急腹症临床诊治思路专家讲座

急腹症临床诊治思绪

官店卫生院外科急腹症临床诊治思路第1页Question1急腹症临床诊治思路第2页Meckel’sDiverticulitisWhat?急腹症临床诊治思路第3页急腹症临床诊治思路第4页Question2急腹症临床诊治思路第5页急腹症临床诊治思路第6页Question3急腹症临床诊治思路第7页急腹症临床诊治思路第8页急腹症临床诊治思路第9页急腹症临床诊治思路第10页急腹症临床诊治思路第11页螺旋CT尿路造影（CTU）急腹症临床诊治思路第12页Question4急腹症临床诊治思路第13页急腹症临床诊治思路第14页螺旋CT三维重建动脉造影腹主动脉瘤急腹症临床诊治思路第15页Question5急腹症临床诊治思路第16页急腹症临床诊治思路第17页Question6急腹症临床诊治思路第18页糖尿病酮症酸中毒尿毒症肝硬化腹水出血热肠系膜淋巴结炎肺炎冠心病心绞痛铅中毒腹型癫痫……急腹症临床诊治思路第19页思索与迷惑？？医生最头痛症状学最常见主诉最易产生纠纷起病急,病因繁杂,病情多变,包括学科广首诊医生多是低年资医生，误诊、漏诊时有发生。急腹症诊疗——双刃剑？？

学好急腹症是当好一名大夫基本功，更是行医安全保障。急腹症临床诊治思路第20页惨痛教训！！！急性腹痛+右侧阴囊包块诊疗为右侧腹股沟嵌顿疝，手术中发觉为乙状结肠自发性穿孔，右侧阴囊包块实为鞘膜积液。第一次手术切口第二次手术切口右侧阴囊肿块急腹症临床诊治思路第21页病例急性腹痛入院：中年男性，外地人，右上腹痛，无畏寒、发烧，无皮肤巩膜黄染，刚开始生命体征稳定，逐步出现血压下降等休克表现前一班处理：诊疗考虑急性胆囊炎，未做彩超等辅助检验，给予抗感染、补液等治疗下一班医生思索——感染性休克？失血性休克？处理——急诊彩超、诊疗性腹腔穿刺最终诊疗——肝癌结节破裂出血急腹症临床诊治思路第22页TwoPrimaryImportantQuestionsDiagnosisDifferentialDiagnosis急腹症临床诊治思路第23页临床诊疗过程搜集资料（病史、体检和辅助检验临床思维（综合、分析、推理）初步诊疗修正诊疗进行“去粗取精，去伪存真，由表及里”思索急腹症临床诊治思路第24页病史——诊疗钥匙系统真实重点突出——以腹痛为中心

在病情尚不明朗，许多化验检验还没做，尤其是碰到翻滚哭闹、不能主诉病情或配合检验病人时，怎样在尽可能短时间内，对接诊急性腹痛患者“理出个头绪”，或初步诊疗，或为深入检验提供个思绪，是我们面临首要问题。完整病史是正确诊疗二分之一

急腹症临床诊治思路第25页急性腹痛问诊程序及技巧

腹痛是个主诉症状，其很多内容，要靠病人自己或其家眷叙述，能够说问诊是接诊急性腹痛患者过程中主要诊查方式。要想在最短时间内问出我们想要、真实东西，必须要有一个合理问诊方法。

什么样问诊方法才算合理呢？

急腹症临床诊治思路第26页问诊程序化也就是说问哪些内容、先问哪些、后问哪些，必须提前设计好，不能东一榔头，西一棒槌，把病人问烦了，我们什么也得不到。这里所说“提前”是指平时我们就应该有一套设计好腹痛问诊程序。其实这种“程序化问诊”理念适合用于全部临床学科。

问话不但要精练，还要通俗易懂，不能让病人存在了解障碍。急腹症临床诊治思路第27页问时间？下面有一个问法：

病人：大夫，我肚子疼。

大夫：多长时间了？

这种问法适当吗？

回答这个问题之前，先让我们来看一个例子：一个病人，前天早晨腹痛发作，今天早晨来看病，假如你问他多长时间了，他会说：三天。其实只有48小时！因为很多情况下病人说是“虚岁”，而我们要是“周岁”。很显然，“多长时间了？”问法不适当。

