血管内导管相关性感染的防控

血管内导管相关性感染的防控第1页/共124页

前言在美国，医院及其他医疗机构每年购进11.5亿件血管内器材用于静脉内输液、给药、输注血液制品、胃肠外营养、监测血液动力学以及血液透析等。使用的血管内导管有多种不同种类，所致的感染并发症也很多。美国感染性疾病协会2009年更新版本《血管内导管相关感染诊断和处理的临床实践指南》，重点关注的就是如何处理这些并发症，尤其是导管相关血流感染（CRBSI）。第2页/共124页

前言

美国发生医院内血液感染每年超过20万例，大多数是导管相关血流感染，尤其是无隧道的中心静脉导管。ICU每年有1500万个中心静脉置管日，ICU中心静脉导管相关性血液感染的发生率平均是5.3/1000导管日，那么美国ICU每年大约有80000例中心静脉导管相关性血液感染发生。第3页/共124页

前言全国医院感染监测网2010年2—3季度，在各类型重症监护病房共监测病人39368人，病人总住院日数198137天，中心静脉插管日数79553天，中心静脉导管使用率40.15%，中心静脉导管相关血流感染率为2.17‰。感染率最高的是胸外科ICU，中心静脉导管相关血流感染发生率是3.79/千导管日，其次是综合ICU，中心静脉导管相关血流感染发生率是2.59/千导管日。

--全国医院感染监控信息第4页/共124页

前言全国医院感染监测网2012年第1季度，在各类重症监护病房共监测病人25715人，病人总住院日数139629天，中心静脉插管日数66089天，中心静脉导管使用率47.33%，中心静脉导管相关血流感染率为1.50‰。感染率最高的仍然是胸外科ICU，导管相关血流感染发生率是3.64/千导管日，其次是综合ICU，导管相关血流感染发生率是1.70/千导管日，较2010年感染率有所下降。

--全国医院感染监控信息第5页/共124页2009年北京40所医院参与ICU中心静脉导管相关血流感染监测共监测3216例带有中心静脉导管的患者，感染68例监测患者置管天数为20041天中心静脉导管感染率为3.39/千导管日二级医院:7.16/千导管日三级医院:2.56/千导管日急诊科置中心静脉导管的患者相关血流感染发生率:13.66/千置管日），明显高于其它科室。

——北京市医院感染管理质量控制和改进中心前言第6页/共124页

前言导管相关血流感染的发生，明显增加了公共卫生经费的投入，延长了病人的住院日，增加了患者病死率。美国一项调查显示，2573例CRBSI患者，归因死亡率占19%。每次感染所造成的经济损失，估计在34508--56000美元；每年由于中心静脉导管相关性血液感染的病人需花费2亿9千600万－23亿美元。第7页/共124页

前言

对血管内导管相关性感染进行目标性监测并同时采取有效的预防与控制措施应提到议事日程。卫生部2010年11月29日颁布了《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》，对指导并规范导管相关血流感染的预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，保证医疗安全，必将发挥重要作用。第8页/共124页导管的分类根据插入的血管类型分为：外周静脉导管中心静脉导管动脉导管第9页/共124页导管的分类根据使用时间的长短来区分：临时的或短期的导管（在体内留置14天以内的导管）永久的或长期的导管

（留置14天以上）第10页/共124页导管的分类根据插管位置分为：锁骨下静脉股静脉颈内静脉外周血管外周置入中心静脉导管脐导管第11页/共124页导管的分类根据皮肤到血管的路径分为：隧道型导管非隧道型导管

第12页/共124页导管的分类根据导管的长度或导管的一些特征分为：是否有鞘是否注入肝素是否使用抗生素涂层管腔数第13页/共124页血管内导管类型及用途外周静脉导管用途外周静脉导管

