ICU护理质量与质量持续改进

ICU护理质量与质量持续改进第一页，共87页。规定质量（conformancequality)

指产品和服务达到预定标准要求质量（requirementsquality)

指满足顾客的要求魅力质量（qualityofkinds)

指产品和服务的特性远超出顾客的期望CostofQuality---Quality

means

doing

right

things

and

doing

things

rights.第二页，共87页。护理人员为病人提供护理技术和生活服务的过程与效果，以及满足服务对象需要的程度。护理质量不是以物质形态反映其效果与程度，而是通过在护理服务的实际过程和结果中表现出来的。护理质量=实际服务质量-服务对象的期望值护理职责：专业照顾、病情观察、治疗处置、心理护理、健康教育、康复指导患者的感受第三页，共87页。质量保证确保工作与既定的标准一致收集与问题和差错有关的信息过程的管理和改进满足患者的需要质量控制根据既定目标和标准对工作进行监督、检查发现偏差及时纠正第四页，共87页。结果检查过程控制差错预防第一阶段：（二战前）质量检验阶段第二阶段：（20世纪60年代）统计质量控制阶段

第三阶段：（20世纪80年代后）全面质量管理阶段

(美国,日本)

质量管理发展过程经验

科学第五页，共87页。是指一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，充分考虑顾客要求，将专业技术、管理技术和数据统计结合起来，控制生产全过程影响质量的因素，在最经济的水平上把组织内各部门研制质量、维持质量、和提高质量的活动构为一体，给顾客提供需要的产品和服务的一种科学、严密、高效的管理体系。质量第一、用户至上、预防为主、用数据说话、按PDCA办事第六页，共87页。在质量保证和质量控制的基础上团队中所有成员为寻求更高的目标而进行改进的正确实践在工作标准之上寻求更大的改进

第七页，共87页。全过程：强的质量环节+弱的质量环节服务对象总的质量评价往往取决于弱环

做了十件好事，已记不清；有一件事未做好，病人的评价就可能以偏概全第八页，共87页。PDCA的含义如下：P（Plan）—计划，根据任务的目标和要求制定科学的计划D（Do)—执行，实施计划C（Check)—检查，检查计划实施的结果与目标

是否一致A（Action)—反馈，处理，对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加

以总结，未解决的问题放到下一个PDCA循环里PLANACTIONCHECKDO第九页，共87页。大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环ACDPCAPDACDPCAPD第十页，共87页。原有水平新的水平PADCPACDPDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步天津汉邦企业管理咨询有限公司第十一页，共87页。天津汉邦企业管理咨询有限公司PDCA循环是综合性循环，4个阶段是相对的，它们之间不是截然分开的推动PDCA循环的关键是“处置”阶段第十二页，共87页。PDCA循环的四个阶段八个步骤处理计划执行检查图1PDCA循环的4个阶段订计划执行检查图2PDCA循环的8个步骤总结经验提出新问题找要因找原因找问题第十三页，共87页。阶段步骤主要方法P1、分析现状，找出问题查检表、排列图、直方图2、分析各种影响因素或原因因果图3、找出主要影响因素排列图、相关图4、针对主要原因，制定措施计划回答5W1H为什么制定该措施（why）达到什么目标（what）在何处执行（where）由谁负责完成（who）什么时间完成（when）如何完成（how）D5、执行、实施计划C6、检查计划执行结果排列图、直方图、控制图A7、总结成功经验、制定标准制定或修改工作规程、检查规程或其他有关规章制度8、把未解决的或新出现问题转入下一个循环PDCA循环的四个阶段八个步骤第十四页，共87页。谢谢大家！案例简介问题双手回套针头套现象屡次出现负责人xx开始日期2013年5月案例编号

2736-002013-2-1问题描述：双手回套针头套是指，1.分析现状，找出问题在2013年4月份，对病房护士进行抽查，发现有护士双手回套针头现象，共计查出5次。2.分析影响因素及原因（详见续页）护士缺乏防护意识引起：1）不觉得这样危险

