药物治疗的一般原则

药物治疗的一般原则第1页/共44页对于每一例病人的药物治疗都应该遵循怎样的方法学？明确疾病∈建立预期治疗目标∈治疗方案∈观察临床疗效∈调整、完善治疗第2页/共44页★第一节

临床药物的一般原则

第一步：明确诊断它是开始正确药物治疗的决定性步骤。是医疗前提。特殊情况：治疗性诊断。注意：在诊断完全不明情况下，慎用对症药物治疗；急则治标时，对症药物治疗应尽量不要妨碍疾病进一步检查与诊断。第3页/共44页第二步：明确药疗目标（或结果）强调：药疗目标的确立，不仅考虑治疗疾病本身，更应考虑药物对病人的整体结果，综合结果。当医生确定的药疗目标与病人及其家属对治疗结果的期待不同时，怎么办？Outcome≡end-point?compliance?第4页/共44页第三步：确定优化的个体化用药方案

ideal：安全(低ADR)、有效、经济、方便DependonPK&PD&影响药物效应的诸多因素ofdrugs并注意用药少而精（即可用可不用的药物尽量不用，可单用就不要联合用药，联合用药的药物品种尽可能少）第5页/共44页Example:

类风湿关节炎（RA）病人用药方案确定。未来还将根据群体药动学制定更优化的个体化用药方案。第6页/共44页第四步：药物治疗并确保病人依从性

什么时候是开始药物治疗？什么是确保了病人依从性？第7页/共44页第五步：药物效果的评估与干预实质是积极开展治疗药物监测（TDM），据TDM监测结果决定是否调整给药方案。TDM治疗药物效应监测血药浓度监测（狭义TDM）TDM开展方式被动监测方式：由病人进行监测评估。主动监测方式：由医生监测评估。第8页/共44页评估为治疗有效疾病治愈：停止药疗。疾病未愈或呈慢性：继续药疗或因出现严重ADR调整给药方案等等。

评估什么？

第9页/共44页评估为治疗无效，首先要慎重仔细地分析导致无效的原因。找不到原因，应换药。评估为发生严重ADR，首先既要考虑疾病是否允许停药，同时也要分析导致的原因。“首选药物”和“标准方案”对病人一定产生最佳效果吗？第10页/共44页第二节

治疗药物选择及给药方案调整第11页/共44页★一、治疗药物选择三步曲（一）药疗目标确定后，按治疗药物选择窍门确定治疗药物的种类。（“窍门”指按类别选药，而不着眼于个别药物选药。）第12页/共44页有效性（efficacy)：是选择药物的首要标准。（二）遵循“治疗药物选择原则”选药有效性（efficacy)：是选择药物的首要标准。安全性（safety)：是药物治疗的前提。经济性（economy)：考虑药物治疗的总成本。方便性（convenience)目的提高患者依从性。注意：安全性追求的是药物治疗的最佳获益/风险比（benefit/riskratio)其值越大越好。第13页/共44页（三）优先选择具有较好药动学特性和质量可靠企业的药品例：“三步曲”在选择控制稳定型心绞痛药物中的应用。第一步：明确药疗目标：迅速降低心肌耗氧量，以尽快终止发作。按治疗药物选择窍门选出表中三类药物。第14页/共44页硝酸酯类β受体拮抗剂类钙拮抗剂类降低心肌前负荷＋＋＋＋降低心肌收缩力－＋＋＋＋减慢心率－＋＋＋＋降低心肌后负荷＋＋＋＋＋＋第15页/共44页第二步：按药疗目标和治疗药物选择原则选出表中的三种药物第16页/共44页硝酸酯（舌下含片）β受体拮抗剂（注射剂）钙拮抗剂（注射剂）有效性＋＋＋安全性±±±经济性＋－－方便性＋＋－－第17页/共44页

第三步：硝酸酯（舌下含片）包括硝酸甘油，硝酸异山梨酯，单硝酸异山梨酯等等数个药，考虑经济性和当地药品供应情况，确定具体使用药物。第18页/共44页★二、给药方案调整第19页/共44页（一）药物治疗窗（therapeuticwindow):1.定义：是药物的有疗效Ｃ范围。2.治疗窗的下限：又称治疗阈（therapeuticthreshold)，是药物的最低有效Ｃ。3.上限（therapeuticceiling)：出现机体能耐受的最大不良反应的Ｃ。无论给药方案设计，还是给药方案调整，目标都是让单次给药的Ｃ或重复多次给药的Css落在药物的Ｃ治疗窗内。第20页/共44页常见药物群体Ｃ治疗窗表药物名称达Css时间药物Ｃ治疗窗（Mg/L）理想的治疗Ｃ范围（mg/L)庆大霉素8h２—１03—8卡马西平2w5—128氯硝西泮5d0.025—0.0750.05苯巴比妥2w15—4025苯妥英>2w10—2010阿米替林3d0.1—0.250.2水杨酸盐2—5d150—300200地高辛7d1—2ng/ml1—2ng/ml第21页/共44页药物治疗窗应该个体化吗?决定药物治疗窗的位置和宽度的因素是什么?第22页/共44页(二)药物C治疗窗的改变