最常用的短期血管内装置，通常由前臂或手的分枝血管插入。中等长度导管

属外周导管，长度7.6—20.3厘米，经由前臂肘窝到达近侧的贵要静脉或头静脉，但不到达中心静脉，发生感染的风险低于中心静脉导管。

第14页/共124页血管内导管类型及用途中心静脉导管用途非隧道式短期

经皮插入到中心静脉（锁骨下静脉、中心静脉导管

颈内静脉、股静脉），最常用，占

CRBSI的大多数。完全置入导管

通过在皮下建立隧道埋入的皮下端

口或储器，具有自我封闭功能，可

经针刺体表皮肤进入，发生感染的

可能性较小。第15页/共124页血管内导管类型及用途中心静脉导管用途肺动脉导管

通过特氟纶的导入鞘置入中心静脉，

平均放置时间仅为3天。外周置入

为锁骨下静脉及颈静脉的导管插入提中心导管

供了选择，一般经过头静脉或肘臂静（PICC）

脉等外周静脉插入，并最终到达上腔

静脉，在ICU住院患者的感染发生率与中心静脉导管类似。第16页/共124页血管内导管类型及用途中心静脉导管用途长期中心

经由手术植入的中心静脉导静脉导管

管，其隧道部分位于皮外，

涤纶鞘位于插入位点内，用于

需要进行长期化疗，家庭输液

及透析的患者。第17页/共124页

血管内导管类型及用途动脉导管用途外周短期使用，常用于监测危重患者的血液动脉导管

动力学状态及血气水平，发生血流感染

的风险与中心静脉导管相似。通常置于

桡动脉，也可置于股动脉、腋窝动脉、

肱动脉、腿背部的胫后动脉。第18页/共124页

血管内导管相关性感染

的临床定义第19页/共124页

导管定植对导管尖端，导管皮下段或导管接头进行定量或半定量培养，至少一种微生物明显生长。第20页/共124页输液相关的血流感染输注液体和经皮采血同时培养发现相同细菌而无其他部位感染证据。第21页/共124页导管相关血流感染导管相关血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明显血流感染来源。实验室微生物学检查显示：有一次以上外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。第22页/共124页导管相关性感染诊断

血管内导管相关性感染包括局部感染和全身感染。血管相关性感染符合下列三条之一即可进行临床诊断：

※静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑。

※延导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。

※经血管介入性操作，发热>38℃，局部有压痛，无其它原因可解释。

---国内诊断标准（2001年版）第23页/共124页导管相关性感染诊断病原学诊断：

※导管尖端(5公分)培养细菌数≥15cfu/平板。

※从穿刺部位抽血定量培养，细菌数≥100cfu/ml；或细菌数相当于对侧同时取血培养的4—10倍;或对侧同时取血培养出同种细菌。

---国内诊断标准（2001年版）第24页/共124页导管相关性血流感染

血培养阳性，插管部位红，硬结和/或压痛，范围在2cm内，与其他感染的症状或体征或许有关，如发热，插管部位出现脓液。血培养阳性，沿插管方向皮下潜行出现压痛、红和/或硬结，范围在2cm以上。

---美国感染性疾病协会（IDSA）

第25页/共124页导管相关性血流感染血培养阳性，完全植入皮下的静脉装置出现炎性液体，常有表面皮肤压痛，红和/或硬结，装置自发性破裂，溢液或表面皮肤坏死。静脉插管患者出现发热，寒颤和/或低血压等感染症状，并有一次以上外周静脉采血培养阳性，且无其他明确导致血液感染原因者，并满足以下条件之一：

---美国感染性疾病协会（IDSA）

第26页/共124页导管相关性血流感染--定量培养≥102CFU/导管段或半定量培养≥15CFU/导管段；--从导管段和外周静脉同时采血进行血培养，分离出同一种致病菌（种类和抗生素图谱）；--中心静脉导管和外周静脉同时采血进行定量培养，两者细菌生长的比例>3:1，且中心静脉导管血标本比外周等量静脉血标本阳性报警时间早2小时以上。

----美国感染性疾病协会（IDSA）

第27页/共124页导管相关性血流感染美国推荐用每1000个中心静脉置管日的导管相关性血流感染数来描述CRBSI的感染。第28页/共124页导管相关性血液感染鉴别诊断

血液感染发生前48小时在使用中心静脉通路，则血液感染被认为与中心导管有关。如果感染发生和导管应用的时间间隔>48小时，那么需要有强有力的证据证明感染和导管使用有关。