2）对危害和后果认识不到等原因。与物品相关的原因：1）针头回收卡槽不好用等原因。组织上的原因:1）没有针头处理流程标准等原因。3.找出主要影响因素及原因其中.护士缺乏防范意识、组织监督和培训力度不够、针头回收卡槽不好用是主要因素。4.针对主要原因，制定计划（1）制定针头处理流程标准，并实施。（2）与设备科联系，保证每个针头锐器盒完好备用（3）进行相关血源性疾病传播知识的培训（4）加强监督和检查5.执行实施计划（1）制定针头处理流程标准，并在病房内进行修改，最后实施。详见下页内容。（2）设备科人员和本科室一名设备管理员共同查看针头锐器盒是否处于完好备用状态，.卡槽好用状态。确保每个针头锐器盒完好备用。（3）组织人员进行培训，题目为：

针头回套针头套的危害因扎伤引起HBV、HCV、HIV感染对护理

人员的危害性及如何预防（4）护士长及科内小组长每日进行抽查和监督7.巩固改进成果（标准化）：针头处理流程标准列入病房标准(详见续页)纳入：病房标准□科室标准□全院标准□8.遗留问题或新问题处理:(1)巩固成果，不断进行阶段性培训和监督(2)处理遗留问题，将未达标的问题在下一个改进机会中重新使用PDCA循环6.检查计划执行结果：1）对2013年5月15日--2013年6月15日期间科内每日抽查的结果，显示双手回套枕头套现象降为1次。（2）每位护士掌握相关危害及预防知识达到100%（3）制定针头处理流程标准落实率达到95%AAPDC第十五页，共87页。

品管圈（QCC）第十六页，共87页。第十七页，共87页。第十八页，共87页。PDCA-美国“爸比”管理改善管理改善进步.向上管理改善PlanActionDoCheck品质持续改善第十九页，共87页。十大步骤品管圈-日本“儿子”第二十页，共87页。QCC品管圈是神马？

品管圈（QualityControlCircle，简称QCC）就是：同一工作现场、工作性质相类似的基层人员（5-10人），自动自发地进行品质管理活劢。第二十一页，共87页。：辅导、帮助、协调：灵魂人物，肯担当，乐于奉献，有领导力第二十二页，共87页。第二十三页，共87页。救生圈蜗牛圈苹果圈芝麻圈-知妈圈爱之光圈第二十四页，共87页。十大步骤品管圈活动的步骤第二十五页，共87页。

圈名和圈徽救生圈Lifering第二十六页，共87页。（1）主题选定第二十七页，共87页。（1）主题选定第二十八页，共87页。选题评价表选题相关性具体性可衡量性可达成性可行性迫切性圈能力总分排序提高ICU清醒患者睡眠质量4.664.173.334.173.833.674.3328.175降低ICU非计划性拔管的发生率4.834.53.834.334.1744.33301降低ICU患者约束率4.664.664.543.674.173.6729.332降低ICU危重患者转运过程中意外事件的发生率4.174.174.54.53.833.334.3328.833降低尿管的留置率4.54.664.1743.53.54.1728.541第二十九页，共87页。选题理由：非计划性拔管的危害理由一保障安全理由二降低成本理由三提高效率发生UEX后重新置管的患者病死率达25%插管重置率明显高于计划性拔管患者，由10%上升至61%导管重置威胁患者安全，延长患者住院时间，增加医疗费用及工作量，易引发医患纠纷非计划性拔管的发生率已经成为衡量ICU工作质量的重要指标之一第三十页，共87页。非计划性拔管(UEX)是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除,也包括医护人员操作不当所致拔管。第三十一页，共87页。2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果1.主题选定品管圈活动的步骤第三十二页，共87页。我们的计划书计划实际实施…....

