医务科临床医疗制度草稿

青岛开发区第一人民医院医疗制度汇总急诊工作制度生效日期：2023年10月1日修订日期：一、急诊科全年24小时开诊。工作人员必须明确急救工作的性质、任务，严格执行首诊负责制和各项工作制度。掌握急救医学理论和抢救技术。严格履行各级人员职责。二、急诊患者就诊时，值班护士应立即通知有关科室值班医师，同时予以一定处置（如测体温、脉搏、血压等），登记姓名、性别、年龄、住址、来院准确时间、单位等项目。值班医师在接到急诊通知后，立即接诊患者，进行处理。对拒绝来急诊科诊治患者或接急症通知后10分钟不到的医师，急诊科工作人员有权上报医务部、门诊部、医院总值班或相关科室负责人。四、急诊科各类抢救药品、器材要准备完善，由专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需要。五、从事急诊工作的医务人员，对急诊患者要有高度的责任心和同情心，及时、正确、敏捷地进行救治，严密观察病情变化,做好各项记录。疑难、危、重症患者应在急诊科就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对需立即进行手术治疗的患者，应做好相应术前准备后及时送手术室进行手术，急诊医师应与病房或手术医师做好交班。任何科室或个人不得以任何理由或借口拒收急、危、重症患者。六、由急诊医师决定急诊患者是否需住院或留观，特殊情况可请示上级医师。急诊患者如收入急诊观察室，由急诊医师书写病历，开好医嘱，急诊护士根据医嘱对急诊患者密切观察病情变化并做好记录，及时有效地采取治疗措施。患者在急诊科留观时间一般不超过72小时。七、遇重大抢救患者须立即报告医务部、护理部、门诊部等。凡涉及法律纠纷的患者，在积极救治的同时，要及时向有关部门报告。八、各相关部门应积极配合急诊工作，检验、影像、药剂、介入等7×24小时提供服务。急诊预检分诊工作制度生效日期：2023年10月1日修订日期：一、急诊科预检分诊必须由熟悉业务知识、责任心强、临床经验丰富、服务态度好的护士担任。二、预检护士必须坚守岗位，不得擅自离岗，如有事离开时必须由能力相当的护士替代。三、预检护士应主动热情接待每一位前来就诊的患者，扼要了解病情，并进行必要的检查（T、P、R、BP），根据病情确定就诊科室，办理手续，并通知相关科室急诊值班医师。某四、对危重占病患者应先全通知值涝班慈医师作紧急面处理，然后笛办挂号手续章。葵五、注意传暴染病的预检脖，以防交叉右感染，做好议传染病登记律工作。监六、多发伤歼的患者或多傅种（两种以俘上）疾病共就存的患者就拐诊时，应由棉病情最危重减的科室首先扯负责诊治，抹其他科室密积切配合。懒八、遇突发轨事件、大批慧患者来院应草立即通知科恭领导、医务策部、医院总系值班，以便督组织抢救。阵有涉及法律及问题的应及住时向有关部傍门报告。宋九、预检护信士应准确记庸录患者到达凡时间、患者强送入病区时似间。旬十、在预检窑分诊过程中凝遇有困难时穗，及时向护滑士长汇报，位或与有很关续医师共同商袍议解决，以以提高预检分美诊质量。豆抢救室工作球制度滋生效日期：盾2023年因10月1日何港饿吼巧修订日期：谨渣即报滤违一、抢救室招专为抢救病桃人设置，其搅他任何情况毁不得占用，仓设有危重症林抢救流程图冒。识二、一切抢锦救药品、物岩品、器械、渗敷料均须放蛋在指定位置心，并有明显裹标记，不准齐任意挪用或宏外借。么三、药品、碑器械用后均弹需及时清理歼、消毒，消累耗部分应及援时补充，放泄回原处，以以备再用。萄四、每班核烫对一次物品串，班班交接谅，做到帐物讨相符。雁五、无菌物调品须注明灭兵菌日期，超庭过一周时重喝新灭菌。厅六、每周须虏彻底清扫、速消毒一次，凝空气消毒每斥天不少于1慢次。室内禁俗止吸烟。愈七、抢救时拔抢救人员要团按岗定位，联遵照各种疾牧病的抢救常凶规程序，进铁行工作。祥八、每次抢盟救完毕后，妄主持者要及恐时做现场评更论和初步总芒结，及时做馅好抢救登记剪，书写抢救防记录，总结济抢救经验。惨旧急诊留观制暮度询生效日期：焦2023年甲10月1日买嫩楚墨付修订日期：跑治欣眠除娃一、不符合室住院条件、类但病情尚需惹急诊观察的蚊患者，需有伟急诊值殿班固医师或门诊些医师的医嘱镇，方可留观豆察室进行观保察。留观时崖间原则上不脑超过72小掉时。尺二、办理留邀观时应提供瞎患者真实姓调名、年龄、川性别、费用冒类别（医保岛、自费），弱及时交纳费纹用。医保患孝者严格履行蛋医保相应流蜻程。镰三、急诊值滨班体医师和护士穿严密观察患仇者病情、及臭时治疗，按戒时详细认真吓地进行交接虫班工作，必堤要情况应书擦面记录。急米诊值漏班法医师早晚各说查房一次，犹随时查看危高重患者，及欺时修订诊疗挺计划，按规粉定格式及时悠限书写病历耕，记录病情跃（包括辅助病检查）、处推理经过等，碑必要时请相啊关专业会诊拾。急诊科值纸班护士应主蝇动巡视患者幼，按时进行英诊疗护理并短及时记录、不反映情况。典啊四、值获班平医师详细了计解患者病情蕉，征求患者匆或家属对诊走疗方案的意塌见，并签署哪相关知情同脾意书或于病册历中签字确英认。抽五、严格执解行留观病人班登记制度，痛记录要全面怒、详细、认议真。脉急诊绿色通眯道管理制度链生效日期：爬2023年毕10月1日鲁燃豆行葬修订日期：软顷徒生醉肿一、管理范盐畴所需翅要进入急诊午绿色通道的血患者是指在炎短时间内发永病，所患疾辞病可能在短枯时间内（＜带6小时）危尺及生命的急棒危重症患者牢。这些疾病倘包括但不限退于：浓（一）急性跌创伤引起的妈体表开裂出瘦血、开放性杠骨折、内脏遵破裂出血、蒸颅脑出血、月高压性气胸卡等及其他可页能危及生命趴的创伤；急哄性心肌梗死呆、急性心力仁衰竭、急性饰脑卒中、急姥性颅脑损伤志、急性呼吸屿衰竭等重点认病种。恒（二）气道晌异物或梗阻趟、急性中毒床、电击伤、兆溺水等；治（三）急性猴冠脉综合症榨、急性肺水娘肿、急性肺锹栓塞、大咯携血、休克、挽严重哮喘持粗续状态、消米化道大出血凳、急性脑血饶管意外、昏红迷、重症酮贷症酸中毒、巴甲亢危象等益；尖（四）宫外卡孕大出血、尘产科大出血洪等；钢（五）消化翅性溃疡穿孔亿、急性肠梗悬阻等急腹症乒；障就诊时无姓教名（不知姓诵名）、无家司属、无治疗闪经费的详“俭三无钓”观人员也在绿壮色通道管理涉范畴内。二、原则墨（一）先抢片救生命，后穿办理相关手茅续。杯（二）全程蔬陪护，优先浊畅通。上三、急诊绿是色通道流程架（一）急诊斤抢救寄1．患者到乔达急诊科，旱分诊护士将傍患者送入抢粒救室，并迅构速摆放成患陡者合适的体亿位，给予吸战氧、生命体病征监护、建港立静脉通道拴、采取血液赔标本（常规羽、生化、凝厅血和交叉配小血标本）备肺用，建立患佩者急诊病历子。寿2．首诊医特师询问病史纠、查体、迅市速判断影响穗生命的主要帅因素，下达酷抢救医嘱、材急会诊医嘱芒、检查医嘱筒等。表3．专科医令师在到达急压诊科进行急辈会诊时，急倍诊医师拜需陪同并介洗绍病情，感专科医师应含对患者进行摸快捷有效的头查体，并向妨急诊科医师滥说明专科处变理意见。确香定收入院患辩者，应优先装入院抢救，伐由专科医师乐负责将患者拴转送到指定株场所，如手浑术室、IC和U或病区。寻4．经急诊兄科医师评估舞，患者病情飞危重需要紧劲急施行抢救相手术的，参棍照我院《急驾症手术管理芦制度》规定帐施行。茂5．多发性坟损伤或多器饮官病变的患灭者，由急诊傍科主任或在段场的职能部敌门负责人召胡集相关专业拒科室人员并烟主持会诊，彼根据会诊意天见，由可能胜威胁到患者摸生命最主要绳的疾病所属梁专业科室接惰收患者，并聚负责组织抢亦救。会诊记南录由急诊科泰完成，符合愁进入ICU市标准的患者研应收辰入ICU。战6．所有急映危重症患者弱的诊断、检秆查、治疗、侨转运必须在被医师的监护走下进行。碎（二）门诊奶抢救绿色通筋道侨1．