以右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突和椎旁肌肉，正常用叩诊锤逐个叩击各椎体棘突以检查胸椎与腰椎有无叩击痛。疼痛部位以第7颈椎棘突为骨性标志计数病变椎体位置。叩击痛阳性见于脊椎结核、脊椎骨折、椎间盘脱出等。二、四肢、关节检查被检者平躺于检查床上，检查者分别活动其肘关节、腕关节、指关节、膝关节及踝关节，并判断有无活动异彩。匙状甲匙状甲又称反甲，常见于缺铁性贫血，偶见于风湿热、甲癣等。杵状指（趾）杵状指（趾）又称槌状指（趾）肺脓肿、脓胸等。②某些心血管疾病：如发绀型先天性心脏病、亚急性感染性心内膜炎等。膝内翻、膝外翻膝内翻称为“0”形腿，膝外翻称为“x”形腿。膝内翻或膝外翻见于佝偻病及大骨节病。膝关节变形关节炎表现为两侧膝关节形态不对称，红、肿、热