----美国感染性疾病协会（IDSA）

第29页/共124页导管相关性血液感染鉴别诊断新发现的CRBSI可疑者应至少送两套血培养（同时采集CVC管腔标本和外周静脉），至少有一套（取20ml血，10ml做需氧菌培养，10ml做厌氧菌培养）是通过外周静脉穿刺获得的标本。

----美国感染性疾病协会（IDSA）

第30页/共124页导管相关性血液感染鉴别诊断对需长期留置不能拔除导管的患者，应作配对定量培养，并持续监测阳性报警时间。如果一套或多套血培养阳性,且导管尖端培养阳性,两种培养菌根据鉴定和药敏谱为同种菌,提示可能为CRBSI.----美国感染性疾病协会（IDSA）

第31页/共124页导管相关性血液感染鉴别诊断还有一些可在保留导管情况下，鉴别诊断导管相关感染的方法：---使用湿棉拭子对插入点周围半径3cm范围内的皮肤取样送半定量培养；----使用藻酸盐拭子对导管插孔接口内表面进行取样（每个接口使用一个拭子）；第32页/共124页导管相关性血液感染鉴别诊断将获取的标本在血琼脂平板上进行培养，当从插入位点拭子标本，导管接口拭子标本以及外周血标本中培养出同一种微生物，且菌落数>15CFU/平皿时，提示CRBSI。当插入位点拭子标本，导管接口拭子标本培养细菌数＜15CFU/平皿时，对CRBSI有较好的阴性预测价值。第33页/共124页导管相关性血液感染鉴别诊断如果一套或多套血培养阳性，导管尖端培养阴性，不能确定为CRBSI。但如果分离出金葡菌、凝固酶阴性的葡萄球菌或念珠菌，在排除其他感染源的情况下，提示CRBSI的可能。但确认需要额外的血培养阳性且是同种菌。

----美国感染性疾病协会（IDSA）

第34页/共124页导管相关性血液感染鉴别诊断如果血培养阴性，而导管尖端培养阳性，提示为导管定植菌或采集标本时污染，不支持CRBSI。

----美国感染性疾病协会（IDSA）

第35页/共124页导管相关性血液感染鉴别诊断中心静脉导管标本培养菌落计数是外周静脉穿刺标本培养的3倍以上时，考虑CRBSI。有隧道的中心静脉导管细菌培养，菌落数在100CFU以上可以诊断CRBSI。

----美国感染性疾病协会（IDSA）

第36页/共124页导管相关性血液感染鉴别诊断对于不具备定量培养的医疗单位，中心静脉导管标本培养的阳性报警时间至少早于外周静脉血培养2小时以上才可诊断，敏感性和特异性分别为91%和94%。如果两套血培养和导管尖端培养均为阴性，不太可能是CRBSI。

----美国感染性疾病协会（IDSA）

第37页/共124页导管出口局部感染

导管出口部位有红斑，硬结和/或压痛，范围在2cm内，没有伴随血液感染，没有化脓。

----美国感染性疾病协会（IDSA）

第38页/共124页导管相关感染插管部位渗出物发现微生物，伴或不伴血行感染。拔除导管24小时内临床表现改善，常提示感染来源于导管。上述情况确诊还需进一步鉴别诊断。第39页/共124页

隧道感染沿隧道导管插管方向皮下潜行出现压痛、硬结和/或压痛，范围在2cm以上，伴或不伴血行感染。第40页/共124页皮下囊感染完全植入血管内装置皮下囊内出现感染性积液，常有表面皮下压痛、红和/或硬结，自发性破裂，溢液或表面皮肤坏死，伴或不伴血行感染。第41页/共124页动静脉血管感染

至少符合下列标准之一：标准一：外科手术取下的动脉或静脉培养出病原菌，而血培养未做或没有发现病原菌。标准二：有外科手术或病理学检查得出的动脉或静脉感染的证据。

----美国感染性疾病协会（IDSA）

第42页/共124页动静脉血管感染标准三：至少具备下列症状或体征中的一项并没有其它原因可解释：发热（>38℃），沿导管通道或新近插管血管走行方向出现红、肿、热、痛等症状或>2cm的硬结。或导管部位皮温升高，并且用半定量培养法从导管套管尖端培养出的细菌>15CFU，血培养未做或没有发现病原菌。标准四：血管局部有脓液流出，血培养未做或没有发现病原菌。