门诊发栗现需要抢救奉患者，由接耕诊医师和门用诊护士负责锅现场抢救，沫组织专科医沾师进行会诊停，如诊断明育确，可由专姨科医师接诊垄，决定进一良步治疗，如路不能快速明挡确诊断，由中接诊医师继潜续抢救，情糖况允许后护会送至急诊科鱼。帽2．接诊医硬师在交接患叔者时要完成娃门诊抢救病错历，与接收江医师进行交华接。删四、急诊绿似色通道的要冠求响（一）进入赢急诊绿色通迁道的患者必庙须符合本制牛度所规定的灾情况。汽（二）在确红定患者进入睁绿色通道后商，凡不属于芽本专业授权竹范围的抢救嘉要尽快请相壶应专业绝医师紧急会劈诊。接到会伸诊通知，在秋医院医疗岗疑位的医师1袖0分钟内到膊达现场，如葵有医疗工作察暂不能离开六者，要指派恐本专业有相贴应资质的医材师前往。直（三）进入效绿色通道的吨患者医学检倾查结果报告妹时限想1．患者到垃达医学影像宝科后，X线吧平片、CT拉检查30分帖钟内出具检伶查结果报告右（可以是口朽头报告）。射2．超声医址师在接到患私者后，30金分钟内出具驼检查结果报济告（可以是章口头报告）业。浩3．检验科铃接受到标本性后，30分若钟内出具常碌规检查结果铺报告（血常导规、尿常规棚等，可草报告），6悔0分钟内出稍具生化、凝成血结果报告岩，配血申请哥30分钟内澡完成（如无湖库存血，则逆60分钟内塘完成）。捞4．执行危浅急值报告制搞度辰（四）药学姻部门在接到川处方后优先合配药发药。崖（五）手术举室在接到手肯术通知后，锄10分钟内袋准备好手术续室及相关物黑品，并立即左通知手术相趟关人员到场拥，陆麻醉萌医师进行麻视醉评估和选湿择麻醉方案移。智（六）患者闹的病情、各象种检查和治猾疗方案等均老应根据医院法《患者知情违同意告知制引度》的规定机完成对患者胳或家属的知蛙情同意告知袍，并签署相眉应的《知情执同意书》。吓（七）进奴入急兵诊贿绿色通道的租患者写接受就治时于在各圾医技愧科室发生的朽所有费用，味均由寺收款结算处偶工作人员总记录在专用睬的“患者渠暂记账亩本”上，并疯有相关记录掘，上报院领斗导。鬼院前急救与子急诊科交接冶制度防生效日期：石2023年惭10月1日住祖轿虹捞修订日期：广徒烫议锹戒笑一、120盏医师接受任将务到达现场赏后对患者进半行评估，进心行初步救治万，并及时与悲急诊科剧联系（纷86977组120炕），告知患问者病情，通祥知急诊科做贿好抢救准备炸。谨二、急诊护坝士接到急救高车转送患者贤信息时应迅纵速做好接诊汗准备并通知毛急诊科相前关专业利医师。瓦三、救护车吧到达急诊科蒙后，120穷医护人员与洗急诊科医护路人员一道合孩理安置病人啦。有四、接诊护浑士快速评估讲患者基本情桃况，根据病蜂情分级安排篇患者的抢救指或就诊，协浙助将患者安业全转移至转怕运床上。古五、销“吐120促”夹医师与急诊绍医师交接病置情及诊治过桶程；急诊护亩士观察患者茶神志、测量燕生命体征、壮检查患者皮傻肤情况，询鼠问崭“鹿120快”磨护士对病情撇的处置措施文的执行情况抛，并将以上亲情况及时鸭向值班半医师汇报。扬六、工“姻120熟”俭急救人员骨将接诊病人受的情况详细笔记录于《1浊20救护车投送入急诊科搅患者情况登瓣记记录本》荣内，逐项填烦写不可漏项穷，送诊人员伞和急诊接诊模的医护人员封在记录本内爬签名。镰七、全部交捧接完成并经溜急诊科同意叛后，120曲医护人员方举可离开。入院制度嚼生效日期：锐2023年蹲10月1日秩富草晴蝴修订日期：恋净屠眼充教俩一、各有关桐部门（医务皆部、护理部径、住院部、扶门诊部、急新诊科及各临溉床科室等）封医务人员应影通力合作，皮保证符合收腿治标准的患兵者能够尽快叹入院治疗。损二、各临床校科室应根据侨各专业疾病还的特点收治渗患者入院。轻在患者入院铁、转科或转庄院前，需有豆与病史和体浓格检查所提搏示的辅助于蜘诊断的各类役化验和影像叉学检查。答三、对符合沈本科室收治拉标准的患者薯，具有本院暂执业医师执伟照的医师才盯能签发入院撕证明。入院波证明应注明钉初步诊断，忘并告知患者毛及家属初步与的诊治计划液、治疗结果薪等信息，帮签助患者及家粉属做出住院敲与否的决定循。脉四、普通患倡者入院可采周取直接住院胶、协调护理隆单元住院、北加床住院、瞧预约住院方首式，医师并总提前告知患滴者住院的方死式。井五、对急诊蹲或有紧急需破求的患者，赴优先诊治，谈优先入院。壁各护理单元糕应预留急诊选床位，若护愤理单元无床便，由床位协重调办公室统耕一协调全院箭床位，优先已收治急诊病概人，任何护和理单元不得率拒收此类病浩人。炉六、患者入究院前需要交浆纳预交款，挪对病情不稳骄定需要抢救蕉的患者，必届须先进行抢段救，后补款集。痛七、医院员迈工应关注那迫些在就医过逝程中存在困弱难的患者，晃如年老体弱搁者、残疾人视、语言交流笔障碍和听力圣受损的患者找，提供轮椅短、翻译等帮害助。捏八、患者办缺理入院手续琴后，应尽快炭到相应病区语入住；如未勤入住，在院扁外发生的一蝶切意外，由拳患者及家属衡承担责任。辉患者住院期粪间不得请假泪离院。叨患者病情评扩估制度扶生效日期：绝2023年跳10月1日假闲掠塞怠修订日期：斜芦颗亦匙套一、住院患禾者在住院期糟间由有资质锣的医师、护借士及相关人卫员对患者进博行病情评估世。脉二、通过询吐问病史、体俊格检查和相肚关辅助检查定等手段，明吃确患者病情海严重程度、科心理和生理塑状况、营养接状况、治疗启依从情况、斤家庭支持情剑况、医患沟某通情况及自抱理能力等，孕以祝此为依据，深制定适宜有桑效的诊疗方幅案，保证医桂疗质量和患乒者安全。孩三、刑患者病情评顿估的范围是神所有住院患秋者，尤其是内新入院患者真、手术脱患者、危重同患者、住院皆时间期≥确30天的患枝者、15天店内再次住院揭患者、再次利手术患者。温四、呢应在规定的雁时限内完成及对患者的评赞估。谷五、执行患港者病情评估坝人员的职责桃（一）在科偶主任（护士耐长）指导下临，对患者进帜行检查、诊迎断、治疗，杂书写医嘱和阁病历。塘（二）随时或掌握患者的蛋病情变化，泽并根据病情冶变化及疾病瓦诊疗流程，招适时的对患兼者进行病情挥评估。漠（三）在对肯患者进行病讽情评估的过体程中，应采威取有效措施葛，保护患者改隐私。债（四）评估程结果应告知芒患者或其委熔托人，患者仁不能知晓或通无法知晓的椅，必须告知梨患者委托的何家属或其直项系亲属，必顿要时取得其活知情签字。肝（五）积极叨参加患者病妥情评估专业满教育、培训从工作，掌握带专门的病情想评估知识和位技能，定期绢参与考核，头持续改进评俘估质量。甚六、医师对帐患者病情评艳估佩（一）医师循对患者的病若情评估主要个通过询问病委史、体格检型查和相关辅浊助检查等手很段进行。慨（二）按照此相关制度，晃在规定时限竹内完成首次印病程记录、汽入院记录等薄病历书写。诸新入院患者督还应在入院树24小时内五填写《患者暖病情评估表善》。脏（三）手术荒（或介入诊吊疗）患者还锈应在术前依党照《手术风饼险评估制度徐》进行术前寇评估。赔（四）患者饭在入院后发扫生病重、病喷危等特殊情品况的，主母管素医师应及时哨向上级劣医师请示，床科内应组织近再次评估。小必要时申请歇全院会诊，拦进行集体评挥估。故（五）住院岂时间说≥舍30天的患渔者、15天乖内再羊次戏住院患者、援再次手术患蜡者，主叠管寄医师应按照特相应的评估辽要求进行病僻情评估，重孕点针对患者燥长期住院、澡再算次金入院的原因荷、再次手术炒原因进行评医估。异（六）患者亩入院经正确惩评估后，本胃院不能治疗犁或治疗效果态不能肯定的扛，应及时与牛家属沟通，炮协商在本院授或者转院治善疗，并做好肢必要的知情圆告知。蔑（七）对出掌院患者要进理行出院前评更估，完成出送院记录，评浮估内容包括廉：患者现状撇、治疗效果扶、随访事项查、饮食注意烦事项、康复送注意事项及搭尚未解决的芹问题等。爬七、限护理对患者诉的病情评估利（一）初次新评估：粮1．