甲状腺结节医学知识讲座专家讲座

甲状腺结节病例分享甲状腺结节评定与处理《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》甲状腺结节医学知识讲座第1页主要内容甲状腺结节流行病学甲状腺结节评定良性甲状腺结节处理甲状腺结节医学知识讲座第2页甲状腺结节发病率为18.6%流行病学抽样调查研究：中国10城市15,181例小区居民（≥20岁）接收调查。10城市甲状腺结节总发病率为18.6%（单发结节11.6%，多发结节7%）。滕卫平.年中华医学会第九次内分泌学学术会议大会汇报.甲状腺结节医学知识讲座第3页触诊检出率为3%～7%超声检出率为20%～76%甲状腺结节超声检出率为20%～76%甲状腺结节医学知识讲座第4页85%～95%良性甲状腺结节5%～15%甲状腺结节为恶性5%～15%恶性甲状腺结节（甲状腺癌）甲状腺结节医学知识讲座第5页甲状腺结节分类分类描述良性结节局灶性甲状腺炎、多结节性甲状腺肿、术后残留甲状腺增生、甲状腺囊性病变、甲状腺腺瘤恶性结节分化型甲状腺癌、髓样癌、淋巴瘤、转移癌甲状腺结节医学知识讲座第6页甲状腺结节评定关键点甲状腺结节评定关键点是良恶性判别。推荐1-1推荐级别：A甲状腺结节医学知识讲座第7页主要内容甲状腺结节流行病学甲状腺结节评定良性甲状腺结节处理甲状腺结节医学知识讲座第8页患者普通信息及病史中年男性，45岁。体检发觉甲状腺结节，未诊治，无肿瘤家族史。专科检验：甲状腺右侧可触及大小约2cm结节，左侧可触及大小约1cm结节，质硬，边界不清，表面不光滑。颈前、颈后及锁骨上窝未触及淋巴结。余查体未见异常。甲状腺结节医学知识讲座第9页检验结果（1）甲状腺功效检验未见异常。（2）降钙素检验未见异常。（3）甲状腺超声：甲状腺右侧可探及一大小约2.5×2.0cm大小低回声结

节，右叶可探及一大小约0.8×0.9cm大小低回声结节，双侧结节均边界不清、形态不规则、内可见沙粒样钙化、结节内血流丰富，另于锁骨上窝可见一可疑淋巴结，皮髓结构不清。甲状腺结节医学知识讲座第10页甲状腺结节良恶性判别病史1临床表现2辅助检验3甲状腺结节医学知识讲座第11页甲状腺结节良恶性判别：病史家族史性别既往史甲状腺结节男性甲状腺结节者存在时间与改变情况甲状腺癌家族史放射性物质接触史、放射治疗史甲状腺结节医学知识讲座第12页甲状腺结节良恶性判别：临床表现临床表现判别关键点症状多数甲状腺结节患者无症状少数合并甲状腺功效异常伴或不伴压迫症状：声嘶、呼吸/吞咽困难体格检验结节触诊：结节数目、大小、质地颈部淋巴结触诊：淋巴结大小、质地、活动度吴在德，吴肇汉.外科学[M].人民卫生出版社，:298.甲状腺结节医学知识讲座第13页甲状腺结节良恶性判别：辅助检验试验室检验超声检验FNAB核素显像其它检验甲状腺结节医学知识讲座第14页试验室检验内容甲状腺功效（T3/T4、TSH）甲状腺球蛋白（Tg）降钙素（Ct）甲状腺结节医学知识讲座第15页试验室检验1：全部甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平全部甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平。推荐1-2推荐级别：A甲状腺结节医学知识讲座第16页甲状腺结节患者TSH水平每增加1mU/L，PTC风险显著升高FioreE,etal.JClinEndocrinolMetab,,97:1134–1145.共分析9886名甲状腺结节患者穿刺活检后PTC检出率。其中2370名患者血清TSH值低于正常值下限（＜0.4mU/L），207名患者TSH值高于正常值上限（＞3.4mU/L）。PTC（%）患者数TSHmU/l甲状腺结节医学知识讲座第17页甲状腺结节患者TSH水平≥5.0mU/L时，DTC风险增加4.5倍HaymartMR,etal.JClinEndocrinolMetab,,93:809–814.1994年至回顾性队列研究，搜集了843名行手术甲状腺结节患者术前TSH水平。采取单变量和多变量分析甲状腺结节患者TSH水平与DTC相关性。血清TSH水平（mU/L）甲状腺结节医学知识讲座第18页试验室检验2：Tg与Ct检测CostanteG,etal.JClinEndocrinolMetab,,92:450–455.检测项目临床意义指南提议Tg各种甲状腺疾病均可引发Tg水平升高不提议用血清Tg来评定甲状腺结节良恶性Ct血清Ct＞100pg/ml，提醒甲状腺髓样癌（MTC）不提议也不反对在甲状腺结节良恶性评定中使用血清Ct检测甲状腺结节医学知识讲座第19页指南推荐：超声检验有利于判别甲状腺结节良恶性全部甲状腺结节患者均应行颈部超声检验。推荐1-5推荐级别：A