----美国感染性疾病协会（IDSA）

第43页/共124页动静脉血管感染标准五：年龄<1岁的病人具备下列症状或体征中的至少一项，并没有其它已知的原因：发热（>38℃）,低温（<37℃），呼吸暂停、呼吸徐缓、嗜睡、疼痛、血管局部发热；并且应用半定量培养法从导管套管尖端培养出的细菌>15CFU，血培养未做或没有发现病原菌。

----美国感染性疾病协会（IDSA）

第44页/共124页

静脉导管培养推荐意见当怀疑患者发生导管相关血液感染时，拔除导管后应做导管培养，但导管培养不应列为常规检查。（A-Ι）不推荐导管尖端的定性肉汤培养。（A-Ⅱ

）

----美国感染性疾病协会（IDSA）

第45页/共124页

静脉导管培养推荐意见对于中心静脉导管，应培养导管尖端而不是皮下部分。（B-Ⅲ）对抗菌导管尖端的培养，应在培养基中加入特殊抑制剂。（A-Ⅱ

）

----美国感染性疾病协会（IDSA）

第46页/共124页静脉导管培养推荐意见5cm长的导管尖端半定量培养（转碟法）细菌生长>15个cfu或导管定量肉汤培养（超声法）大于102个cfu即表明导管上存在细菌定植。（A-Ι）怀疑导管相关感染且插管部位有渗出，应用棉签蘸取渗出液，收集样本进行细菌培养并进行革兰氏染色（B-Ⅲ）

----美国感染性疾病协会（IDSA）

第47页/共124页

短期留置导管（包括肺动脉）

培养推荐意见对于短期留置的导管尖端培养，推荐使用转碟技术进行临床微生物学分析。（A-Ⅱ

）怀疑肺动脉插管相关感染时，应培养导管鞘尖端。（A-Ⅱ

）

----美国感染性疾病协会（IDSA）

第48页/共124页长期留置导管培养推荐意见从导管头部及置管位点培养出同一种微生物，如菌落数＜15cfu/平皿（半定量）时，强烈提示导管并非该血流感染的来源。（A-Ⅱ

）当怀疑CRBSI而将中心静脉导管皮下部分撤除时，除了进行导管尖端培养外，还应将皮下段管道中的内容物送微生物实验室进行定性培养。（B-Ⅱ

）

----美国感染性疾病协会（IDSA）

第49页/共124页血培养指导意见应在抗菌药物治疗开始前获取血培养标本。（A-Ι）如有条件，应由专门的采血小组采集血液标本。（A-Ⅱ）

----美国感染性疾病协会（IDSA）

第50页/共124页血培养指导意见经皮抽取血液标本前，应对穿刺部位皮肤进行仔细的消毒准备，建议使用酒精、碘酊或酒精氯己定（＞0.5%），不建议使用聚维酮碘；消毒液要与皮肤充分接触，并保持足够的干燥时间，以减少血培养污染的机会。（A-Ι）

----美国感染性疾病协会（IDSA）

第51页/共124页血培养指导意见如果血培养的标本是通过导管获取的，建议用酒精、碘酊或酒精氯己定（＞0.5%）消毒导管接口，并保证足够的干燥时间，以减少血培养污染的机会。（A-Ι）

----美国感染性疾病协会（IDSA）

第52页/共124页血培养指导意见怀疑CRBSI时，应在抗菌药物治疗前分别从外周静脉和导管取血液标本送检。标本瓶应做好标记，以明确标注血液标本的采集部位。（A-Ⅱ）如果不能从外周静脉获取血液标本，建议从导管腔的不同部位采集2份以上血液标本送培养。（B-Ⅲ）。