责任护搭士在患者入谢院后2小时旧内完成初次要评估并记录词，主要内容匆包括：颤①器生理状态；增②另心理耗状态；框③枝费用支付及酷经济状况；禽④考营养状况；鹿⑤丈自理能力和顾活动耐受力蓬；横⑥结患者安全；步⑦构家庭支持；蝇⑧匆教育需求；裤⑨诚疼痛和症状蹄管理；挽⑩羞出院后照顾失者和居住情饮况。在2．鼓励患躁者/家属参肯与治疗护理始计划的制定揪和实施，并岗提供必要的邮教育及帮助论、芝（二）再次扒评估军1．护士至细少每班对危旨重、手术前约一天、手术箩当天、术后淘三天内患者怕进行评估、料记录，主要得内容：抬①茫按医嘱定期差测量生命体菠征；骄②絮生理状态；丰③影心理状态；鸽④穷营养状况；追⑤匠自理能力和扎活动耐受力胁；强⑥遭患者安全；燕⑦忘家庭支持；株⑧置教育需求；察⑨抓疼痛和症状中管理；同⑩吩治疗依从性婚。文2．在下列茅情况下，需凳对患者及时衣评估及记录迹；评估重点慰内容按医嘱按及病情需要氧决定。防①冷判断患者对凶药物、治疗冲及护理的反狂应；丑②算病情变化；高③芬创伤性检查鹊；垄④拳镇静/麻醉乘前后。恶八、躬教育监督考盈核机制寿（一）对于拥具备患者病忆情评估资质姜的临床医师渣及其他岗位踩卫生技术人屑员，由医务银部、护理部爪每年组织1洲-2次患者伞病情评估培村训和教育，均提高评估工像作质量。科（二）本制省度执行情况写将纳入到医遣院医疗质量电管理考核体胜系中，与评急优选先、职北称晋升和奖欺金挂钩。崭（三）医务稿部、护理部胸、质管办等肥职能部门对鲁患者病情评六估工作开展覆情况进行不则定期监督检共查，检查过区程中发现的浮问题及时反据馈给相关科钢室，并限期凡整改。击（四）对于庸在执行患者龄病情评估过尼程中存在重享大失误，造溜成恶劣影响陷者，相关职膏能部门将根顽据医院相关将规定严肃处伪理。越患者出院、慰随访及复诊闹预约制度盼生效日期：窜2023链年祖10教月1日周缎掉坊悉修订日期衬：星混星萝庆一、患者出袍院应由主治骂医师以上（缸包括主治医两师）在评估坏患者健康状摘况、治疗情目况、家庭支挨持能力及当局地卫生资源念等基础上，传按照本科的爱具体要求决配定。主飘管债医师在评估滥病人需求的鸟基础上，根捕据病人的需织要制定相应撕的出院计划饺。如果病人覆有特殊治疗软需求，应及购早制定出院答计划，必要热时鼓励患者辣及家属一起苏参与。稻二、制定出戚院计划后，诚主唉管核医师应提前钩向患者或家喝属告知，包唐括拟定出院疾时间、出院娃带药、合适乐的交通工具朽、出院后去男向等。恨三、医师、详护士应根据周病情为出院尺患者提供必蛙要的服药指塑导、营养指巧导、康复训者练指导、生般活或工作中登的注意事项币等信息服务遗。松四、医师应拉向每一位出碌院患者提供跳出院记录的耽副本。依患贩者需要，还王应开具诊断岂证明等医疗廉文书。冷五、患者出值院当天，医哨师下达出院颜医嘱，并与孩护士协调出化院过程，联主系提供必需岂的服务，根镜据患者病情佣帮助其选择祖合适的交通哄工具，让患阻者安全地出救院。茫六、病情不略宜出院而患遵者或家属要工求自动出院岁者，医师应龄加以劝阻，冻充分说明继熔续治疗的重故要性及自动愤出院可能造己成的不良后爽果，如劝阻淘无效，应报代请科主任或以副主任医师目以上（含副佩主任医师）族批准，由患立者或其委托躬代理人签署侄相关知情同既意文书后办象理出院手续巾，方可离院巩。如患方拒落绝签名，医缸师在病程记渠录中写明知义情同意告知娘情况及患方率拒绝签字的安情况，请在质场的第三方揭证人（如另学外一名医师会或护士）签牺名并留下联罗系方式，书龄写者签名。严七、医师通房知出院而拒脾绝出院者，日应积极劝导衡并向患方发佳出《出院通骨知书》，必亮要时报告医洒务部、保卫践部和患者所班在单位或有盆关部门，共镇同协助做好娇出院工作。有八、随访及亦复诊预约制攀度占（一）随访坑对象：溜出院后需院名外继续治疗验、康复和定云期复诊的患拉者均在随访礼范围洁内蹈。请（二）焦随访方式匆：马包括随升访、接受咨扣询、上门随胳诊、书信联倒系等鸦。燃（三）偏随访凭时间：恩应根据突患者诵病情和治疗恐需要朵具体制轿定。搞（四）随访粒内容：碌包括欠了解胡患者恐出院后的治朗疗效果、病范情变化和恢序复情况，指洪导芝患者晌如何用药、毒如何康复、尸何时回院复卫诊、病情变萍化后的处置忘意见等专业跃技术性指导见等门。康（五）香负责随访的乎医务人员由三科主任、护盆士长和低患者采住院期间的汽主潮管视医师负责。蚊首次随访由讨副主秧任稳医师以上人米员进行，其刮后由主米管傻医师负责，设并根据随访踩情况决定是烛否与上级医假师、科主任艳一起随访。懒随访情况由泳主稼管档医师按要求若填写在沸《出院病人拐随访登记本赔》上颤。拘（六）出院锣患者的首次法复诊预约应水由主南管罢医师在患者订出院时完成记。患者复诊飘时由门诊医诉师根据患者笛病情进行下违一次复诊预霞约，保证治赖疗的连续性饿。傲（七）村科主任应对左出院患者背随访验和复诊预约寿情况至少每仔月检查一次已，蹈对没有按要丙求进行随访躲的医务人员泻进行督促。故医务拍部播、护理部对扫各临床科室齿的出院肤患者饱随访情况定悼期检查芝督导嫩，并将检查酬情况叫及时反馈，饰促进随访预联约管理工作划持续改进。泉手术部位识怠别标示制度脾生效日期：逐2023发年叙10紫月11日颂千钻馅修老订日期：孔沫统斧同膏一、本制度杜主要适用于感双侧、多重衫结构（手指艘、脚趾等）班、多平面部迅位（如脊柱晕）及其它需硬要标示的手丈术。其他有危创操作参照败执行。秩二、择期及邀限期手术，狭手术医师应迅在手术当天拴患者进入手错术室之前，喘征得患者和衔（或）家属阴同意后进行像标记。急症偶手术，应在硬责寸任呀医师确定手吵术方案后于载术前由手术共医师在取得逢患者和（或门）家属同意赚后进行标记犯。精三、标示需袜由手术医师瓣进行，主刀蹲进行确认。推必须在取得皱患者和（或字）家属的同就意后、患者恼家属或监护吐人在场的情房况下方可进晋行。如患者努意识不清且踢无家属在场犬的情况下，芬须有至少2源名手术医师汇共同确认标鼓示。扭四、在手术亲操作开始前教，手术医师饱应再一次根蜂据病历资料配，结合手术台部位标示进荡行患者及手热术部位核对御，待准确无妻误后，手术碑方可开始。助六、下列部坦位手术需进钉行手术部位昆识别标示：皮1．左右脑御手术处2．左右耳沫手术蜜3．左右眼秧手术核4．左右侧读颈部手术次5．左右侧部乳房手术川6．左右侧允胸腔手术丝7．左右上仗肢手术挪8．左右下毁肢手术都9．左右侧炸肾脏手术少10．左右余侧腹股沟手尼术出11．脊柱挤手术迷旧12．周围封血管手术昏以上手术部龄位，不论是捆否有伤口、并纱布、石膏裳、牵引等，数均需进行手数术部位标示摔。罩七、标示方槐法小（一）在手乱术部位标以聋手术切开线死或钢“壤十偏”勒字，并标明提左右侧（眼犬科手术左右济以OS/O宽D表示，余良以L/R表课示）。如左良眼手术，则违在左侧额部勾皮肤上划光“棒十梦”厉字形标志，践并标明岛“殖OS获”订；右前臂手删术，则在右瘦前臂划手术求切开线，并捷标明锻“拆R盏”唇。单（二）手术花部位已有纱脾布、石膏、外牵引架等时疲，统一标记沈在包扎物上蒜方计5公分旬左右（约2逐-3横指）跑处，以桥“汗十吼”稼字标示并标勤明左右侧。傍手术安全核参查制度址生效日期：紫2023叉年仗10挺月匪1冻日扰扁摔塑修逼订日期：嫁诊拒振产掌一、手术安掠全核查是由庭具有执业资坦质的手术医丑师、殊麻醉重医师和手术感室护士三方剥（以下简称服三方），分足别在麻醉实喉施前、手术辰开始前和患重者离开手术盛室前，共同泳对患者身份皆和手术部位踪等内容进行炮核查的工作毫。钉二、本制度恳适用于各级沈各类手术，耐其他有创操为作可参照执绘行。倡三、手术患防者均应配戴怪标示有患者钥身份识别信数息的标识以舍便核查。宁四、手术安队全核查由手做术医师或雾麻醉喜医师主持，肯三方共同执是行并逐项填睬写《手术安秋全核查表》氧，并互相监妖督。球五、实施手助术安全核查胞的内容及流恨程。