房颤患者的运动病理生理学特征的临床研究

房颤患者的运动病理生理学特征的临床研究

Summary：心房颤动（简称“房颤”）是临床上最常见的心律失常，房颤给人们的生活带来了巨大的经济负担，房颤患病率的增加，加大了患者的死亡风险。在心血管疾病中，房颤是心功能不全、脑卒中等疾病的独立危险因素，房颤及其并发症，严重威胁人类生存及健康，抗心律失常药物治疗房颤的效果不理想，射频消融手术有其局限性，因此对房颤发病机制的深入研究意义重大，基于此，本文就对房颤患者的运动病理生理学特征临床进行探讨研究。Keys：房颤患者；运动病理生理学；特征1房颤的危害1.1脑卒中及血栓栓塞房颤增加缺血性脑卒中及体循环动脉栓塞的风险，其年发生率分别为1．92%和0．24%。其缺血性脑卒中的风险是非房颤患者的4～5倍，且将导致近20%致死率及近60%致残率。无论是否抗凝治疗，亚裔房颤患者均较非亚裔患者更易于发生缺血性脑卒中，同时出血性脑卒中发生风险亦较高。体循环栓塞常见部位依次为下肢、肠系膜及内脏、上肢，60%左右的患者需要介入或外科手术干预，事件发生30天内致残率20%，致死率25%。1.2心衰心衰和房颤常同时存在并形成恶性循环，二者有相同的危险因素如高血压、糖尿病及心脏瓣膜病等，房颤使心衰的患病率增加3倍且加重心衰的症状。心衰［包括左室射血分数(LVEF)正常的舒张期心衰］是房颤的危险因素，房颤的发生率还直接与纽约心功能分级(NYHA分级)相关，NYHAI级的心衰患者房颤发生率小于10%，而在NYHAIV级患者中为55%，不仅如此，严重的心衰也会增快房颤的心室率。1.3心肌梗死房颤患者发生心肌梗死的风险增加2倍，但与年龄相关性较小，其心肌梗死的年发病率为0．4%～2．5%，其中稳定型心绞痛、心脏瓣膜病、心衰、冠状动脉介入治疗后的患者发生率更高，年发生率分别为11．5%、4．47%、2．9%、6．3%。1.4认知功能下降、痴呆房颤增加认知功能下降、痴呆、阿尔兹海默病、血管性痴呆的风险，即使对于没有脑卒中的患者，房颤同样可以导致认知功能下降和海马部萎缩，其中对认知的影响主要表现在学习能力、记忆力、执行力和注意力几个方面。1.5肾功能损伤肾功能不全是房颤的危险因素，同时房颤患者中肾功能不全的风险也增加。2电生理机制2.1触发机制在部分房颤患者，特别是阵发性房颤，肺静脉等异位兴奋灶发放的快速冲动可以导致房颤的发生。国内黄从新等通过大量的基础和临床研究，完整地论证了入心大静脉(包括肺静脉、腔静脉、冠状静脉，Marshall韧带等)在房颤触发机制中的作用。发现入心大静脉肌袖内具有异常自律性的细胞，在某些特定情况下，可自发产生快速电活动导致房颤的发生。肺静脉异常电活动触发/驱动房颤是近年来被公认的房颤重要发生机制，是该领域具有里程碑意义的重大突破，此奠定了肺静脉前庭电隔离治疗房颤的理论基础。2.2维持机制房颤的维持机制目前尚未完全阐明，已有多个理论假说，主要包括:①多发子波折返:房颤时心房内存在多个折返形成的子波，这些子波并不固定，而是相互间不停碰撞、湮灭、融合，新的子波不断形成。②局灶激动:常见于肺静脉前庭，高频冲动向心房呈放射状传导，但因周围组织传导不均一性和各向异性，或遇各种功能或解剖障碍碎裂为更多的子波，从而产生颤动样传导。③转子样激动学说:体表标测系统和心内球囊电极标测提示，房颤发生和维持可能与转子样激动相关，可表现为局灶性或折返性激动;随病程迁延，转子可逐渐增多。少量报道提示，改良转子可以提高手术效果，是否如此需深化研究。3病理生理学机制3.1电重构房颤的电重构是指心房电生理特性发生变化，电重构概念首次在1995年被Wijffels等提出，认为电重构的本质是房颤反复发作或连续刺激，引起心房肌细胞离子通道改变，并发现了有利于房颤维持的心房重构因素：心房有效不应期缩短，房颤的节律、稳定性及可诱导性增加，以此提出“房颤致房颤”的假说。房颤电重构包括心房有效不应期（AERP）和动作电位时程（APD）进行性缩短，动作电位传导速度减慢，局部阻滞、AERP离散度增加，心房不应期的频率适应不良等，心房电重构是房颤发展和维持的重要因素，研究表明血管紧张素转化酶Ⅱ（ACE2）的过度表达抑制了心房电重构并改善了心房功能。