急腹症临床诊治思路第28页问时间？正确地问法应该是：肚子疼从什么时候开始？

假如这么问我们可能得到三种答案：

1．能说出准确发病时间。这类病人对腹痛发生那一刻记忆犹新。甚至有病人能说出几点几分。这种情况见于突然发病而且开始即为猛烈疼痛病人。多由穿孔、破裂、梗阻等引发。

2．说出大约时间。只能回想起发病大约时间。对发病那一刻记忆不深。这种情况多见于开始疼痛较轻病人。以后疼痛能够逐步加重。多见于炎症性疾病。3．说不出发病时间。这类病人一时记不起大约发病时间了。往往需要大夫帮助他回想。譬如说，假如他说晚上发病，我们会继续问他发病时吃没吃晚饭、睡没睡觉等帮助他尽可能回想起发病大约时间。炎症疾病居多。

急腹症临床诊治思路第29页问时间？至此，我们已经问出了一个发病时间，那我们是不是就能够确认这个时间了呢？

不见得！

譬如说，一个病人说他腹痛时间大约在昨天下午4点左右。

假如我们继续问，昨天下午四点以前痛不痛？

有会说：其实早晨起来就有点痛。只是不显著，到下午四点就疼得厉害了。那这个病人发病时间就成了早晨。一下子向前推了8、9个小时。

这是我们临床上经常碰到一个情况：病人开始说发病时间，其实是他感觉疼痛比较显著时候！可我们需要知道是其初始时间。这一点必须搞清楚！

急腹症临床诊治思路第30页病人：大夫，我肚子痛。

问：从什么时候开始？

答：今天早晨。

问：几点？

答：9点左右。

问：9点以前疼不疼？

答：昨天晚上就有点疼，不过不显著。

问：昨天晚上几点？

答：10点左右。

问：昨天晚上10点以前疼不疼？

答：不疼。

问：确实一点也不疼？

答：一点也不疼！

好。现在我们才能够确定他发病时间是昨天晚上10点左右。时间问诊小结时间问诊主要是三句话

（1）肚子疼从什么时候开始？

（2）在那以前疼不疼？

（3）确实不疼吗？

急腹症临床诊治思路第31页问腹痛部位

腹痛部位很主要，因为它往往代表着病变部位，而病变部位是我们最想知道。腹痛部位包括以下几个方面：初始地方、最痛地方、固定在哪、转移到哪和牵涉到什么地方。最先出现腹痛部位，常是病变所在部位，如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。最痛地方有时是病位所在。譬如上消化道穿孔弥漫性腹痛，其最痛之处仍在上腹部。急腹症临床诊治思路第32页问腹痛部位

固定痛就是说腹痛从始至终在一个地方。往往也说明病变部位就在这！譬如固定右上腹痛，我们会首先考虑右上腹病变，如十二指肠疾病、肝胆疾病、膈下疾病、结肠肝曲病变等。有病人腹痛开始时是一个部位，以后变成了另外一个部位，这就是我们常说转移性腹痛。一些器官疾病有特定转移痛，经过了解腹痛转移特点我们也能够确定病位所在，譬如，假如是转移性右下腹痛，我们能够考虑急性阑尾炎。

急腹症临床诊治思路第33页即使转移性腹痛有很强病位指示性，但也有被其蒙骗时候，譬如同是转移性右下腹痛，有是急性阑尾炎，有却是上消化道穿孔。急性阑尾炎炎症是由内向外逐步发展，当炎症局限于浆膜以内时，阑尾炎疼痛属于内脏痛，表现为上腹或脐周痛，当炎症侵及浆膜时，就会引发右下腹壁层腹膜炎症，从内脏性疼痛变成了躯体性疼痛，出现定位准确右下腹痛。能够看出，它有一个从粘膜－粘膜下层－肌层－浆膜层－壁层腹膜发展过程，所以急性阑尾炎这种腹痛转移不会很快完成，最少也得2－3小时，长能够十几个小时，普通需要6－8小时．胃十二指肠溃疡穿孔也能够出现转移性右下腹痛，开始时突然上腹或右上腹猛烈疼痛，然后出现右下腹痛，这种转移性痛是消化液沿右侧结肠旁沟向下流动造成，速度能够很快，有在20分钟之内就能够完成。能够这么说，假如转移性右下腹痛是在很短时间内完成，绝对不是急性阑尾炎。急腹症临床诊治思路第34页一些内脏器官病变时，在体表一定区域产生感觉过敏或疼痛感觉现象，称为牵涉痛。有在病变脏器附近，有在远离病变脏器区域。临床上我们把腹痛与牵涉痛结合起来分析，有时会准确找到发病部位。譬如一个右上腹痛病人，假如他伴有右侧肩背疼痛，我们能够认为他是肝胆疾病；一个侧腹部疼痛病人，假如其疼痛向外阴部放射，我们能够必定说，他病位在输尿管。普通来说，临床上我们就是依据这些腹痛初始部位、最痛部位、固定部位、转移到部位、牵涉部位来分析病变部位。问诊时要紧紧围绕这几各方面问。