傅（一）麻醉情实施前：三遵方按《手术样安全核查表停》依次核对于患者身份（秃姓名、性别败、年龄、住提院号）、手仓术方式、知股情同意情况惭、手术部位党与标识、麻押醉安全检查伟、皮肤是否喇完整、术野冤皮肤准备、末静脉通道建继立情况、患浩者过敏史、魔抗菌药物皮茎试结果、术盐前备血情况扩、假体、体脉内植入物、掉影像学资料敏等内容。姥（二）手术幅开始前：三锋方共同核查筋患者身份（踢姓名、性别忍、年龄）、沙手术方式、颂手术部位与完标识，并确雕认风险预警找等内容。手案术物品准备哲情况的核查姐由手术室护朝士执行并舞向手术聪医师皇和麻醉东医师报告。邪（三）患者猪离开手术室则前：三方共蜡同核查患者亮身份（姓名番、性别、年乔龄）、实际蜡手术方式，稼术中用药、符输血的核查届，清点手术蛾用物，确认盖手术标本，牲检查皮肤完敏整性、动静驳脉通路、引刑流管，确认既患者去向等秩内容。肤（四）三方浪确认后分别晋在《手术安乖全核查表》像上签名。怕六、手术安椒全核查必须摘按照上述步灯骤依次进行层，每一步核引查无误后方响可进行下一该步操作，不册得提前填写插表格。链七、术中用页药、输血的计核查：由吧麻醉撑医师或手术则医师根据情既况需要下达什医嘱并做好驼相应记录，杜由手术室护军士与踏麻醉余医师共同核页查。痒八、住院患痰者《手术安切全核查表》州应归入病历聚中保管，非冤住院患者《另手术安全核黑查表》由手贪术室负责保提存一年。眼九、手术科顺室、麻醉科黎与手术室的摩负责人是本呜科室实施手据术安全核查兽制度的第一划责任人。应月加强对本科洪室手术安全圾核查制度实御施情况的监私督与管理，可提出持续改候进的措施并恼加以落实。储手术风险评嫂估制度例生效日期：闪2023芳年雾10里月1日鸟复陶梨秘修订日期：箭犁而累参谢一、手术医衬师及麻醉师度在术前应对幼手术患者在饰手术切口清榴洁程度、麻观醉分级以及宝手术持续时区间等方面进猜行风险评估椒，制定出安帖全、合理、乘有效的手术涝计划和麻醉壳方式。钓二、手术患巧者均应进行躺手术风险评速估。急三、手术医肝师、麻醉师铸对患者进行驶手术风险评翁估时要严格同根据病史、穿体格检查、柄影像与实验涌室资料、临猾床诊断、拟眠施手术风险米与利弊进行哭综合评估。躬四、手术医兴师、麻醉师侮应根据评估禁的结果与术帽前讨论制定这出安全、合独理、有效的涝手术计划和利麻醉方式。异必须做好必俩要的术前知载情告知，以践患者易于理裹解的方式告证知患者或者券其委托人手代术方案、手未术可能面临卖和发生的风简险、替代医纱疗方案等，淋并嘱患者或遣委托人签字校。陪五、对于高离风险患者，浊应及时向医嗓疗组长和科粉主任请示，废请医疗组长壁和科主任再刻次评估，必框要时可报告步医务部申请殿院内大会诊霉，再进行评装估。轰六、患者经靠评估后，本失院不能治疗厅或治疗效果谁不能肯定的腥，应及时与妈家属沟通，言协商在本院亏或者转院治倍疗，并做好雀必要的知情派告知。篮急症手术管腹理制度则生效日期：洗2023纵年士10胆月1日腔珍豪响寺修订日期：勒叨浙轻养裳架一、急症手僻术主要是指萌：喂（一）急诊悦科收治的急短危重症患者矛需紧急施行晋的手术。撒（二）住院感患者因病情蛛变化可能在暴短时间内危词及生命，需词立即施行的校手术。劝（三）急症居介入治疗按萝照急症手术酱进行管理。芬二、急诊患交者的急症手愚术提（一）急诊庄科医师评估关患者病情危揭重需要紧急勾施行抢救手姥术，立即通蔬知相关专业挣科室会诊。矩（二）在专扑科医师到达排急诊室之前向由急诊科医备师负责抢救雁患者，专科打医师到达会扇诊，与急诊赖科医师交接奴，共同救治蓬患者，待患驳者一般情况雅允许后，由壤专科医师开郊具入院证明歇，安排相关而医护人员护莫送患者至手如术室。升（三）尽快未完善术前准不备，包括完圆善必要的辅迹助检查，完砖成药物过敏薄试验、血型宽鉴定及交叉串配血试验等耽工作，并留傅取血样备查馒。闪（四）专科蕉医师填写发皆送手术申请舞单，通御知手术室做敏好术前准备外，通知麻醉牌值徐班星医师。柔（五）完成烫知情同意告华知，患者（蚀家属）签署川《手术知情聪同意书》、绞《麻醉同意舍书》等堂三、住院患秆者的急症手服术虹（一）住院端患者在急症滨手术前，完冒成必需的辅茂助检查、输俯血前准备等飘工作，必要呀时留取血样菠备查。吵（二）按照片《手术分级昏管理办法》布的有关要求最明确手术权闲限，制定手州术方案。已（三）填写奏发送手术申阔请单，宣通知手术室晒做好术前准弹备，通知麻奇醉值娱班萝医师。梢（四）完成疾知情同意告乏知，患者（蒙家属）签署尿《手术知情柏同意书》、浙《麻醉同意尿书》等。洞（五）严格无按照《手术垄安全核查制肿度》、《围界手术期管理赖制度》等有征关制度进行棒急症手术管析理。聚四、急症手显术的术后管倘理，参照医照院关于手术趋及有创操作外的其他制度榜和规定严格是执行。爪介入诊疗技矮术临床应用摩管理制度商生效日期：务2023畜年成5月6日借浆拾禽牙修订日期：唉哀诚网汇租新一、本制度肺所称介入诊擦疗技术是应互用现代高科弦技手段进行困的一种微创枪性治疗，即摧在医学影像甘设备的引导巧下，将特制痕的导管、导魔丝等精密器没械引入人体批，对体内病受灶进行诊断容和局部治疗铁。村二、从事介号入诊疗技术顾人员基本要伪求转（一）介入黎诊疗医师资脂质要求谁1．取得《荣医师执业证敬书》，执业携范围为内科煤专业、外科耽专业及影像阀诊断与放射味治疗专业医鄙师。昌2．有3年交以上心血管叙内科、心血史管外科、胸牛外科或其他蜂相关专业临从床诊疗工作顿经验，具有宿主治医师以剃上（含主治程医师）专业及技术任职资夹格。磨3．拟从事很介入诊疗技也术的医师需欠经过本院或嘴卫生部认定得的其他介入串诊疗技术培栏训基地的系雅统培训并考贿核合格。画（二）其他贝相关卫生专辆业技术人员扯经过介入诊合疗技术相关迁专业系统培星训并考核合膏格。垦（三）医院捞对从事介入贞诊疗技术的搬工作人员实旨行授权制，井未取得医院沙授权的人员莫不得从事介矮入诊疗技术在相关工作。药三、设备及袄设施符合国迅家相关要求红。哀四、介入诊兆疗技术管理博我院介入诊拐疗技术按照联手术及有创初操作的相关版制度严格管雹理，具体可零参照我院《盘查对制度》起、《病例讨容论制度》、治《患者知情复同意告知制永度》、《围比手术期管理皱制度》、《涛手术分级管炕理制度》、铸《手术安全有核查制度》烦、《手术风式险评估制度减》等相关制惜度。蚂（一）严格披遵守介入诊申疗技术操作疯规范和诊疗水指南，根据清患者病情、并可选择的治脾疗方案、患碑者经济承受呀能力等因素驻综合判断治纲疗措施，因策病施治，合皇理治疗，严法格掌握介入荷诊疗技术的饲适应症与禁沙忌症。除（二）在实乱施介入诊疗湖技术前，必篇须经2名（姓其中至少1粘名为副主鄙任号医师）以上通专业技术任拦职资格的医品师决定，术膨者由具有介殿入诊疗技术猜临床应用能鸣力的本院医刊师担任，术赢后制定合理消的治疗与管膊理方案。傲（三）实施父介入诊疗技雁术前，应当到向患者和其控家属告知手痛术目的、手虾术风险、使逗用高值耗材翁、术后注意榆事项、可能紧发生的并发拘症及预防措溉施等，并签粱署知情同意放书。其（四）开展他介入诊疗技恐术的科室必貌须制定并发总症等紧急情皂况处理的应红急预案和流落程，主谜管史医师应全程警参与介入诊伪疗过程，密蛋切观察患者缴病情变化，直与介入诊疗阀技术实俗施魂医师充分做瓦好相应的急护救准备工作朝，切实保障祥患者医疗安隔全。回（五）建立妹健全介入诊毕疗后随访制凑度，定期进妇行随访、记兔录。哈（六）医院公和科室应定盘期进行介入须诊疗技术临浆床应用能力聋评价，包括富病例选择、丧手术成功率待、严重并发爬症，死亡病源例，医疗事辅故发生情况护，术后病人特管理，病人闭生存质量，绪随访情况和酱病历质量等心，必要时实见施再授权，舅保证介入诊镜疗技术质量掌持续改进。作（七）其他叼管理要求匆1．建立介俘入诊疗技术屋器材购入、糟使用登记制逗度。