----美国感染性疾病协会（IDSA）

第53页/共124页

血培养指导意见确诊CRBSI需要至少一份经皮采样血液培养和导管尖端培养都培养出同一种微生物，或者两份血液培养结果满足CRBSI的定量血培养或阳性结果差异时间的诊断标准（A-Ⅱ）。如果对来自导管腔的两个不同部位获取的血液标本进行定量培养，其中一个的菌落数是另一个的3倍以上时，提示可能是CRBSI（B-Ⅱ）。

----美国感染性疾病协会（IDSA）

第54页/共124页血培养指导意见若从导管接口处采集的血标本定量培养的菌落数为外周静脉血液培养菌落数的3倍以上时，高度支持CRBSI的诊断（A-Ⅱ）。对于阳性结果差异时间，导管血培养阳性时间比外周静脉血培养阳性时间至少早2小时即为CRBSI（A-Ⅱ）。

----美国感染性疾病协会（IDSA）

第55页/共124页血培养指导意见定量血培养和/或测定阳性结果差异时间的标本留取，应该在抗微生物治疗开始前进行，且每瓶中的血液标本量应该相同（A-Ⅱ）。

----美国感染性疾病协会（IDSA）

第56页/共124页导管相关性感染的危险因素导管相关性感染的危险因素很多，如在什么样的条件下置管，选择性还是紧急置管；与导管类型有关，如隧道式还是非隧道式；还与插管部位有关，是锁骨下静脉还是颈静脉等。最主要的危险因素是导管插入的持续时间，插管时的无菌水平和持续的导管护理。第57页/共124页导管相关性感染的危险因素因素风险导管插入原因急救(emergency)>自选(elective)导管插入操作者的技术普通操作者>经过专门培训的操作者(general)>(specialized)插入部位

腹股>胸部(femoral)(subclavian)皮肤消毒剂70%乙醇，10%碘伏>2%洗必泰导管根数多根>单根导管使用时间时间越长风险越大隔离方式(barrierprecautions)Submaximal>maximal 第58页/共124页导管相关性感染的决定性因素

----导管的材料。聚乙烯和聚氯乙烯制成的导管与特氟纶、硅胶和聚亚胺脂制成的导管更易于病原体的黏附。因此，一些国家出售的大部分导管不再使用聚乙烯和聚氯乙烯。一些材料具有不规则的表面，有利于某些类型的病原体黏附，如凝固酶阴性葡萄球菌、碳酸钙不动杆菌、绿脓肝菌；使用这些材料制成的导管特别容易造成细菌的定植和继发的感染。第59页/共124页导管相关性感染的决定性因素----感染病原菌的特性与毒力。病原菌的黏附特性是导管相关性感染发病的重要机理。如金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌通常黏附在导管表面宿主的蛋白上。另外，凝固酶阴性葡萄球菌的某些菌株可以产生一种细胞外的多聚糖黏液，这种黏液可以通过帮助细菌抵抗宿主的防御机制（作为一种屏障防止被白细胞吞噬和杀灭）和降低对抗生素的敏感性（在抗生素接触到细菌细胞壁前把抗生素包围起来）来增强细菌的致病性。第60页/共124页

感染来源CanadaCommunicableDiseaseReport–SupplementVolume:23S8,December1997常见的感染来源：病原微生物沿导管外表侵入：多发生于早期(<7天）腔内定植引起的Hub污染：多发生于>10天不常见的感染来源：病原微生物由血液从其它感染部位带来的污染的输入液第61页/共124页导管相关感染的发病机理插管部位周围皮肤细菌移位生长大多数CVC的感染是皮肤定植菌迁移所致。细菌来自皮肤穿刺处周围,因穿刺道毛细血管作用使细菌具有向体内渗入趋势,静电作用将细菌吸附在导管外壁。据报道,插管后7-9天内就可以有细菌移位生长。第62页/共124页导管相关感染的发病机理血栓形成导管植入后，体表创面被血浆组织蛋白包裹，纤维蛋白在导管内壁沉积，细菌可粘附其上，并迅速形成生物膜包裹，免受机体吞噬，形成血栓，发展为细菌移位生长和感染。细菌经血流种植（内源性感染）细菌来自体内其他部位的感染灶，细菌可经血流种植在管尖形成的纤维套中而导致感染。第63页/共124页导管相关性感染常见病原体医院导管相关性感染常见病原体随着时间的推移在不断发生着变化。在美国1986－1989年间，凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌是血液感染中检出最为频繁的细菌，分别占全部检出细菌的27%和16%。第64页/共124页导管相关性感染常见病原体1992－1999年间的数据库显示，凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌是医院获得性血液感染中分离出最多的细菌。特别值得注意的是从ICU分离出的所有金葡中>50%对苯唑西林耐药；肠球菌对万古霉素的耐药率，从1989年的0.5%增加到1999年的25.9%。第65页/共124页导管相关性感染常见病原体念珠菌随着抗真菌药的普遍使用越来越多，从病人血液中分离出的白色念珠菌中10％对氟康唑耐药。革兰氏阴性菌在所有导管相关性血液感染中占14--19％。ICU中分离出的致病菌中产ESBL的肠杆菌的比例在逐渐增加，特别是肺炎克雷伯杆菌。第66页/共124页医院血液感染中分离出的病原体病原体1986-19891992-1999