问腹痛部位

急腹症临床诊治思路第35页腹痛部位详细问法是：

（1）开始哪痛？

（2）以后呢？

（3）现在哪痛?

（4）（假如有转移时）从这到这大约有多长时间？

（5）哪最痛？

（6）除了肚子外，别地方疼吗？譬如肩、背、腰、腿？

注意：我们在问诊腹痛部位时，尽可能让病人自己用其一指指出腹痛详细部位。这点很主要。

腹痛部位问诊小结

急腹症临床诊治思路第36页连续性腹痛：炎性渗出物、空腔脏器内容物和血液剌激腹膜所致，如阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔，肝及脾破裂内出血等；炎性痛特点是发病缓，初起轻，呈连续性，多逐步加重。经典如急性阑尾炎。化学性痛特点是发病急，初起重，呈连续性。经典如胃十二指肠溃疡穿孔。问腹痛性质

急腹症临床诊治思路第37页阵发性腹痛：绞痛即痉挛痛，其特点是起病急骤，初起疼痛猛烈，呈阵发性，中间有长短不等缓解期。为空腔脏器平滑肌痉挛所致，如胆道蛔虫症、机械性肠梗阻、胆石症、输尿管结石等；肠绞痛：肠梗阻引发，伴有呕吐、腹胀和排便、排气停顿，如疼痛转为连续性，腹部并有压痛，说明肠壁有血循环障碍，更要及时去医院求诊；胆绞痛：疼痛多位于右上腹和中上腹，由胆囊炎、胆石症或胆道蛔虫症引发，若伴有高热和黄疸，必须及时到医院急诊；肾绞痛：由肾结石或输尿管结石引发，疼痛由腰部向下腹部放射，伴有血尿，可先用解痉药。

问腹痛性质

急腹症临床诊治思路第38页连续性腹痛，阵发性加重：多为空腔脏器炎症与梗阻并存，如胆石症合并胆道感染等。阵发性绞痛，连续性加重：假如开始为绞痛，以后转成连续性疼痛阵发性加重，多为在梗阻基础上出现了血运障碍。从上面叙述我们能够看出，临床上依据疼痛初起时轻重、以后是轻了还是重了、发病过程中是否含有阵发性就能够区分这几个疼痛。问腹痛性质

急腹症临床诊治思路第39页腹痛性质问诊应该是这么：

（1）刚开始时疼厉害吗？

这种问法比“刚开始时疼轻还是疼重？”更直接，病人更轻易回答。不是疼重，那就是疼轻啦。

（2）以后是轻了还是重了？主要是用其问清楚是连续性加重，还是没改变。

（3）是一直疼，还是一阵一阵？看看是不是绞痛。

（4）有不疼时候吗？主要是想了解疼痛是不是连续性。

（5）假如有阵发性疼痛，还要问清楚之间时间间隔。譬如“两阵疼痛之间有多长时间？”

腹痛性质问诊小结急腹症临床诊治思路第40页问其它情况

伴随症状、诱因、既往史、外伤史等，对急性腹痛诊疗和判别诊疗也有很强指示性。伴随症状有发烧、恶心呕吐、二便情况、腹胀、女性月经等。发烧：主要了解有没有、高低、先后。在临床上，我们经常碰到病人不知道自己已经发烧，尤其是不知道什么时候开始发烧。每当这个时候，我们能够问他发过冷没有？假如有，说明从那时起就已经发烧了。