必须使收用经药品监友督管理部门就审批的、经仇医院统一采殊购的介入诊虑疗技术器材蹲，不得通过安器材谋取不歉正当利益。亚在介入诊疗龄病人住院病山历中手术记恰录部分，留例存介入诊疗厉器材条形码崖或者其他合迟格证明文件天，保证器材昏来源可追溯杰。不得违规谋重复使用一还次性介入诊矛疗器材。辉2．影像科隶制定仪器的轨管理、使用傍和日常维护愿的相关规定途，设备的定腥期检修及保纷养等参照我兰院设备部的睁相关规定执衰行。懂3．介入手苗术室纳入全艘院感染管理口监测范围，装按照医院感糠染管理的相裳关制度严格索管理。肝4．按照我物院《放射诊轧疗工作人员红健康监护制帝度》、《放割射防护安全轮管理制度》后及《放射诊片疗质量保证四制度》等的终相关规定，仅规范人员健微康维护、环荐境保护、放够射诊疗质量武和辐射安全票保障等工作埋。捏5．介入诊乌疗工作人员幼每年应参加弄相关的继续园医学教育，矛加强培训学苍习。观6．严格执愤行国家物价寺、财务政策小，按照国家铺规定收费。涌医疗技术临息床应用管理军制度醉生效日期：布2023融年葬7月1日湖访絮肃涉修订日期：赠拖净魄荷稠一、本制度毙所称医疗技蜻术，是指医键务人员以诊羞断和治疗疾乒病为目的，位对疾病作出荷判断和消除贩疾病、缓解鸽病情、减轻抄痛苦、改善章功能、延长竟生命、帮助柳患者恢复健慕康而采取的敏诊断、治疗打措施。烈二、医务人何员开展医疗菌技术临床应宪用应当遵守编本制度。侦三、医疗技匀术临床应用邻应当遵循科锄学、安全、值规范、有效饰、经济、符谎合伦理的原铺则。肆四、医院对保医疗技术实归行分类、分卧级管理。胡五、医疗技渠术按照安全蜻性、有效性炊确切程度分赛为三类：锻第一类医疗恢技术是指安巾全性、有效傍性确切，医尺院通过常规焦管理在临床统应用中能确摇保其安全性赵、有效性的鼠技术。膀第二类医疗刑技术是指安打全性、有效延性确切，涉截及一定伦理是问题或者风营险较高，需斧要上级卫生线行政部门加僚以控制管理增的医疗技术监。陵第三类医疗疯技术是指具谱有下列情形敞之一，需要悔卫生行政部关门加以严格连控制管理的臂医疗技术（陶目录附后）趣：浮（一）涉及夜重大伦理问毕题；炊（二）高风串险；谷（三）安全牺性、有效性都尚需经规范救的临床试验蹈研究进一步车验证；孤（四）需要荡使用稀缺资厕源；战（五）卫生伍部规定的其对他需要特殊烤管理的医疗怖技术。浅六、医疗技柴术临床应用扯管理实行医延院医疗质量鄙与安全管理耻委员会与科埋室质量与安闭全管理小组段两级管理。踪医务部负责枝监督各种医验疗技术相关维规章制度的怎落实。珠七、医院依坟法对第一类蚊医疗技术的宾临床应用能胖力进行审核牲。第二类医砖疗技术临床锹应用前需由政医务部负责快向卫生厅提有出申请，在期卫生行政部洒门审核通过锋后方可实施锹。炼八、在上级滴卫生行政部展门或本院对府相应类别医怜疗技术临床腔应用能力审泡核通过的基柏础上，由医坑院医疗质量寄与安全管理救委员会组织以对手术、介歪入、麻醉等撇高风险技术区项目操作人哄员进行资格浆的许可授权突、考评复评洋及再评估的装动态管理。欧（一）资格义授权依照以迫下流程：首巩先医务人员恭向本科室质借量与安全管松理小组申报惨个人的资质口能力，科室箱质量与安全廉管理小组进社行初步考评馋，考评结果江提交医院医尿疗质量与安蚕全管理委员太会进行最终碗认定，必要懒时还应同时睡提交上级卫锡生行政部门值审定。撒（二）两级撞组织根据医菌疗技术的类案别及要求，燥定期对操作奴人员的资质占能力进行复病评，对不符将合资质能力壁要求的人员世，取消或降所低其相应项帅目操作资格尝。饼（三）对取给消或降低操诵作资格的人牌员，医院医喊疗质量与安钟全管理委员涌会将责成科草室质量与安何全管理小组蓝对其进行为券期1个月到李1年不等的饭考察。考察牺期满后，对歪其进行再评挣估，考评通越过则可恢复绕其操作资格请。记（四）医院窄建立医疗技丹术人员资质爪能力的数据践库，并根据哨考评、复评晴、再评估结泻果实时更新龟。辰九、各专业术开展医疗新炕技术，必须暮保障应用的桑安全性、有税效性、效益认性和合理性陵，并严格按销照有关制度孔申报（具体肚参见《新技杆术准入及临妙床应用管理甜制度》）。济十、医院实难行手术准入冲制，将手术立分为四个等赵级，只允许初具有相应等应级或以上资岂格的手术者鹊独立操作(浇具体参见《剩手术分级管音理制度》)预。衫十一、各专普业所开展的独各种诊疗技农术必须符合狠诊疗技术规穗范，不得将甲不成熟的技纠术应用于临危床诊疗工作妇中。从事医出疗诊疗活动粉的医务人员龄，必须是经丈过注册的卫粗生技术人员筒，不允许非肆卫生技术人备员从事诊疗繁活动。各种颂有创的操作乐技术项目在疤独立操作之似前必须经过撤培训，经科沸室质量与安卷全管理小组潮考核批准后蝶，才能单独雹操作。未十二、临床标开展的医疗盐技术(包括完手术、有创恰操作)在开板展前，必须小按照有关规划定进行术前舒讨论，严格酱控制适应症获、禁忌症以第及其他替代群疗法实施的药可行性。做律好充分的术饭前准备，包裙括医患沟通处、患者的知帽情同意、术肝前病情评估爸、术中术后丛可能出现的机意外及防范槐措施等。站十三、凡发及生医疗技术恶损害的，操个作人要立即新报告医疗组促长、科主任村，在积极迅立速进行补救柜的同时须上玻报医务部，孝如需要，医愈务部组织相糖关科室力量路进行全力补寄救，将损害帜降到最低程畏度。辟十四、临床辟已开展的医尤疗技术，当陶技术力量、究设备和设施亚发生改变，完可能会影响名到医疗技术汗的安全和质使量时，经医行疗质量与安池全管理委员洋会讨论后，药医院下达中评止此项技术浸开展的指令贞，有关科室毙必须服从，价不得违反。赠十五、医务权人员在医疗塑技术临床应拉用过程中有承违反《执业臣医师法》、僚《医疗机构京管理条例》斩、《医疗事透故处理条例载》和《人体飞器官移植条弟例》等法律肤、法规行为楚的，按照有坊关法律、法丹规处罚。筒十六、临床黄科研项目中攻使用医疗技缝术的，也须充按照本制度沿要求严格管玩理。住附件：第三切类医疗技术亮目录蹄第三类医疗介技术目录忠一、涉及重规大伦理问题籍，安全性、饲有效性尚需缓经规范的临续床试验研究时进一步验证歼的医疗技术辉：克隆治疗忙技术、自体寒干细胞和免悉疫细胞治疗病技术、基因搞治疗技术、扶中枢神经系灵统手术戒毒该、立体定向黎手术治疗精娘神病技术、汁异基因干细酬胞移植技术猴、瘤苗治疗寨技术等。祸二、涉及重岗大伦理问题碗，安全性、公有效性确切洪的医疗技术温：同种器官籍移植技术、悉变性手术等候。牵三、风险性息高，安全性赞、有效性尚涝需验证或者性安全性、有免效性确切的饭医疗技术：捡利用粒子发慈生装置等大历型仪器设备扔实施毁损式枯治疗技术，喜放射性粒子查植入治疗技款术，肿瘤热粪疗治疗技术胃，肿瘤冷冻败治疗技术，惭组织、细胞厅移植技术，双人工心脏植捕入技术，人泊工智能辅助唐诊断治疗技美术等。好四、其他需键要特殊管理唤的医疗技术雨：基因芯片呜诊断和治疗微技术，断骨共增高手术治桑疗技术，异征种器官移植旷技术等。扭新技术准入葱及临床应用奸管理制度恋生效日期：铺2023膀年含6月1日编滚眉会榜修订日期：炭2023年丸7月6日坝冰恭医疗新技术哥是指近年来励在国内外医厉学领域具有烘发展趋势的牌新项目(即半通过新手段棍取得的成果朗)，在本院鄙尚未开展过枣的项目和尚糕未使用的临套床医疗新手盼段。利第一章鼠鼓医疗新技术居准入及管理盲一、医疗新陷技术准入及串临床应用管零理组织呼医院医疗质吉量与安全管瓣理委员会全染面负责新技披术的准入及觉临床应用管臭理工作；科悼室医疗质量葡与安全管理我小组负责科者室拟开展新深技术的初审记及新技术开店展的日常监耗督工作；医丙务部具体负短责新技术的康申报登记及貌新技术临床伸应用情况的办动态管理。演二、新技术顽准入管理稻（一）医疗贺新技术准入予管理按照卫广生部《医疗箭技术临床应公用管理办法机》的要求实速行分类管理其。具体分为足：恰第一类医疗录技术是指安恢全性、有效铲性确切，医搬疗机构通过夹常规管理在性临床应用中停能确保其安浊全性、有效布性的技术。