剖宫产术后出血

剖宫产术后出血第1页，共17页，2023年，2月20日，星期日一.剖宫产术后子宫切口坏死、感染、裂开的原因1.解剖方面的关系

①血管分布

目前发现本并发症仅见于子宫下段横切口剖宫产术,而于子宫下段纵切口剖宫产术尚未见报道。子宫动脉在子宫颈内口处是呈直角进入子宫,分上下两支,其上行支斜向上,下行支则斜向下。上行支沿子宫两侧走行,沿途分出6～9个分支,最后终支与卵巢动脉相吻合。下行支沿宫颈两侧下行,并有2～3个分支供应宫颈营养,最后与痔中动脉及膀胱上动脉相吻合。第2页，共17页，2023年，2月20日，星期日子宫动脉分支进入子宫肌层后即分前后两支,呈弓形行走在子宫肌层外、中1/3之间,称为弓形动脉。子宫峡部(子宫下端)的弓形动脉较子宫体部的短而小,而且分支少。在行子宫下段横切口时,可能将向下斜行的子宫动脉分支切断,致使切口处,尤其是切口下缘血供不足,造成切口愈合不良。

第3页，共17页，2023年，2月20日，星期日子宫峡部与体部的组织相似,以肌组织为主,愈合能力强,而子宫颈部的组织以纤维组织为主,肌组织仅占10%左右。切口位置较低接近宫颈或宫颈处,则其愈合能力较差,局部往往血供不足,可能导致组织坏死、感染而裂开。切口偏高也容易造成切口愈合不良,如做选择性剖宫产时,子宫下段形成尚不好,下段窄,就容易造成切口偏高,切口往往位于子宫下段的上端,相当于子宫体与子宫下段交界处。当胎儿娩出后,切口上缘缩短变厚,而切口下缘却较薄,造成切口上下缘厚薄相差大。缝合时难以对齐,创面接触不良,导致切口愈合不良、裂开出血。②子宫横切口的位置选择

对切口愈合亦有一定关系。第4页，共17页，2023年，2月20日，星期日2.缝合技术问题

缝合技术问题可能是导致本并发症的主要原因,根据临床报道发现坏死、感染、裂开常发生于切口两角,尤其常见于左角。

第5页，共17页，2023年，2月20日，星期日分析其原因,可能是用手指作钝性分离切口时,切口一侧或两侧靠近子宫血管,而造成动脉分支损伤,引起出血,而缝合时止血又不恰当,特别是因有活动性出血时盲目缝合止血,缝合过紧、过密,造成血液循环障碍,最终导致组织缺血坏死、感染。当切口局部坏死感染与闭合的血管重新开放,可导致大量出血。(肠线和丝线)妊娠晚期的子宫往往有不同程度的右旋,切开子宫前未将子宫扶正,容易使切口偏向左侧,致使左侧血管易受损伤,所以病变常发生于左侧。缝合技术的另一重要问题是缝合切口时将肌层连同蜕膜(即宫内膜)一起缝合。不仅影响切口的愈合,而且由于缝线裸露于宫腔还增加了感染的机会。第6页，共17页，2023年，2月20日，星期日3.胎盘剥离面或宫腔内肌层等其他裂伤

胎盘剥离面或宫腔内表面的其他部位肌层有裂伤时(尤其是浅裂伤),不易被发现。特别是当出血多时,如果不查清出血原因,便勿忙将子宫切口缝合,而忽略了术时已存在的子宫裂伤,极易导致术后大出血。第7页，共17页，2023年，2月20日，星期日4.子宫切口感染问题

子宫切口坏死往往易导致感染,而感染又反过来影响切口愈合,最终导致切口裂开出血。

发生本并发症者,多数在剖宫产前往往已存在宫内感染,例如已有胎膜早破、产程过长等。如果剖宫产手术中由于切口位置,缝合技术等因素同时存在,已有的感染必然会加重局部病变的发展。第8页，共17页，2023年，2月20日，星期日二.临床表现