普通来说，先发烧后腹痛多为内科病。先腹痛后发烧，则为外科病。急腹症临床诊治思路第41页不一样急性腹痛，其发烧特点不一样，有时依据这些特点我们能够作出判别。譬如，急性胃十二指肠穿孔病人，开始时体温轻度升高，但突然吸收大量毒素后，体温可下降到正常或低于正常，所以急性腹痛开始时即有高热，则不支持胃十二指肠穿孔急性腹膜炎，也不可能见于异位妊娠。急性腹痛开始时即有高热多考虑胆道感染、腹腔内脓肿、大叶性肺炎等。问其它情况

急腹症临床诊治思路第42页呕吐：急性腹痛常有呕吐，掌握呕吐情况，有利于诊疗。临床上我们主要问清楚呕吐与腹痛出现先后、呕吐频率、呕吐物性质等。普通情况下，先呕吐后腹痛者多见于急性胃肠炎、食物中毒等；呕吐和腹痛同时出现者多见于急性胰腺炎、高位肠梗阻、胆石症、胆道蛔虫病、肾绞痛、胃肠穿孔等；腹痛数小时后出现呕吐者可见于急性阑尾炎；病程晚期发生呕吐，多见麻痹性肠梗阻、低位性肠梗阻及胃扩张等。呕吐频率对病情分析有提醒作用，假如是阑尾炎出现频繁呕吐，说明有狭窄或结石，要主动手术，假如是个肠梗阻病人，呕吐频繁说明位置高。呕吐物性质也很能说明问题，如呕吐咖啡样物说明是上消化道出血，呕吐宿食者说明是幽门梗阻。问其它情况

急腹症临床诊治思路第43页其它情况问诊小结

（1）除了肚子疼，还有别不舒适吗？譬如发烧、恶心呕吐、腹胀、大小便怎么样，育龄期妇女要问月经。

（2）开始肚子疼时候，你在干什么？肚子痛怎么引发来，自己知道吗？肚子疼之前感冒过吗？有否外伤史？

（3）原来闹过这个病吗？

（4）日常有什么病吗？譬如糖尿病、心脏病、结核、皮疹、精神方面等。假如有，要问清楚。

至此，急性腹痛普通情况就了解差不多了。能够依据这些资料，作出初步考虑。

急腹症临床诊治思路第44页急性腹痛问诊小结（1）肚子疼从什么时候开始？

（2）在那以前疼不疼？

（3）确实不疼吗？

（4）开始哪痛？

（5）以后呢？

（6）现在哪痛?

（7）（假如有转移时）从那到这大约有多长时间？

（8）你以为哪最痛？

（9）除了肚子外，别地方疼吗？譬如肩、背、腰、腿？

(10)刚开始时疼厉害吗？

急腹症临床诊治思路第45页（11）以后是轻了还是重了？

（12）是一直疼，还是一阵一阵？

（13）有不疼时候吗？

（14）（假如有阵发性疼痛，还要问清楚之间时间间隔。）譬如“两阵疼痛之间间隔多长时间？”