3.2收缩性重构收缩性重构通过心房收缩性减少从而导致心房扩张被证实。房颤使心房扩大，心房扩大会反过来促进房颤的维持，房颤期间心房扩大的机制尚不完全明确，心房收缩功能不全是导致心房扩张的主要原因，当房颤心脏电复律，心房收缩功能恢复后，心房顺应性和大小也恢复了。3.3结构重构结构重构是指心房结构的任何变化，包括组织结构水平的变化（例如心肌肥厚、纤维化、脂肪浸润）和细胞超微结构水平的变化。前者的发展非常慢（通常数月），很可能直接影响传导，增加了颤动性传导的复杂度，从而使房颤更易维持。后者超微结构的变化，包括糖原积累，收缩功能丢失（肌溶解），线粒体尺寸和形状的变化，不会直接影响传导。纤维化可引起功能异常的细胞外基质增多，这与心房肌内细胞改变有关，例如细胞肥大、细胞凋亡和膜功能障碍。纤维化是细胞外基质（ECM）代谢失调的结果。心肌细胞间隙增加可能是因为细胞丢失、纤维替代、细胞外基质的扩张，这些都能引起心肌细胞间的传导延迟、传导路径发生改变。这些变化作为异位病灶和异质性传导，可产生不一致的波阵面，从而形成折返激动。3.4氧化应激活性氧自由基正常水平可以维持机体功能，过量的活性氧自由基会导致炎性反应，组织损伤加重。房颤患者的心房肌组织中出现明显的氧化应激损伤，氧化应激可能通过触发或促进心房电重构及结构重构，进而参与房颤的过程。3.5炎症炎症与房颤的发生机制密切相关，炎症是导致房颤发展的病理生理过程中的重要组成成分。先天性房颤或孤立性房颤患者的心房组织中有炎症浸润、细胞坏死和间质纤维化。此外，房颤患者中炎症介质例如IL-6和高敏C反应蛋白（hs-CRP）的密度增加，心房收缩受损可促进炎症前的变化例如血小板黏附、细胞因子和神经激素的生成。房颤患者心房标本中，单核细胞和白细胞富集，CRP水平的增加与房颤风险的增加有关，IL-6升高的水平已被认为是高危房颤患者中风和死亡、异常炎症与血栓栓塞的独立预测因素。3.6遗传学基础房颤具有一定的遗传性，具有家族性房颤史者，若一级亲属确诊房颤，则本人罹患房颤的风险增加约40%。家系研究、人群研究和基因组学研究分别发现一些与离子通道、转录因子相关的基因突变或多态性位点，其与房颤的相关性尚待进一步证实。3.7自主神经系统迷走神经刺激主要通过释放乙酰胆碱，激活乙酰胆碱敏感性钾电流，缩短心房肌动作电位和不应期，增大离散度，利于折返的形成;交感神经刺激主要通过增加细胞内钙浓度，增加自律性和触发活动。支配心脏的自主神经元聚集分布于心外膜的脂肪垫和Marshall韧带内形成神经节丛(GP)，包含了交感神经和迷走神经，组成了内在心脏自主神经系统。相关研究人员研究结果显示，高度激活的GP可由近至远梯度性地释放神经递质，并引发房颤;而自GP发出的轴突的激活又可逆性地激活远处的GP，导致神经递质释放诱发房颤。临床研究中，GP消融可增加肺静脉电隔离的临床效果亦支持上述观点。结语综上所述，房颤是一种复杂的心律失常，其发生发展有多种机制共同参与，主要包括电生理机制和病理生理机制，目前对房颤发病机制的研究已经取得了较大进展，对房颤的治疗提供了依据，使以往难以治愈的房颤患者取得了较好的治疗效果，但是房颤的发生发展机制仍不能完全明确。充分了解房颤的发生机制，需从房颤的驱动功能、电重构及结构重构、分子特征等多方面着手。房颤发病机制的进一步深入研究，将为房颤的预防和治疗揭开新的篇章。Reference[1]刘晓宇,钱玲玲,王如兴.糖尿病合并心房颤动患者的导管消融治疗[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2022,36(05):454-457.[2]李小荣,杨兵.人工智能在房颤管理中的应用进展[J].实用心电学杂志,2022,31(05):310-314.[3]马嘉雪,张琴,曾晓娟,邬娜,袁志权,李成英,吴龙,陈彦秀,许祥,仝识非,李亚斐,张志辉,钟理.心房颤动患者的生活质量及其影响因素分析[J