险第二类医疗针技术是指安茎全性、有效魄性确切，涉垄及一定伦理杜问题或者风弱险较高，卫蜓生行政部门范应当加以控榴制管理的医拉疗技术。漫第三类医疗真技术是指具冶有下列情形捧之一，需要守卫生行政部亚门加以严格溪控制管理的抓医疗技术：眼涉及重大伦评理问题；高替风险；安掠全性、有效句性尚需经规织范的临床试哀验研究进一翠步验证；需坟要使用稀缺法资源；卫生掩部规定的其拐他需要特殊香管理的医疗毛技术。若（二）新技称术准入必备区条件兄1．拟开展笑新技术应符筝合相应国家枯的相关法律厦法规和各项耀规章制度；冈2．有卫生泪行政部门批忌准的相应诊脸疗科目；疲3．拟开展赵新技术的主赢要人员为具夫有执业资格喜并在本院注浆册、能够胜减任该项医疗凑技术临床应闹用的专业人长员；涂4．有与开率展该项新技均术相适应的若设备、设施药和其他辅助印条件，并具牛有相应的资刚质证明；包5．医院伦燕理委员会审薯查通过；骨6．新技术终承担科室及泡主要人员近肯3年相关业啦务无不良记面录；研7．有拟开蝴展新技术相丸关的管理制傅度和质量保雪障措施；俘8．符合卫庆生行政部门谈规定的其他催条件。介（三）新技栋术准入审批店流程基凡引进本院域尚未开展的线新技术、新危项目，首先者需由所在科间室进行可行羽性研究，在拘确认其安全舍性、有效性梦及具备相应哲的技术条件端、人员和设帮施的基础上苹，经科室集布中讨论和科欧主任同意后府，填写《拟罚开展医疗新干技术申报审萄批表》（以嘱下简称交“蹄审批表校”聪）交医务部结组织审核和狠集体评估。荐1．拟开展朵新技术属一馆类技术的，蜂科室填写岂“波审批表柿”铅向医务部申冶请，由医务腔部组织审核粪和集体评估状，经分管院孤长批准后开岁展。艺2．拟开展睛新技术属二面类技术的，示由医务部委埋托科室质量浮与安全管理船小组依据相返关技术规范锐和准入标准看进行初步评良估，形成可迁行性研究报联告；提交医否务部后15芳个工作日内裤由医务部组有织医院质量义管理委员会销及医学伦理哭委员会专家康评审；评审草通过后由医协务部向省卫愁生厅申报，袜由卫生厅或询省医学会组坝织审核。审罚批通过后开粒展。检（四）所需棵提交材料斑开展二类医寄疗技术时，讨应当提交医践疗技术临床威应用可行性愚研究报告。违报告内容包篇括：鹅1．医疗机云构名称、级陪别、类别、萌相应诊疗科爽目登记情况怠、相应科室晶设置情况；凭2．开展该旬项医疗技术苏的目的、意搭义和实施方吗案；金3．该项医伸疗技术的基铸本概况，包裤括国内外应嫌用情况、适槽应征、禁忌陕征、不良反但应、技术路询线、质量控蚊制措施、疗絮效判定标准骄、评估方法绳，与其他医冒疗技术诊疗站同种疾病的域风险、疗效型、费用及疗船程比较等；资4．开展该戚项医疗技术慕具备的条件维，包括主要胶技术人员的氏执业注册情捡况、资质、记相关履历，豪医疗机构的贷设备、设施狐、其他辅助专条件、风险厌评估及应急线预案；颠5．医学伦注理审查报告肆；杜6．其他需逆要说明的问美题。祖三、新技术内临床应用管瞧理华（一）新技谨术分级评估英1．新技术肯审批通过后片，由医院质蛛量管理委员念会组织并邀躲请部分院外与专家（至少充包括同级别趁医院相关专盖业专家3名角）对新技术君进行分级评依估。膀2．根据新铲技术的科学满性、先进性浇、实用性等情分为四个等寨级。拔（1）特级辣新技术是指宫国际领先、都国内首例，倾在国际医学偏领域产生重探大影响的技叫术；严（2）国家式级新技术是样指国内领先京，在国内医享学领域产生区重大影响的冻技术；弹（3）省级甚新技术是指辛省内领先，渡在省内医学滋领域产生重恋大影响的技吉术；丑（4）院级稍新技术是指窜在我院首次玩开展的技术支。笑3．凡申请抵特级和国家禾级新技术的聋科室需提供敬正式查新检株索机构的查唐新证明。浮（二）新技星术临床试用奥期质量管理汁1．新技术杜临床试用期胡间（为期3法年），实行糠医院医疗质蒙量与安全管象理委员会、槐科室质量与渣安全管理小阶组及项目负戚责人三级管堵理体系。良2．医院医咬疗质量与安绸全管理委员惹会全面负责泪新技术的临宵床应用管理择，由医务部品负责具体工组作，组织专幻家进行跟踪检评估，并建发立技术档案街；震科室医疗质残量与安全管密理小组督促即医疗技术按劈计划实施,可定期与医努务部联系，择确保医疗新顺技术顺利开痒展；腾新技术负责木人应对新技下术的开展情诸况的安全、斑质量、疗效浓、费用等情馋况进行全程昌追踪管理和奏评价，并及拘时记录，及似时发现开展历过程的安全核隐患或技术挪风险，及时症总结评估和成提高。哪3．医院对茅新技术实行推档案管理，浇新技术均应杆建立技术档权案。其内容恼包括新技术移审批表、相旗关证明材料慎、中期总结邮材料、结题筛总结材料与怎发表的相关夸论文等。羽4．新技术风必须按计划孝实施，凡中漏止或撤销新锋技术需由医滑院医疗质量交委员会批准序并报医务部垃备案。对不渣能按期完成懂的新技术，敢负责人必须涨向医疗质量河与安全管理刺委员会提供只详细的书面竿材料说明原层因，医疗质新量与安全管壁理委员会有孟权力根据具怠体情况，对伤项目申请人尚提出质疑批到评或处罚意膏见。缠5．中期评蜻估睡新技术实施主过程中每年离进行一次总皱体评价。评喊价内容应包柄括：军（1）新技旱术开展总体缠进展情况，晓包括已开展挣的例数、完俊成的效果及沸完成预定目忙标的情况等痰；扫（2）新技烧术开展过程竹中的管理情单况，包括实弄施人员资质郊、设备与药件品、技术损森害、告知义引务履行情况炼，是否存在络违规行为及伙采取的措施拣等；侵（3）提出昆下一阶段工民作重点及应页注意的问题泻。型6．结题总龙结钩新技术试用忆期结束后1倍个月内由医债务部组织医殊院质量管理肠委员会针对域新技术开展蜂情况进行总苦结。评价内柔容基本同中栽期评估，但绸以评价新技派术的社会效坚益为主。书括写结题报告禁并报医务部鬼存档。系7．开展新葛技术的科室博和人员不得壳将获准试用趣的新技术在辰其他医疗机陕构应用，经育过相关部门社批准或者紧耳急救援、急赖诊抢救的情陵形除外。册（三）暂停仙新技术临床备试用的情况胆新技术临床订试用期间，辞发生下列情偏形之一的，择应当立即暂功停新技术临哨床试用，由址医务部组织评专家进行调蹲查，调查情拖况报医院质您量管理委员柄会讨论，以著决定是否恢帽复临床试用滑。臭1．发生重目大医疗意外确事件的；撤2．可能引症起严重不良排后果的；驰3．技术支春撑条件发生闪变化或者消师失的。暂（四）新技攀术临床试用纸期间鼓励政评策继1．新技术会临床试用期枝间，对于按血计划顺利开僚展、产生良雅好经济和社帮会效益的新桐技术，按照确一定比例给漂予资金扶持弃和奖励。挥2．新技术死奖评选。申恨报科室于年过底将所开展拐的新技术进屈行总结，填迟写新技术评掉选申请表，支上报医务部蚀参加医院年丰度评比。医根务部每年年宵底对已经开舅展并取得成栏果的医疗新油技术，组织揭医院新技术孙管理委员会糟专家采用高佣效、公正的会程序进行评双审，对其中奖非常有价值犯的项目授予英奖励，与职营称晋升挂钩摧，并向上级载部门推介。减（五）新技当术临床试用村期结束经医勒院医疗质量构与安全管理喜委员会评估挥通过后，按水照卫生部及功省卫生厅的寸相关文件要南求，在允许渐的情况下可息进入常规技莫术管理范畴佛。羽违反本办法版规定，未经钢准入管理批邻准而擅自开爆展的医疗技贞术项目，按循照《医疗机早构管理条例卧》、《医疗过机构管理条退例实施细则扩》等相关法所律法规进行杀处罚，并承叼担相应法律蜓责任。滩高风险诊疗秩操作的资格征许可授权制柔度捞生效日期：恰2023赏年腔7月1日排傅找骗狗修订日期炎：武茶图域步一、本制度成规定的具有赖高风险性项雪目如下：经柄皮动脉置管斩术、各种途耀径的中央静歪脉置管术、差肺动脉置管榴术、经静脉戚临时起搏器凑安置术、心镜律转复／除搏颤术、气管皱内插管术、贯胸腔闭式引匀流术、纤维坚支气管镜检倒查术、三腔纷管气囊止血落术、心包穿匪刺术、经皮平气管切开置诵管术；诊断跌性腹腔灌洗千术。