全科医学课件：以预防为先导的健康照顾

以预防为先导的健康照顾

Prevention-prioritizedHealthCare概述临床预防医学服务以预防为先导的社区居民自我保健一、预防医学（preventivemedicine）

是运用基础医学、临床医学和环境卫生学的理论、知识和技能，研究社会和自然环境中影响健康和造成疾病的主要因素，应用卫生统计学和流行病学的方法和原理，探索病因、分析这些致病因素的作用规律，并通过有效公共卫生措施实施预防，从而达到预防疾病伤害，促进身心健康、延长寿命的目标。二、预防医学的发展上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病。

唐•孙思邈《千金要方》圣人不治已病治未病。

《黄帝内经》16世纪中叶，以个体为主要防治对象的卫生学诞生第一次卫生革命—19世纪末至20世纪初，与传染病斗争，使以个体为防治对象的卫生学扩大到以群体为对象的公共卫生。第二次卫生革命—20世纪中叶，预防医学的发展呈现国际化倾向，当今提倡以科学文明、健康的生活方式来预防慢性病和意外伤害。我国处于两次革命并存时期第一次卫生革命核心任务：控制与生物因子有关的疾病，如传染病和营养不良；

标志成果：人类战胜天花、霍乱、鼠疫等烈性传染病；意义：认识到群体预防的重要性；掌握了一套系统的群体预防的措施；将个人防病扩大到社会性预防，卫生学的概念扩大为公共卫生（publichealth）；措施与方法：免疫接种、隔离消毒、检疫监测，消灭病媒动物、自埋垃圾粪便，重视食品卫生和安全用水等。第二次卫生革命

主要任务：控制慢性非传染性疾病。严峻形势：人口老龄化、疾病谱的改变，慢性非传染性疾病成为当前危害人类健康的主要疾病；传统的单纯以人群为对象的公共卫生措施难以很好地预防、控制心脑血管病、恶性肿瘤等慢性病。主要措施：强调健康促进、健康教育等一级预防措施，重视临床预防；扩大和丰富预防医学的内涵。慢性非传染性疾病与急性传染病预防的比较

急性传染病预防慢性非传染性疾病预防病因特异性生物学病因病因不明，多种因素病因预防特异性预防有效，直接效果明显综合性防治，直接效果不明显发病机制单纯，容易阻断复杂，不易阻断病程短，治愈或死亡，三早预防长，甚至终身带病，连续性预防服务传播多具传染性，群体预防效果好无传染性，以个人预防为主医生作用不突出最重要，防治结合效果好预后后遗症少而单纯多器官、多系统损害，需连续性康复预防医学任务的转变群体预防——个体与群体相结合生物学预防——生物-心理-社会预防独立预防——综合性预防公共卫生人员为主体——以社会医务人员为主体以社会为责任——社会、家庭和个体责任相结合被动接受——主动参与预防医学是现代医学的重要组成部分。新时期的卫生工作方针继续把预防为主确定为主要内容，不仅是我国建国以来卫生工作宝贵经验的总结，也是世界卫生工作发展的潮流。

我国卫生工作的方针建国初期：面向工农兵，预防为主，团结中西医，卫生工作与群众相结合。1991年：贯彻预防为主，依靠科技进步，动员全社会参与，中西医并重，为人民健康服务1997年（新时期卫生工作方针）：以农村为重点，预防为主，中西医并重，依靠科技与教育，动员全社会参与，为人民健康服务，为社会主义现代化建设服务。从预防医学的发展史到我国的卫生工作方针，充分体现了预防医学工作的重要性。对于我国人口多，发展还很不平衡的大国来说，只有大力发展社区卫生服务，充分发挥好基层医疗机构医务人员的职能，才能把预防工作普及到千家万户，从而提高整个民族的健康水平。

全科医生在社区卫生服务中，只有强化了预防医学的观念，坚持预防为主的原则，采取公共卫生和临床医学相结合的方法和策略，走群体预防和个体预防并举的道路，才能提供连续性、协调性、综合性的卫生服务，真正成为居民健康的“守门人”。专科医生公卫医生全科医生

临床医学公共卫生全科医学

目前社区的主要工作社区基本医疗：常见病、多发病社区公共卫生：城乡居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生监督协管。(11大项，46个小项）

健康教育（healtheducation)：1988年第13届世界健康大会提出：是一门研究以传播保健知识和技术，影响个体和群体行为，消除危险因素，预防疾病，促进健康的科学。