时间项目6月7月8月9月10月11月123412341234123412341234主题选定计划拟定现况把握目标设定原因解析对策拟定对策实施与检讨效果确认标准化检讨改进成果发表…...……...………....…............………………第三十三页，共87页。2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果1.主题选定品管圈活动的步骤第三十四页，共87页。

（3）把握现状—查检表日期项目4月5月6月小计患者因素医护因素环境因素患者因素医护因素环境因素患者因素医护因素环境因素气管插管112深静脉导管11血滤管11胃管22127引流管0总计112013年4-6月管路脱出查检表第三十五页，共87页。排序主要原因发生频次累计百分比01胃管763.63%2气管插管281.81%3深静脉导管190.91%4血滤插管1100%合计112013年4-6月各项留置管路累计总人次：641次，总意外拔管率：1.72%（3）把握现状—数据统计第三十六页，共87页。......................81.81%63.63%90.91%100%根据80/20法则，本次项目确定改进的重点是胃管、气管插管（3）把握现状—柏拉图第三十七页，共87页。2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果1.主题选定品管圈活动的步骤第三十八页，共87页。目标设定SMART原则目标设定的方法：国家相关规定或同行标准参考文献公式计算Specific具体的Measurable可衡量的Ambitious有野心的Realistic务实的Time-phased时间节点SMART第三十九页，共87页。（4）目标设定—确定目标值目标值=改善前-改善值

=改善前-（改善前×改善重点×圈能力）=改善前（1-改善重点*圈能力）=1.72%*0.468

=0.80%

改善幅度=（改善前-改善目标）/改善前*100%=0.5317*100%

=53.17%0.80%1.72%下降53.17%第四十页，共87页。2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果1.主题选定品管圈活动的步骤第四十一页，共87页。患者环境神志改变舒适度下降不良心理咳嗽、打喷嚏、呕吐病室环境杂乱病室温湿度不适置管并发症：腹胀恶心胃管刺激工作忙与家属沟通不够医护人员操作不当评估不当约束不当宣教不当胶布失去粘性未及时更换冲管不当工作中疏忽翻身时牵出鼻饲药物未研碎胃管固定不当固定方法不当配置不合理护士知识缺乏鼻部清洁度胃管留置长度神志约束情况约束不及时约束松脱约束部位不当声光刺激身体不适交流障碍活动限制老年人，对环境敏感昼轻夜重中央空调坏了仪器、物品多仪器报警声夜间灯光亮其他患者干扰病房布局不合理通风不良疾病及药物影响置入深度不够自主活动忘记有胃管不够重视负压吸引吸力低体位不当材料固定胶布材质胃管胶布受潮材质硬粘稠胶布材质不同营养液约束工具不能有效约束胶布粘性差（5）原因解析—鱼骨图胃管非计划性脱出第四十二页，共87页。编号大要因：组员打分总分排序中要因小要因圈员圈员圈员圈员圈员圈员圈员圈员1舒适度下降相关并发症腹胀恶心等353532512710胃管刺激353355353232心理原因活动限制113133331820交流障碍1111513114233.患者自主活动时不注意咳嗽、打喷嚏、呕吐等33535513288翻身时忘记有胃管、不够重视51355153288约束不当、松脱335514553154胃管固定不当固定方法不当515555553615操作不当胃管置入深度不够513333512412胶布失去粘性时未及时更换53555355361操作时疏忽（如翻身等）不小心拽出51553155307未按要求冲管533313312213鼻饲药物未研碎鼻饲流程不当533315332611负压吸引吸力低致胃管堵塞313331311819注：重要5分，一般3分，不重要1分。根据80/20法则，选取要因总数的前20%为要因圈选的数量6.评估不当评估患者神智不当55531535323是否需要约束155313312213.宣教不够与病人及家属沟通不够513131111621工作忙33333311