超声检验可帮助判别甲状腺结节良恶性，判别能力与超声医师临床经验相关。推荐1-6推荐级别：C甲状腺结节医学知识讲座第20页PET提醒甲状腺结节什么情况下需要行超声检验？X线或CT、MRI检验提醒甲状腺结节触诊怀疑甲状腺结节甲状腺结节医学知识讲座第21页良性结节超声改变纯囊性结节结节内小囊泡占据50%以上结节体积,呈海绵状改变，99.7%为良性结节甲状腺结节医学知识讲座第22页实性低回声结节结节内血供丰富甲状腺癌超声征象结节形态和边缘不规则微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布钙化甲状腺结节医学知识讲座第23页颈部淋巴结异常超声征象淋巴结纵横比改变淋巴结内不规则血流信号边界不规则或含糊内部回声不均内部出现钙化皮髓质分界不清淋巴门消失或囊性变甲状腺结节医学知识讲座第24页超声检验小结甲状腺结节医学知识讲座第25页FNAB是判别良恶性结节敏感度和特异度最高方法术前评定甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高方法。推荐1-9推荐级别：A甲状腺结节医学知识讲座第26页FNAB诊疗DTC敏感度达83%,特异性为92%

CarmeciC,etal.Thyroid,1998,8(4):283-9.敏感度83%（65%～98%）特异度92%（72%～100%）阳性预测率75%（50%～96%）假阴性率5%（1%～11%）假阳性率5%（0%～7%）甲状腺结节医学知识讲座第27页术前FNAB降低无须要甲状腺结节手术

CarpiA,etal.JClinOncol.,1996,14(5):1704-12.参数1972年～1979年1980年～1992年甲状腺结节患者1,1405,403术前穿刺活检例数05,403甲状腺结节手术例数1,140483术后甲状腺癌检出率3.1%（35例）32.7%（158例）甲状腺结节医学知识讲座第28页甲状腺结节FNAB指征29√直径＞1cm甲状腺结节√直径＜1cm甲状腺结节，合并以下情况•高危病史童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史有甲状腺癌或甲状腺癌综合征病史或家族史•超声征象超声提醒结节有恶性征象伴颈部淋巴结超声影像异常•其它影像学检验18F-FDGPET显像阳性•试验室检验伴血清Ct水平异常升高甲状腺结节医学知识讲座第29页30FNAB不作为常规情况√直径＜1cm甲状腺结节√直径＞1cm甲状腺结节，合并以下情况•超声征象超声提醒为纯囊性结节超声影像已高度怀疑为恶性结节•核素显像证实为有自主摄取功效“热结节”甲状腺结节医学知识讲座第30页31指南推荐：超声引导下FNAB超声引导下FNAB能够提升取材成功率和诊疗准确率。推荐1-10推荐级别：B甲状腺结节医学知识讲座第31页FNAB小结32甲状腺结节医学知识讲座第32页33什么情况下适合行核素显像？33直径＞1cm且伴有血清TSH降低甲状腺结节，应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功效。推荐1-7推荐级别：A甲状腺结节医学知识讲座第33页34核素显像可显示甲状腺位置、大小、形态、放射性分布情况正常甲状腺显像甲状腺结节医学知识讲座第34页甲状腺失去正常形态在甲状腺解剖部位可见放射性浓集区对侧叶未见显像或显像含糊双侧叶内放射性分布均匀未见到显著放射性分布稀疏区或浓集区甲状腺肿大，形态不完整可见单一放射性分布稀疏区或缺损区异常核素显像分类35热结节温结节冷结节甲状腺结节医学知识讲座第35页指南推荐：其它辅助检验36