机械通纽气。持续动蜘静脉血滤和思透析、人工来体外膜肺、页人工心室辅满助、主动脉门内球囊反搏优、人工肝与稼血浆置换等束血液净化技躬术等。舅二、医务部赴、护理部建超立相应的资笨格许可授权贩程序与机制盲。张（一）医务烈部、护理部府与相关专业亏人员组成考逆评组织。忙（二）提供亮需要资格许译可授权的诊名治操作项目怨的操作常规滨与考评标准吵，并实施培夹训与教育。笨（三）结合扮操作者的理如论水平和实辛际操作技能问，对其熟练必掌握程度进蚊行认定。坡（四）所有熄资格评价资推料都应当是犯可信任的，陡是书面的、艘详细的，并管能随时可查也。裳三、诊疗操妈作的资格许倾可授权实行竿动态管理，屡至少每二年见复评一次，晌当出现下列雾情况，则应脚当取消或降屋低其进行操弯作的权力。只贡（一厌）达不到操济作许可授权预所必需资格羊认定的标准伍者。负（二咬）对操作者结的实际完成饭质量评价后董，经证明其底操作并发症轨的发生率超莫过操作标准肆规定的范围宁者。说（三铅）在操作过眨程中明显或慎屡次违反操撒作规程者。金盏医疗技术风亲险管理制度蔽生效日期：饰2023辈年括7月1日查垮垮帽尘修订日期：哭秀贷离缝猴肠尽一、医疗技闹术风险管理口体系饭医疗技术风直险管理纳入滩医疗质量管模理体系，实毛行医院医疗旺质量与安全热管理委员会葡及科室质量旁与安全管理廊小组两级管筋理。医务部盾负责医疗技继术风险上报锦统计、组织蜻专家讨论、肥反馈整改意禁见等具体工似作。照二、造成医气疗技术风险见的可能因素荒（一）医疗旷技术设计方休面：新技术泼操作规范不沃成熟，技术司操作流程不圈够科学或者蜜过于复杂等积；悬（二）医务昆人员个人因彩素：新技术蛛应用经验不乘足、技术能晋力不足等；政（三）设备翻因素：设备稿和设施发生支改变，不能粱正常运转等锦；扎三、风险管侮理和预警工雷作流程父（一）执行轧技术操作的串经治医师负线责监测技术丰风险，发现抚有潜在风险掉或已经造成翁损害时，应联立即现场采全取处理措施书。现场经治弃医师采取措载施后仍难以欧处理时，应希立即较向上级筐医师报告直能至科主任，需必要时报告除医务部或分抽管院领导。岩参照《医疗慰安全（不良疲）事件报告队制度》和《像医疗纠纷（前事故）防范话、预警与处叫理规定》进想行上报。挂（二）医务凉部根据《医蜜疗技术管理饱制度》相关畅规定，必要脏时组织医院蹦质量与安全戏管理委员会邮专家进行分据析讨论，指赵导相关人员渐做出正确处绍理。摊（三）如需玻继续应用该样技术，主睛管益医师应向患械者或家属告练知情况，征代得患者或家寿属的同意并棉签署知情同帽意书后施行泄。饲（四）经治泰医师对紧急穗意外情况后虹出现的病情锋变化、诊疗简方案、上级抹医师意见及新诊疗情况应鱼及时记录，脂同时必须坚碗守岗位，不规得擅自离开章，至患者病栋情稳定为止叨。拒四、医疗技笼术风险的预迎防表落实我院《救医疗技术管悔理制度》、裹《新技术准诞入和评估制牛度》和《高美风险诊疗操抢作的资格许忍可授权制度瓣》等相关规疤定，医务部吉定期对上报淡的医疗技术眉风险进行汇绿总和分析，卸呈交医院医玩疗质量与安利全管理委员渐会讨论评估伤，对医疗技粪术的安全、万质量、疗效休、费用等情骆况进行全程废追踪管理和舍评价，及时焦发现医疗技画术风险，并策将评价结果孤反馈给相关置科室，督促抖其采取相应杰措施，保证叛医疗技术管寺理持续改进躲。求青岛经济技渗术开发区第苗一人民医院沉开展重大手为术及医疗技腥术操作审批塘相关规定虚生效日期：折2023敬年栽10扬月船2卷6日习烦炎乓修盼订日期：年烟拘月酿急日埋丝特殊手术类稠别及范围殃被手术者系稼外宾朝、华侨，港筋、澳、台同顿胞的。居被手术者系放特殊保健对勉象，如：高治级干部、著促名专家、学著者、知名人要士及民主党慎派负责人。凝各种原因导冒致毁容或致贯残的。羽可能引起医杏疗纠纷的。允同一病人2滑4小时内需态再次手术的阵。闹外院医师来服院参加手术吉者。除重要脏器切梁除(如：单埋肾全切除，端脾切除等)炮、截肢。孩伴心脑血管悲疾患或严重哑性全身器质柱性疾病的患援者；年龄在薄80岁及以洞上的老年患洁者。询常规手术审荒批权限沈手术审批权磨限是指对拟倡实行的不同邪级别手术以翼及不同情况悄、不同类别椅手术的审批宅权限。须甲类手术：弓科主任审批祖，手术负责配医师签发手浙术通知单。忽乙类手术：梦科主任审批派，手术负责闷医师签发手恰术通知单。镜丙类手术：涛副主任医师限（如果科内篮无副主任医锤师，可由高趟年资主治医察师）以上审像批，手术责遵任医师签发熄手术通知单绘。凤丁类手术：乔主治医师以散上医师审批惭，描手术负责医忙师签发手术三通知单。钥高度风险手驻术：是指手犬术科室主任弯认定的存在小高度风险的伏任何类别的弊手术；须经料科内讨论，昼科主任签字辜同意后报医听务科或业务权副院长审批卷。葱特殊手术审赚批权限拍符合特殊手肢术范围的手落术，术前须师填写珠《厌特殊手术审材批单采》象，科主任根役据赖科郑内讨论情况涛签署意见后纺报医务科，拨经医院专业讽技术委员会华或我院相关记专业专家圈讨论，业务窗院长或院长迟审批，由手茶术责任医师弯签发手术通翼知单育。森急诊手术审毅批权限后择期手术的奸类别在值班找医生手术权添限级别内时援，可通知并巴施行手术。茎若高风险手再术或择期手权术超出自己技手术权限级兵别时，应紧址急报责任规紫定的上级医秃师审批，必风要时逐级上即报。原则上听应由具备实此施手术的相弹应级别的医肚师主持手术茅。但在需紧护急抢救生命哥的情况下，四可以根据具马体情况主持黄抢救手术，运并及时向上携级医师和总垃值班汇报，李不得勒延误抢救时厦机。急诊手抗术中如发现凤手术超出自华己手术权限警时，应立即聪上报科主任钓或院总值班慢请示。争新技术秩、新项目、参科研手术审伯批权限蹈一般新技术伪、新项目手论术及重大手斗术、致残手袄术报医务科赵或业务副院夫长审批。每逆年将资料上炊报市卫生行互政部门。熊高风险的新烟技术、新项矛目、科研手跌术由医院审五批向市卫生梯部门报备。调开展重大的非新手术以及杨实验性手术施项目，需经粮医疗机构讨抓论后，报经熟市卫生局行劣政部门指定窜的医学会相布关专业委员认会论证及医服学伦理委员盟会评审同意言后方能在医歌院实施，并岂由医院医务亲处备案。对那重大涉及生汉命安全和社虾会环境的项炮目还需按规口定上报国家伸有关部门批辟复。光膝叉买统途餐瓦座产含美龄口远鼻桶只居干伸利港青岛经济技锦术开发区第摇一人民医院摘重大手术及礼医疗技术操赌作审批表队科室衬右科遇在纷递凳幼稠匀邪报告日期柱：201幸杰年碧剧建月密源日再患者姓名供性别享年龄测入院日期锅床位号庙住院号卵手术日期才术前诊断葱病情简介（舱含既往病史吴）：讲拟实施手术肾名称患麻醉方式聪手术者贝助手浮麻醉师垂重大或特殊搭手术类别雪外籍强、高干、毁耗容、纠纷、附二次手术、俭重要器官切然除、高龄、陕危重肥术前讨论及添准备：最手术指征：译鸭逝锋纤东肉阻削星余概头走扒手术风险：胶童收春艘版粒纱手摩术并发症：叶忍乓倾带术前备血靠：遇法偶遣贸绪夹确术签前检查准备浩：讨据尊尊术前药械准源备：猛显且散俯恢河接手眯术部位与标首识：猴辉蝶尾医疗文书完使成（入院记旁录口、术前小结蜻、术前讨论葵记录、辅助狠检查、知情绘告知、委托咏书、双方签始字）术阅中注意：摊浸脉移嗽虚奖园兄陷竞状所术前告知医稳师屈患方签字献（患者油青锁委托人跪贱吗）晃专业会诊意捷见：圈会诊科室：凑北坝专家意见但：永骑善月刃尼输秃辣移从贡垂御睁梁雨谨汤触锋菊专家签顽字：缝冶低搁惕穗巧蛛阔灶童篇年爆月吵那日陡麻醉会诊意跟见：山戴廊检科潮眠臭来宵劫升医师签容字：鲁什顽廉部怪师惩拿越胀器辛跑湿年蛙月脾观日办术后安排：朵麻醉苏醒：辉谦屋厌战厅烦转运捏要求：调念糠拨伍年输蛮监护要求：葱爆眨卵呜蛋榆陪人做要求：旧柳孔撤唯详六申请科室意目见：摆主任签字：皮娱洗时间垮：风歼盗岂医务科意见别：嘴宪孟主任签字吗：若锄时间：放分管院长意南见：桐院长签字：残细评时间：贯紫晌育注：临床科猴室提交本审罗批表时一并弯提交相关病控历资料（病忧历一定要完邻善好！）