2016

8病室环境影响温湿度不适313333111819物品杂乱113331311621声光刺激3133333120169材料原因胶布粘性不好53555153323胃管质硬113331532016营养液粘稠331353312213（5）原因解析—要因选定表第四十三页，共87页。患者环境神志改变舒适度下降不良心理咳嗽、打喷嚏、呕吐病室环境杂乱病室温湿度不适置管并发症：腹胀恶心胃管刺激工作忙与家属沟通不够医护人员操作不当评估不当约束不当宣教不当胶布失去粘性未及时更换冲管不当工作中疏忽翻身时牵出鼻饲药物未研碎胃管固定不当固定方法不当配置不合理护士知识缺乏鼻部清洁度胃管留置长度神志评估约束情况约束不及时约束松脱约束方法不当声光刺激身体不适交流障碍活动限制老年人，对环境敏感昼轻夜重中央空调坏了仪器、物品多仪器报警声夜间灯光亮其他患者干扰病房布局不合理通风不良疾病及药物影响置入深度不够自主活动忘记有胃管不够重视负压吸引吸力低体位不当材料固定胶布材质胃管胶布受潮材质硬粘稠胶布材质不同营养液约束工具不能有效约束胶布粘性差（5）原因解析—要因圈选胃管非计划性脱出不当第四十四页，共87页。2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果1.主题选定品管圈活动的步骤第四十五页，共87页。（6）对策拟定第四十六页，共87页。（6）对策拟定第四十七页，共87页。（6）对策拟定第四十八页，共87页。（6）对策拟定第四十九页，共87页。问题要因对策方案总分采纳实施时间负责者编号胃管的非计划性拔管率高A固定不当A1统一胃管的固定方法和流程104√8.1~至今晓月A2制作视频或图片等方法对护士进行方法及技巧的培训72×A3制定胃管维护规范101√8.1~至今晓月1B胃管刺激B1根据患者情况选择胃管管径及材质55×B2查找减轻胃管刺激的方法如胃灌药物时动作轻柔、减少牵拉等，并培训给护士89√8.1~至今袁翠2B3对患者进行宣教，讲解留置的重要性100√8.1~至今袁翠2C评估患者神智不当C1制定规范，随时评估患者耐受程度及意识状态86√8.1~至今亚丽3C2选取适合的神志评定量表86√8.1~至今亚丽3C3制定规范，必要时适当约束患者87×C4制定ICU患者的非计划拔管风险评估表83×C5为患者提供分散注意力、缓解压力的工具66×注：依可行性、经济性、小组解决能力匹配度3项进行评分（优5分、差1分），参与评分圈员7人，总分105根据80/20法则，84分以上为可实施对策（6）对策拟定第五十页，共87页。2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果1.主题选定品管圈活动的步骤第五十一页，共87页。对策一：针对胃管刺激导致患者不舒适的要因-减轻胃

管刺激方法的培训和循证实践对方法的培训较少

插入长度是45-55cm实施后更多关注该问题插入长度再追加7-10cm[1-2]护士掌握了一些减轻刺激的方法[3-4]对问题的关注较少

病人更舒适和满意减轻胃管刺激方法的培训

[1]王艳艳等，留置胃管的护理措施[2]朱守林等,胃管插入深度的探讨

[3]陈韶雯等，留置胃管患者的舒适护理

[4]李云霞等，舒适安置留置胃管患者的护理

实施前第五十二页，共87页。对策二：规范胃管固定流程和维护1.规范胃管固定流程2.胃管固定方法培训3.建立每日护理日志4.高危和非高危胃管界定5.高危胃管实行双锁管理-y行胶布固定基础上实施耳挂式固定和三叉胶布固定双锁管理提示查看鼻部清洁度、更换胶布、避免刺激性操作

（7）对策实施第五十三页，共87页。2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果1.主题选定品管圈活动的步骤第五十四页，共87页。品管圈活动对医院护理的效益有形成果无形成果护理质量的提升护理人员态度与能力的进步

（8）效果确认第五十五页，共87页。改善前（4-6月）：非计划性拔管数11例总插管人次数：641发生率：1.72%改善后（8月1日~11月8日）：非计划性拔管数4例插管总人次数：724发生率：0.55%0.55%1.72%下降68.02%

（8）效果确认—改善后第五十六页，共87页。我们的能力提高了！

注：每项由圈员自己评分，每项分值为1-5，最高5分，最低1分，总分40分，取平均分编号评价项目活动前活动后正/负向合计平均合计平均1责任心253.57344.86↑2自信心253.57334.71↑3工作积极性273.86344.86↑4解决问题能力243.43324.57↑5团队凝聚力243.43344.86↑6沟通协调213.00304.29↑7幸福感202.86294.14↑8品管手法152.14314.43↑（8）效果确认—无形成果（雷达图）第五十七页，共87页。2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果1.主题选定品管圈活动的步骤第五十八页，共87页。