1.阴道流血是主要的临床表现,往往发生于剖宫产术后3周左右。

2.可以是一次性突然大量流血;也可能开始流血量不多,呈间断性或持续性,而后可突然出现大量流血。

3.由于突然大量流血,患者往往处于休克状态,情况危及,需及时抢救。

4.虽然子宫切口多有感染存在,但一般感染的临床表现并不明显,体温多数正常,少数可出现低热。

第9页，共17页，2023年，2月20日，星期日三.诊断经阴道分娩的晚期出血的主要原因有三,

即胎盘残留、胎盘种植面复旧不良和产后感染。如系剖宫产术后,则应考虑子宫切口坏死、感染、裂开。第10页，共17页，2023年，2月20日，星期日1.超声诊断超声检查对剖宫产术后出血有诊断价值,除可排除偶尔存在的胎盘残留外,还可对剖宫产术后子宫切口愈合情况进行Ｂ超监测。根据Ｂ超图像特点,剖宫产术后子宫切口愈合情况可分3种:①平直状或弧形带状回声,提示子宫切口愈合良好;②非均质实质性团状回声,提示子宫切口炎性反应;③低或无回声为主的混合性团状回声,提示子宫切口坏死出血裂开及感染。第11页，共17页，2023年，2月20日，星期日2ＣＴ或ＭＲＩ目前应用较少,应该指出ＣＴ或ＭＲＩ诊断的准确性更高。因此,在某些诊断困难的情况下,可以采用。第12页，共17页，2023年，2月20日，星期日四.剖宫产术后晚期出血的处理主要针对子宫切口坏死、感染、裂开。处理方法取决于阴道流血量、阴道流血形式、贫血程度及有无休克征象,以及Ｂ超检查情况等。

1.对经Ｂ超检查确认子宫下段横切口愈合不良而未见裂开,出血量不多,一般情况良好的轻度患者可卧床休息给予子宫收缩药(如麦角新碱、缩宫素等)

广谱抗生素及止血药物(如氨甲环酸、酚磺乙胺、立止血及云南白药等)经过治疗后无出血,可继续观察治疗2周,不可过早停止治疗。第13页，共17页，2023年，2月20日，星期日2.大多数剖宫产术后晚期出血患者病情较重必须进行以下治疗。①.血管性放射介入技术可行血管性介入治疗,栓塞剂一般采用中效栓塞剂(如明胶海绵颗粒),药物采用广谱高效抗生素。一般先用抗生素总量的2/3灌注,灌注时速度要慢,使其在局部形成高浓度,然后将余下的1/3量的抗生素溶于栓塞剂中进行栓塞,以便在较长时间内有高浓度的抗生素作用于局部组织。术后还应常规应用广谱抗生素及抗厌氧菌药物治疗。第14页，共17页，2023年，2月20日，星期日②.手术治疗手术治疗包括子宫切口的清创缝合及子宫切除术等。若子宫切口有坏死感染,但范围不大,坏死组织不多,可考虑切口及其周围进行清创,去除坏死感染的组织后,进行切口修补术。若子宫切口处坏死感染较严重并有裂开,应行子宫全切除术,若行子宫次全切除应在原切口以下进行。不论施行何种手术,术前、术后均应给予广谱高效的抗生素及抗厌氧菌的药物,出血量多及贫血者应输血以补充血容量。第15页，共17页，2023年，2月20日，星期日剖宫产术后子宫切口坏死、感染、裂开的预防1.尽管剖宫产术是常用而较安全的手术,但也可能发生并发症,甚至严重的并发症。因此,应反复强调严格掌握手术指征。

2.子宫若有向右旋转时,应纠正,这样可观察切口两侧距子宫旁的距离,以避免伤及子宫动脉的分支。

3.子宫下段切口不宜过高,更重要的是不宜过低。

4.尽量避免切口两侧的撕伤。切开或用手指钝性分开时,注意切口的长度与距子宫两侧的距离,取头时不要过分匆忙以免撕伤。第16页，共17页，2023年，2月20日，星期日5.术中出血多术野不清时,对切口的缝合一定要兼顾术野中情况,遇有剥离面撕裂伤或剥离面广泛渗血,可采用ＩＩ号羊肠线间断“8”字缝合子宫,必要时可用羊肠线结扎子宫动脉。6.如已有切口撕伤发生,并有活动性出血时,应在吸血的情况下,看准出血点进行缝扎止血,切忌过多、过密地盲目缝扎。7