；此此表填写一岂式两份（可辜以复印）。克一份留病历勤内，一份留贡医务科备案天！滑非计划再次智手术上报及脖监管制度雹生效日期：倒2023年获10月12宿日老休确励修订随日期：兄仪哥央一、纱非计划再次殿手术是指在扒同一次住院缺期间，因各统种原因导致禽患者需进行挂的富计划外再次纵手剥术。泉二、医务部蜡负责，手术幅科室及手术毅室、病案室汁共同参与构循建我院上报辛、监管、反助馈、改进的阿质量管理体漂系。饰（一）各临炼床手术科室皇负责严格牙执行《围手改术期管理制直度》及《手澡术分级管理远办法译》，锄监控各类各励级手术，对洪各种原因导挤致的非计划危再次手术均棉进行登记和另上报。由主残管腔医师按照要侄求填写《非论计划再次手攀术申报表》水（下称嫂“江申报表器”鲜）一式两份刮，科室主任婶签字确认后链，在再次手声术之前一份疲上报医务部绪，一份科室练存档。对急痕症再次手术副可先上岂报，术后再传填写申报表寒，并在术后戚24小时内怨上报医务部恒。申报表内必容包括：患浇者基本信息亲、病情摘要宁、第一次手蓝术情况及并市发症原因分例析、再次手牧术目的、再梅次手术术前董准备情况、棕术中及术后叉可能出现的松问题及防范盆措施等，要颤求项目填写荣齐全。团再次手术后口，科室应对库患者施行非貌计划再次手兽术的原因及母术后情况进挨行讨论和分披析，由卖主昏管诱医师记录袄在科室年非计划再次棒手术专项管呆理登记本特。皮手段术室负责配陵合各临床科酷室开展双渠矮道上报。常创规手术在手寸术前一天手铃术通知单送遥达后，通过娃检索确定是团否为一次住估院期间施行殿多于一次手搂术，一旦发诉现立即进行际记录，实时糠上报医务部舟；急症手术莫在手术结束宝后24小时红内完成检索个、上报工作从。假（二）病案灭室负责御全院病历的欠质控工作，六每月月底丛检索并总结侧当月出院患玩者中一次住庸院施行多于小一次手术的贱病例，排检煮出其中属于歉非计划再次酸手术的病例敞进行重点检野查系。将质检结蒜果通过质量意检查以书面既反馈的形式百下发到主坦管兼医师，督导饭其进行改正企。同时将结壮果上报医务异部。在医院境信息系统（绣Hospi孕talI汪nform抗ation着Syst袄em阵，HIS系锐统）及电子非病历全面施霉行后，怒通过运行病喷历管理系统齐实时监控非港计划再次手阀术的发生，滤配合每月月沟底病案总结姜工作，完善钓主动上报监本控措施，防侄止任何非计盟划再次手术划上报遗漏情垄况的发生。哄（三）定医务部负责淡监管整个实介施过程，保英证制度的落脉实；吼设置专人收遇集整理临床工科室和手术赏室上报的再上次手术病例虑；必要时组埋织有关专家南进行调查评动估，将存在巩的问题以意闪见书的形式恒反馈至科室岭，彼督导科室认应真查找原因庸，持续改进毅。每月月底铅根据病案室状的总结报告弓查对各手术畜科室及手术绢室的上报情副况。发现科滥室未按规定脂上报时，仔爽细调查原因红及责任人，岗对未按规定么上报的科室昆进行记录。字发现手术室盟未按规定上要报，也需进孙行记录。根云据相关规定允、质控指标酱及监管内容敢进行全面汇芝总评定。陡三、在医疗禁质量监管中材增加非计划掉再次手术管页理权重。如孤科室未按规溪定上报，每煌漏报一例，游扣罚科室当萍月医疗质量贼考核分10捧分，并院内怠通报；对因豆科室、病区正工作人员过煮错或差错造蜻成再次手术港的，责令科畜室限期整改葵，并上交整伍改报告，医雁务部负责监疮督；对因再拾次手术造成办医疗纠纷、壮医疗事故的供，将按照《果医疗纠纷（访事故）防范混、预警与处透理规定》等洒有关规定严密肃处理。惜重大医疗过嫂失行为和医送疗事故报告低制度泻生效日期：桑2023钻年已7月1日谣大钞朱贸修订日期：床梁提缠敞煎一、科室发励生或发现重涨大医疗过失坏行为后，应的参照《医疗仆安全（不良趣）事件报告故制度》立刻初向相关职能静部门报告，颗相关职能部稳门应于12布小时内向卫蔑生行政管理衣部门报告。堵报告的内容删包括：史(一)科室晶、病区（医我院）名称；巡(二)当事茫医务人员的会姓名、性别库、科室、专钥业、职务和词/或专业技槐术职务任职权资格；妄(三)患者墨姓名、性别角、年龄、国查籍、就诊或焦入院时间、愁简要诊疗经为过、目前状曾况；蜻(四)重大茶医疗过失行欧为发生的时佳间、经过；秧(五)采取辞的医疗救治蛮措施；喂(六)患方武的要求；普(七)卫生察行政部门规夸定的其他内辰容。捕二、医疗事旱故争议未经业医疗事故技笼术鉴定，由哄双方当事人辟自行协商解座决的，医院萄职能部门应爸当自协商解泻决之日起7这日内向卫生烈行政管理部程门作出书面绪报告。报告撞的内容包括塔：化(一)双方接当事人签定壁的协议书，吩载明双方当旷事人的基本秀情况和医疗暖事故的原因帽、双方当事昼人共同认定碑的医疗损害星、医疗过失帐行为责任程汇度以及协商档确定的赔偿朽数额等；依(二)协议狡执行计划或比执行情况；口(三)医院扩对当事医务写人员的处理击情况；蹦(四)医院概整改措施；累(五)对当球事医务人员跑的行政处理既建议；锁(六)卫民生行政管理甚部门规定的祖其他内容。盟三、医疗事较故争议经医万疗事故技术放鉴定确定为伐医疗事故，冈双方当事人板协商或卫生漆行政部门调踪解解决的，剂医院职能部滤门应当在协具商(调解)掘解决后7日比内向卫生行涂政管理部门陶书面报告。淘报告的内容供包括：丸(一)医疗枕事故技术鉴稼定书；难(二)双方匙当事人签定出的协议书或偿行政调解书扣，载明协商挑确定的赔偿页数额；蛾(三)双方持当事人签定吓的或行政调弦解达成的协每议执行计划窝或执行情况汤；三(四)医院股对当事医务亡人员的处理辰情况；夫(五)医院禽整改措施；甘(六)对当行事医务人员累的行政处理似建议；刻(七)卫昏生行政管理踩部门规定的首其他内容。盛四、医疗事架故争议经人圈民法院调解验或者判决解擦决的，职能愿部门应当自竭收到生效的孩人民法院调迟解书或者判医决书之日起晴7日内卫生援行政管理部钢门做出书面展报告。报告皮的内容包括陶：序(一)人民致法院的调解许书或判决书急；夹(二)人民盟法院调解书麦或判决书执覆行计划或者份执行情况；床(三)医院孤对当事医务疏人员的处理抹情况；军(四)医院勾整改措施；饶(五)对当言事医务人员奉的行政处理丢建议；阅(六)省级版以上卫生行歉政部门规定校的其他内容脸。朱五、科室违荡反本规定未厕按时上报，惰将严格按照目《医疗纠纷茫（事故）防威范、预警与歉处理规定》凉加倍处罚。咏关于缩短患析者平均住院怒日的管理规牵定展生效日期：搭2023淹年俭7月1日天程播南软修订日期：喊辟掩励讯热一、建立以边缩短平均住阔院日为中心阴的综合目标券管理责任制聚（一）加强普对临床科室桶医务人员的遭教育和监管索，提高其缩确短平均住院循日的积极性港和自觉性。气在医院统一级组织领导下敞，医务部直携接负责对平俩均住院日的筐管理工作。狂各级管理工饲作者及医护醒人员必须明尾确缩短平均晴住院日是提谎高医院效率洁和收益，提却升医院形象效，维护患者樱切身利益的焦重要手段。图（二）通过罗科学方法制轻订院、科、融病种平均住躲院日标准。土在我院院平扶均住院日的恰基础上，根姥据科室临床哗工作实际，氏通过科学方才法，制订各刚科室、代表回性单病种、么手术前的平点均住院日标注准，建立形度成以科室为雕中心，以病齿种为重点的垃逐级控制目我标责任制。谱制定标准应舟以保障医疗玩质量和医疗蛇安全为前提稼。松（三）将平度均住院日列咸入医院考核播体系。平均轨住院日作为屯一项单独考存核、奖惩指品标，纳入各今科室各部门振的岗位职责纹、医疗质量毯考核、绩效钉考核体系，滤科室平均住赢院日情况与拌科主任考核山挂钩。匙（四）定期完召开临床、劣医技科室沟珍通会，病房恢组长访谈