（9）标准化第五十九页，共87页。2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果1.主题选定品管圈活动的步骤第六十页，共87页。对策方法制定无医生参与（如镇静不足、约束等问题）我们的相关工作还在继续……继续实施对策将护理日志整合进重病患者护理计划单开展术前访视减轻焦虑制作宣传册缓解陌生和焦虑感不足地方我们继续努力！第六十一页，共87页。适合解决原因不明确或者原因较复杂的问题与传统的管理方法不同，由下而上管理——护士自己的组织主题选定值得多花时间—“好的开始是成功的一半”每一步都要保留原始记录——“踏雪留痕”持续质量改进的好方法，但需要上下人员很大的决心和毅力第六十二页，共87页。第六十三页，共87页。分析者着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的责任找出预防措施的工具避免未来类似事件再发生最终成果要产出可行的「行动计划」营造安全文化的过程之一第六十四页，共87页。未造成伤害之异常事件错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害不良事件医疗处置而非原有疾病造成的伤害警讯事件非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失迹近错失因及时的介入而使伤害未真正发生第六十五页，共87页。警讯事件（SentinelEvent）医院发生医疗不良事件（MedicalAdverseEvent）、迹近错失事件（Nearmiss）或未酿成伤害之事件（NoHarmEvent），而院部认为与流程、制度相关者需要进行全面调查谋求时。每月个人相同意外事件发生达2次以上者。病人发生意外事件严重度达2级以上者。第六十六页，共87页。第四阶段发展改善行动(Developanactionplan)第三阶段根本原因的确认问为什么/如何引起第二阶段近端原因为何寻找所有和事件可能的原因时间及流程确认操作人为设计等因子分析第一阶段个案发生过程组织RCA小组定义要解决的问题资料收集第六十七页，共87页。事件类別：血标本采集风险隐患时间：2014年4月2日下午报告科室：SICU发生地点：SICU病室事件描述：患者转入SICU,要立即进行采血，采血前条码未打印，责任护士采集完成后，医生打印条码，递给责任护士，责任护士将条码黏贴在采血管上。后来发现无该患者的采血信息，医生打印的条码是另外一个患者的，及时将患者信息修改过来第六十八页，共87页。值班医生打印条码时打印错误的患者信息夜班责任护士黏贴时未核对患者信息护士工作时间较长，护士疲劳，当天接收病人较多，护理工作量大，难免发生工作疏忽第六十九页，共87页。值班医生打印条码时未进行三查八对，且当班医生为新转科医生，对患者床号等不熟悉责任护士违反采取流程，紧急情况下先采血再黏贴条形码，且未在采血管上标注详细可核对信息夜班护士黏贴条码时未进行三查八对工作流程有问题，允许在未黏贴条形码前进行采血，无法进行核对第七十页，共87页。改进本病房采血流程：在接收术后患者前，先将患者电子病历转入，医生在护士采血前打印条形码对护士进行培训，加强三查八对对新入ICU医生进行培训，加强三查八对第七十一页，共87页。常用数据分析工具第七十二页，共87页。检查表排列图散布图因果图分层法直方图控制图关联图系统图亲和图矩阵图PDPC法箭条图矩阵数据解析法

护理质量评价的结果直接表现形式主要是各种数据，但用这些

数据尚不能直接对护理质量进行判断，须进行统计分析。第七十三页，共87页。第七十四页，共87页。UppercontrollimitAverageLowercontrollimitOutofcontrolTimeUnit天津汉邦企业管理咨询有限公司Rankingofproblems

(numberofevents)Frequency(defects/week)排列图流程图控制图DefectMOTUWETHFRTotalA3B1C5D15E18Total17866542Week/March2-6Resp.Supervisor:GlenDEFECTSINFINALASSEMBLY检查表第七十五页，共87页。确认问题的主要根源whywhywhy why why

rootcause天津汉邦企业管理咨询有限