（15）除了肚子疼，还有别不舒适吗？有没有发烧、恶心呕吐、腹胀？大小便怎们样？月经呢？。

（16）开始肚子疼时候，你在干什么？怎么引发来，知道吗？肚子疼之前感冒过吗？

（17）原来闹过这个病吗？

（18）日常有什么病吗？譬如糖尿病、心脏病、结核、皮疹、精神方面等。

急性腹痛问诊小结急腹症临床诊治思路第46页急性腹痛问诊小结这个程序看似平淡无奇，土掉渣，其实很实用，利用好了，能在2－3分钟内问清病史。

这个程序目标是为了预防在碰到急性腹痛病人时，挂一漏万，该问没问，不该问却问了一大堆。费时费劲效果又不好。

当然了，问清病史不是目标，目标是要确诊疾病，这就要求我们对问诊资料进行分析。用我们掌握知识，对碰到问题进行合理解释。结合体检和辅助检验结果作出合理诊疗。

急腹症临床诊治思路第47页体格检验——望当医生在看见病人、问询病史时，也就开始了体格检验。假如看到病人神态安祥，则疾病可能不严重或暂时无生命危险；若表情痛苦，坐立不安，辗转反侧，可能为尿路、胆道结石；若病人屈膝、平躺，不愿活动，可能有腹膜炎，即腹腔炎症刺激壁层腹膜，伸腿、走路、咳嗽等活动使腹膜担心，腹痛加剧；老年人要考虑有腹主动脉瘤破裂、肠系膜血管栓塞、憩室炎、心肌梗塞、胸主动脉夹层、肿瘤等可能；年轻人则可能为宫外孕、肠系膜淋巴结炎等；肠型急腹症临床诊治思路第48页体格检验——听国内教科书多按望、触、扣、听次序检验腹部，近年来国外认为小肠对按压刺激很敏感，按压后肠蠕动降低，故提出按望、听、触、扣次序查体；肠鸣音对诊疗很主要，肠鸣音存在，即使亢进，说明肠道血供仍好，肠壁未坏死，而肠鸣音消失则可能有肠坏死或弥漫性腹膜炎如消化道穿孔引发肠麻痹等较严重情况；急腹症临床诊治思路第49页腹部检验时，一定要将患者

腹部暴露在腹股沟区以下腹部触诊手法一定要轻柔，要先从不痛部位开始；老年、孕妇、儿童腹肌担心即腹膜炎体征可不显著；必要时要做肛检；体格检验——触急腹症临床诊治思路第50页体格检验——叩了解有否移动性浊音、震水音等以利判别诊疗急腹症临床诊治思路第51页后穹窿穿刺肛诊急腹症临床诊治思路第52页诊疗性腹腔穿刺(Diagnosticabdominocentesis)

诊疗准确率较高，90%以上禁忌证:严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广泛粘连、不合作避开腹直肌、手术疤痕、充盈膀胱、肿大肝脾依据穿刺液性质判断最基本、最可靠辅助诊疗方法急腹症临床诊治思路第53页体格检验要注意检验生命体征，如体温、血压、脉搏、呼吸，若生命体征不稳定，如休克，则要先就地抢救。急腹症临床诊治思路第54页LabTestsWBC+differentialUrinalysisAmylasePregnancyTest:HCGBloodChemistry急腹症临床诊治思路第55页DiagnosticImagingUprightXrayUltrasoundComputedTomography(CT)MesentericAngiography急腹症临床诊治思路第56页肠梗阻:肠胀气，可见多个阶梯状气液平面。急腹症临床诊治思路第57页急腹症临床诊治思路第58页急性腹痛诊疗标准

1.先考虑常见病和多发病。2.先考虑外科急腹症，再考虑内科急腹症和功效性疾病。内科腹痛普通不致命，而外科腹痛若不及时诊治，常有生命危险。尤其是要警觉老年人腹痛、小儿腹痛或妊娠妇女急性腹痛。3.先考虑一个病，再考虑两种以上疾病。4.脑子里时刻要有根弦：腹痛原因有可能是腹外疾病吗？5.注意动态观察病情改变

急腹症临床诊治思路第59页判别诊疗一、是否是腹腔以外疾患引发腹痛二、是否是胸腹壁疾患引发腹痛三、是否是内科急腹症四、是否是妇科急腹症五、外科急腹症判别诊疗急腹症临床诊治思路第60页

急腹症和内科急性腹痛判别临床表现外科内科起病急骤不定先驱症状普通无有腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫由重到轻、间歇发作、含糊全身中毒反应后于腹痛出现先于腹痛出现腹膜刺激征压痛

＋固定±反跳痛

＋－肌担心

＋±腹膜刺激征演变连续、进展片断、减轻或消失其它部位体征无常有急腹症临床诊治思路第61页定性诊疗

腹内病变致急性腹痛普通由以下五种性质病变引发炎症性穿孔性梗阻性内脏破裂缺血性急腹症临床诊治思路第62页定性诊疗炎症性腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质脏器（胰腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎……腹痛特点：1、由含糊到明确，由轻到重2、连续性3、炎性病变所在处症、征最显著4、全身中毒反应在腹痛后显著

急腹症临床诊治思路第63页定性诊疗穿孔性胃、肠、胆等空腔脏器