不提议将CT、MRI和18F-FDGPET作为评定甲状腺结节常规检验。推荐1-8推荐级别：E经FNAB仍不能确定良恶性甲状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标识物检测。推荐1-11推荐级别：C甲状腺结节医学知识讲座第36页甲状腺结节评定小结37甲状腺结节医学知识讲座第37页主要内容38甲状腺结节流行病学甲状腺结节评定良性甲状腺结节处理甲状腺结节医学知识讲座第38页良性甲状腺结节处理39手术治疗2非手术治疗3随访1甲状腺结节医学知识讲座第39页指南推荐：甲状腺良性结节随访间隔为6～12个月40多数甲状腺良性结节随访间隔为6～12个月。推荐1-12推荐级别：C甲状腺结节医学知识讲座第40页41随访内容病史采集体格检验颈部超声甲状腺结节医学知识讲座第41页随访中FNAB适应证和提醒结节恶变征象42体积增大超出50%甲状腺结节，是FNAB适应证。推荐1-13推荐级别：B随访中提醒结节恶变征象甲状腺结节医学知识讲座第42页43良性甲状腺结节随访小结甲状腺结节医学知识讲座第43页44指南推荐：良性甲状腺结节手术治疗符合手术适应证良性甲状腺结节患者可选择手术治疗。推荐1-14推荐级别：B甲状腺结节医学知识讲座第44页良性甲状腺结节手术适应证45良性甲状腺结节手术治疗适应证出现于结节显著相关局部压迫症状合并甲状腺功效亢进，内科治疗无效者肿物位于胸骨后或纵隔内结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危原因甲状腺结节医学知识讲座第45页46良性甲状腺结节手术治疗标准切除范围在彻底切除甲状腺结节同时，尽可能保留正常甲状腺组织手术径路应尽可能降低创伤，防止非Ⅰ类切口入路甲状腺结节医学知识讲座第46页47良性甲状腺结节手术方式手术方式特点部分甲状腺切除术切除甲状腺结节同时，尽可能保留正常甲状腺组织全/近全甲状腺切除术适适用于结节弥散性分布于双侧甲状腺，术中难以保留较多正常甲状腺组织内镜下甲状腺手术含有很好术后外观效果甲状腺结节医学知识讲座第47页48指南推荐：甲状腺结节术后甲减及时给予L-T4

手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予L-T4替换治疗。推荐1-15推荐级别：A甲状腺结节医学知识讲座第48页甲状腺结节术后处理49患者情况处理方法接收全甲状腺全切术•术后即开始L-T4替换治疗•定时监测甲状腺功效保留部分甲状腺者•定时监测甲状腺功效•如发觉甲减，及时给予L-T4替换治疗甲状旁腺功效受损患者•补充钙剂和维生素D甲状腺结节医学知识讲座第49页良性甲状腺结节非手术治疗小结节性甲状腺肿年轻患者中考虑采取50TSH抑制治疗适适用于含有自主摄取功效并伴有甲亢良性甲状腺结节患者131I治疗甲状腺结节医学知识讲座第50页51良性甲状腺结节处理小结甲状腺结节医学知识讲座第51页诊疗与治疗诊治思绪甲状腺触诊甲状腺超声高度提醒甲状腺癌。诊疗甲状腺结节（甲状腺癌可能性大）。甲状腺结节医学知识讲座第52页治疗（1）甲状腺细针穿刺活检示：甲状腺乳头状癌。（2）行甲状腺全切术及颈部淋巴结清扫术，病理示：考虑甲状腺乳头状癌伴淋巴结转移。（3）手术后低碘饮食后2周于核医学科行131I治疗。甲状腺结节医学知识讲座第53页（4）TSH抑制治疗术后口服左甲状腺素钠75ug1次/日，1周后加量至100ug1次/日2周后加量至150ug1次/日1月后复查功示：TSH0.6mIU/L（0.5-5.5），将左甲状腺素钠加量至200ug1次/日后患者出现心悸，加专心得安10mg1次/日。甲状腺结节医学知识讲座第54页随访1月后复查甲功示：TT4172.5nmol/L（55.34-160.88）TT32.8nmol/L（1.01-2.95）FT36.2pmol/L（2.76-6.3）FT426.23pm