（％）（％）凝固酶阴性葡萄球菌2737金黄色葡萄球菌1613肠球菌813革兰氏阴性肝菌1914大肠埃希氏菌62肠肝菌55绿脓肝菌44肺炎克雷伯43念珠菌88第67页/共124页2009年北京市导管尖端培养病原体前五位：金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌。2009年北京市送检血培养病原体前五位：大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌。

——北京市医院感染管理质量控制和改进中心导管相关性感染常见病原体第68页/共124页

导管相关性感染的监测卫生部《医院感染监测规范》已于2009年4月1日颁布，同年12月1日实施，借鉴国外经验，要求在有一定监测基础的医院，逐步开展目标性监测，努力在临床干预上下工夫。第69页/共124页

导管相关性感染的监测做好血管内导管相关性感染监测，首先要明确监测的具体目标、需要收集的资料、监测方法、时限、资料的分析、反馈、评价监测系统等。为使监测结果可信，必须做好监测人员的培训，统一监测方法和标准。为使监测能够顺利进行，还必须考虑监测方法要简单，可接受。第70页/共124页第71页/共124页

导管相关血流感染

预防与控制

第72页/共124页管理要求医疗机构应当健全规章制度，制定并落实预防与控制导管相关血流感染的工作规范和操作规程，明确相关部门和人员职责。医务人员应当接受关于血管内导管的正确置管、维护和导管相关血流感染预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。第73页/共124页管理要求有条件的医疗机构应当建立静脉置管专业护士队伍，提高对静脉置管患者的专业护理质量。医务人员应当评估患者发生导管相关血流感染的危险因素，实施预防和控制导管相关血流感染的工作措施。医疗机构应当逐步开展导管相关血流感染的目标性监测，持续改进，有效降低感染率。第74页/共124页导管相关性感染的预防与控制原则---避免不必要的导管插入，除非有医学指征---导管插入和护理要保持高水平无菌状态---尽可能限制导管留置时间

----WHO第75页/共124页导管相关性感染的预防与控制原则---在使用导管前即刻准备输液，并注意无菌操作---对进行导管插入和护理的人员进行培训---不要把动脉或静脉切开置管作为插管的常规方法

----WHO第76页/共124页导管相关性感染的预防对插管和维护的人员进行教育和培训；进行中央导管置管时，应采取最大的无菌屏障预防措施；使用浓度超过0.5%的氯己定乙醇溶液进行皮肤消毒；

---血管内导管相关感染预防指南（美国

CDC/HICPAC---2011）

第77页/共124页导管相关性感染的预防避免常规更换中央静脉导管作为预防感染的策略；当执行上述方法仍不能减少感染时，使用消毒剂或抗菌药物涂层的短期中央静脉导管以及浸有氯己定的海绵敷料。