1.窗上移:见于什么情况?2.窗下移:见于什么情况?3.窗变窄:例小儿支气管哮喘用氨茶碱治疗,该药C治疗窗变窄。4.窗变宽:用药更安全但少见。第23页/共44页如何确定病人个体C治疗窗？唯一方法：综合考虑影响药物效应因素，调整常规剂量为个体化试用剂量，然后按照药疗—广义TDM—再药疗，循环反复确定。第24页/共44页（三）药时曲线改变改变机理：是影响药物效应的诸多因素，有的可直接影响药动学，因此引起药时曲线改变。第25页/共44页决定药时曲线形态的因素是什么？能使C降低或药时曲线降低的药动学因素有哪些？能使C升高或药时曲线升高的药动学因素有哪些？临床上获得个体药时曲线信息最直接最可靠的方法是什么？临床上间接获得个体药时曲线信息的方法是什么？第26页/共44页（四）药物治疗窗和药时曲线都改变通过获得与个体治疗窗相适应的个体药时曲线，调整给药方案方法：⑴τ不变，调整每日剂量。⑵每日剂量不变，调整τ。⑶τ与每日剂量都调整。第27页/共44页

选择题（一）对于增减剂量不应过快的给药方案调整，采用新剂量时应————。A.首次负荷法C.停药一次B.分次负荷法D.用新的维持量

选择题（二）药物疗效主要与（Css）max有关的药物是____，日剂量一次给予的药物是___。A.异烟肼C.降血糖药B.氨基糖苷类抗生素D.糖皮质激素第28页/共44页第三节药物处方的书写★一、药物处方的功能和意义

三大功能三重意义1.给病人的药品清单；和药房经济统计药师调配工作量，药品消耗数量及消耗金额的资料，以及预算、采购的依据。2.调配药品和使用药品的书面指示。技术3.对病人健康，生命负责的医疗文书。法律第29页/共44页★二、药物处方基本结构（一）一般项目：姓名、性别、年龄、处方日期等等。（二）Rp符号。什么意思？（三）处方正文：药号名称、剂型、规格、总用量。注意：每一种药品写一行；整张处方所用文字统一。（四）配法和用法：包括剂量，服药时间及次数。（五）处方者签名第30页/共44页（五）处方者签名三、处方类型（一）完整处方：医师根据病情自行设计，需药师等按处方配药并制成要求剂型的处方。（二）简化处方：书写的是己上市销售的药品。（三）法定处方：是以简化处方形式开写国家药典或国家标准收载的处方集上的药物处方。第31页/共44页（四）协定处方：以简化处方形式开写医院制剂。（五）单方、偏方、验方：都是民间积累的有效处方。选择题：第32页/共44页★四、处方遵循的一般原则

和注意事项第33页/共44页1、Rp：500mg氨苄青胶囊tid,1w。其中有__错误。

A.1处B.2处C.3处D.4处2、处方中发生___情况，处方者需在发生情况处再签名。A.修改B.用量达到药典规定的极限量C.用量超过药典规定的极限量D.用精神药品3、使用专用红处方是____。A.放射性药品C.麻醉药品B.精神药品D.医疗用毒性药品第34页/共44页填空题：1、普通处方、急诊处方、儿科处方保存__年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保存__年，麻醉药品处方保存__年。2、普通内服药处方，急诊处方一般不得超过__日用量，慢性病一般不超过__周量，最多不超过___月量。第35页/共44页第四节病人依从性与用药指导一、病人依从性（compliance)一、定义：

1.广义依从性：指病人的行为与医疗的或保健的建议相符合程度。

★

2.狭义依从性：指病人执行药物治疗方案的程度。第36页/共44页★二、病人依从性差的常见原因

1.疾病方面原因。

2.病人方面原因。

3.药物方面原因。

4.给药方案方面原因。

5.医药护理人员方面原因。第37页/共44页★三、病人不依从后果

1.直接后果：疗效差或无疗效，ADR增多或者增强。间接后果：使医生错误判断药疗效果，导致医生错误决策

2.病人不依从导致直接后果取决于什么？（1）取决于不依从程度。（2）取决于药物的量效关系及治疗窗。

第38页/共44页四、临床评估病人依从性的方法

1.病人自报法

2.服药日记法

3.计数剩余药量法

4.电子剂量监测法

5.C监测法可信度依次递增第39页/共44页★（五、提高病人依从性的重要措施

1.积极开展好用药指导。

2.想方设法提高病人对医务人员的信任度。思考题：（一）是非题：

1.药物的最小中毒C是药物C治疗窗的上限。

2.病人依从性差常见原因是病人对医生不信任，病人担心ADR，病人经济拮据，病人行动不便，病人年迈独居，病人轻信他人经验、广告宣传。第40页/共44页（二）选择题：1.医药护理人员提高病人依从性的措施有___。

A.讲清药物疗效

B.讲清可能发生的ADR的识别与处理

C.讲清不按给药方案服药的后果

D.想方设法帮助病人克服漏服、误服、不按时服药。

E.指导复诊

F.确认用药指导效果

G.要和蔼可亲，富同情心。第41页/共44页2.病人不依从的简接后果___。

A.医生认