---血管内导管相关感染预防指南（美国

CDC/HICPAC---2011）第78页/共124页教育和培训

对插管和导管维护的医护人员进行教育和培训。专业的“静脉置管组”可以明显降低导管相关性感染、相关并发症和相应的花费。患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。第79页/共124页教育和培训培训内容有：使用血管内导管的适应症、血管内导管正确的置管和维护操作、适当的感染控制措施；定期对插管者的知识掌握和遵守情况进行评估；确保ICU的护理人数和护理水平等，以减少CRBSI的发生。第80页/共124页使用防护屏障在中心静脉导管置管过程中使用最大限度的防护屏障，如戴口罩、帽子、无菌手套、穿无菌手术衣、置管部位铺大的无菌巾，与单纯的标准防护，如无菌手套和小的无菌巾相比，可以显著降低CRBSI的发生率。第81页/共124页严格皮肤消毒插管前应彻底消毒穿刺部位。皮肤消毒的范围要符合置管要求（直径大于15公分），消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。在插管前让消毒剂自然干燥，再进行置管操作。第82页/共124页严格皮肤消毒插管或更换覆料前使用2％的洗必泰进行皮肤消毒较10%的络合碘或70%的酒精相比血液感染率更低。在置管和更换覆料前不要在皮肤上使用有机溶剂（如丙酮、乙醚）。第83页/共124页导管置管部位的选择置管位置对导管相关性感染发生率的影响主要与发生血栓性静脉炎的危险率和局部皮肤菌群的密度有关。第84页/共124页导管置管部位的选择选择置管部位需要权衡降低感染并发症和机械损伤并发症的利弊；成人应避免选择股静脉作为穿刺点；成人置入非隧道中央静脉导管，应选择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉穿刺，以减少感染风险；对于血液透析患者或终末期肾病患者，应避免选择锁骨下静脉穿刺，以避免锁骨下静脉狭窄。第85页/共124页外周动脉导管压力监测置管部位对于成人，选择桡动脉、肱动脉、足背动脉较股动脉和腋窝动脉更有利于预防感染；对于儿童不应使用肱动脉，选择桡动脉、足背动脉和腿背部的胫骨后动脉较股动脉和腋动脉更有利于预防感染；第86页/共124页导管的选择根据预定的置管类型和置管时间，选择发生并发症危险度低的导管。第87页/共124页导管的选择特氟纶和聚亚胺脂材质制成的导管较聚乙烯和聚氯乙烯制成的导管感染率低，但短期输液不必要。增加导管的管腔数量会增加感染的危险性，如有可能尽量选用单腔导管。选用抗微生物药物包裹的导管，可以降低短期（＜10天）插管的高危病人的感染率。第88页/共124页导管的选择需要长期置管（>30天）治疗的病人，选用全植入的中心血管导管。----要求病人术前洗澡并在手术室内进行导管植入。----与其他外科手术操作一样，导管插入局部皮肤严格抗菌消毒处理。第89页/共124页导管的选择----操作者进行外科手消毒，戴帽子、口罩、无菌手套、穿无菌手术衣。----导管在使用过程中保持系统密闭，持续使用的输液管应每5天更换一次，间断使用的输液管则在每次操作时更换。输血后及停止输液时必须更换输液管。第90页/共124页导管的更换在导管可正常使用且没有发生局部或系统的并发症时没有必要定期更换中心静脉导管。不要为了降低感染的发生率而定期更换中心静脉导管和动脉导管。避免把更换中心静脉导管作为预防感染的措施。第91页/共124页导管的更换每天(24小时))对置管部位情况进行评估，透过覆料来触诊置管部位，看是否存在压痛，如为透明覆料则直接观察。纱布和不透明的覆料触诊后如没有明显的临床感染征象则不需更换。第92页/共124页

导管的更换如果病人有局部压痛或其它可能为CRBSI的表现，应去除不透明的覆料并进行观察。怀疑患者发生导管相关感染，如病人出现静脉炎的表现（如局部温度升高、触痛、红肿、硬结、明显延静脉走向的条索或分泌物）或者导管出现故障时，应当及时拔除导管。第93页/共124页导管的更换任何导管插入点处的渗出物应行革兰氏染色及常规细菌培养，评估免疫受损的患者还应进行真菌和抗酸菌的培养。对于中心导管和动脉导管，若患者出现难以解释的脓毒症，导管插入处出现红斑或化脓时，应予拔除导管。第94页/共124页导管的更换对于那些难以明确原因的发热患者，如果血培养的结果为阳性，拔除的导管尖端存在明显细菌生长时，先前经导丝更换过的导管应予再次拔除并另寻新的插入点置入新导管。第95页/共124页导管的更换发生隧道感染或输液港脓肿的患者应予拔除导管，有指征时要切开引流，并在无菌血症或真菌血症情况下给予7—10天的抗菌药物治疗。第96页/共124页

导管的更换有金葡菌、假单胞菌、念珠菌感染所至透析CRBSI患者，感染的导管常需拔除，并从另外的解剖学位点置入临时性导管。如果确实没有其他可供置管的位点，可用导丝替换掉感染的导管。透析导管因CRBSI拔除后，一旦血培养获得阴性结果，应置入长期用透析导管。第97页/共124页导管的更换医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，当导管不再需要时应尽早拔除导管。在成人，不要频于72-96小时更换外周静脉导管来减少感染和降低静脉炎的风险。如果静脉通路的部位有限，又没有发生感染和静脉炎的迹象，外周静脉导管可以长期留置，病人和置管部位的情况应严密监测。第98页/共124页导管的更换对于儿科病人，在适当的位置留置外周静脉导管直到静脉治疗结束而不需要更换，除非有并发症（如静脉炎或渗出）发生。如果置管时没有保证无菌操作（如导管是在紧急的情况下置入的），应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。第99页/共124页导管的更换运用临床判断来确定是否更换那些可能成为感染源的导管（对于那些只有发烧一种感染征象的病人不要常规更换导管）。对于发生菌血症或真菌血症，而感染源不像是导管引发的病人不要常规更换中心静脉导管。如果中心静脉导管插管部位化脓，应立即更换。这是感染的指征。第100页/共124页导管的更换如果病人血液动力学指标不稳，则所有的中心静脉导管应立即更换，并应怀疑发生了ＣＲＢＳＩ。中导管的平均置管时间是7天，也可长至49天。中导管只需在出现某些特殊征象时更换。第101页/共124页导管的更换对于非隧道式导管，不要常规通过导丝更换导管以预防感染；对于非隧道式导管怀疑有导管相关性感染的病人不应使用导丝来更换导管。当没有感染证据时，可通过导丝更换出现故障的非隧道式导管。第102页/共124页外周动脉导管和压力监测装置更换仅在有临床指征时才更换动脉导管；不要常规更换动脉导管来预防导管相关感染；尽可能使用一次性传导装置而非可重复使用的装置；一次性或可重复使用的换能器每96小时更换，同时更换系统其他部件（输液管、连续冲洗装置和冲洗液）。第103页/共124页脐导管的护理和更换有任何导管相关血流感染的迹象、下肢血管功能不全或血栓形成的情况下，拔除而不是更换脐动脉或脐静脉导管。导管插入前使用消毒剂消毒插管部位，消毒剂应避免使用碘酊，因其潜在影响新生儿甲状腺，可选用其他含碘制剂如聚维酮碘。第104页/共124页脐导管的护理和更换不要在脐导管置管部位使用外用抗菌药膏或乳膏，因可能增加真菌感染和细菌耐药的风险。在脐动脉导管输液时可添加低剂量肝素0.25—1.0U/ml。第105页/共124页脐导管的护理和更换当不在需要时或观察到下肢血管有功能不全的任何迹象，应尽快祛除脐导管，脐动脉导管留置最好不超过5日。脐静脉导管不在需要时应尽快拔除，但如严格无菌管理，可以使用14日。总留置时间脐动脉导管未超过5日或脐静脉导管未超过14日时，如导管出现故障，而且没有其他迹象需要拔除导管，可更换脐导管。第106页/共124页手卫生和无菌术

置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。操作者在穿刺前应行手消毒，并坚持正确的无菌技术。使用了消毒措施后不要再进行置管部位的触诊。在触摸导管置入部位前后应遵守手卫生原则。可以常规使用抗菌皂和流水洗手，也可使用快速手消毒剂。第107页/共124页手卫生和无菌术插管、维护以及拔除导管过程中应尽量采用不接触技术，戴干净或无菌手套对职业安全和血源性病原体的管理是必须的。如