我国一些教科书的定义：在调查研究的基础上，采用健康信息传播和行为干预等方法，促使群体或个体自觉采纳有利于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康和提高生活质量。健康促进（healthpromotion):1995年WHO的重要文献《健康新视野》（NewHorizonsinHealth)提出：健康促进是指个人与其家庭、社区和国家一起采取措施，鼓励健康的行为，增强人们改进和处理自身健康问题的能力。强调了改进健康相关行为问题是一个社会问题，必须在个人、家庭和社区几个层次上进行。第一节概述

全科医生提供预防服务的优势全科医生的预防医学观念三级预防原则和策略一、全科医生的预防医学优势全科医师在时间上、地理上、专业上、服务方式上、医患的关系等方面表现出明显优势。1、在专业性质上全科医生是既掌握临床知识又懂预防保健知识，他们提供的是一种全方位的服务，有很强的社会工作能力，能充分利用各种资源，提供多方面协调性的预防服务。如：全科医师是医疗保健系统与健康保险系统的“守门员”，其服务目标与预防医学的目的相一致。2、在服务时间和地理位置上全科医生立足于社区，直接面向社区居民，同社区居民的接触机会多，相处时间长，就诊、咨询、检查、治疗都可以不受时间的限制；是最基层的医师，易于同居民病人互访；是居民中间的医师，是随时随地都能出现并为社区居民提供服务的医师。

3、在服务内容和服务方式上开展全方位、立体性、人格化的服务因人而异、设身处地的专业服务+温情关怀服务内容：医疗、预防、康复、健康促进一体化服务对象：不同的年龄、性别和病种服务范围：个人、家庭、社区服务层面：生理、心理、社会

4、在服务特点上全科医生是“从生到死”的全过程服务，贯穿了人生的各个阶段和疾病的各阶段。持续性的服务使得全科医生在任何时候和任何地方都能提供最合适最准确的预防服务。

将预防为主的原则贯穿整个服务过程5、在医患的关系上

全科医生基于固定的人群提供预防服务，长期的接触，医患双方相互理解、相互信任、相互支持，建立起了朋友式的良好的合作关系。二、全科医生的预防医学观念

一是全科医生将同个人及其家庭的每一次接触都看成提供预防服务的良好时机，将预防服务落实在日常的医疗服务中。二是全科医生将以预防为先导的病史记录和健康档案作为健康照顾的基本工具。他们使用独特的工作流程和方法，将预防服务整合到全科医疗的服务中。主要包括：①疾病预防计划：针对就诊的患者及现患疾病，制定相应的疾病预防计划，每一次门诊病史均包括这个计划。②周期性健康检查：根据不同的年龄、性别、健康危险因素等特征来设置。③家庭健康维护计划：根据家庭的基本情况、生活周期、资源状况、功能状况等资料来制定，一般在家庭访视时执行。④社区干预计划：一般根据具体的服务项目来设计。三是全科医生将个体预防和群体预防结合起来。在为个体或家庭服务时，如果发现某问题在社区广泛存在或某种疾病在社区中有流行倾向，便不再停留在个体及其家庭的预防上，而是利用社区内外的各种资源，大力开展社区预防。四是将连续性、综合性和协调性的健康照顾整合到个体化服务上，尤其是目前提倡的签约式服务，预防保健可以在整个生命周期的医疗、保健和康复中发挥主导作用。五是全科医生的服务目标直接指向提高社区全体居民的健康水平，在社区层面上开展健康教育和健康促进，从而改善人群的生命质量。三、三级预防原则与策略预防医学是公共卫生措施的理论和实践基础。公共卫生措施则通过不同级别的预防在全体居民中实施，称为三级预防。一级预防二级预防三级预防又称病因预防或发病前期预防。系采取各种措施以控制或消除致病因素对健康人群的危害，是最积极的预防。亦称临床前期预防或发病期预防。即在疾病的临床前期做到早期发现、早期诊断、早期治疗，从而使疾病能够得到早治愈而不致加重和发展。亦称临床预防或发病后期预防。即对患者采取及时治疗措施，防治疾病恶化，预防并发症和病残。三级预防第一级预防（primaryprevention）病因预防，主要针对健康危险因素的干预--非特异性措施：全球性的、政府的预防战略及政策、健康促进和健康教育改变不良行为和生活方式等--特异性措施：免疫接种、卫生立法、消除环境中有害因素，婚前卫生检查、妊娠期和儿童期的卫生保健等。

社区卫生服务中的第一级预防必须以个体预防和社区预防并重。个体预防包括：①建立和培养良好的生活方式；②保持良好的心理状态；③合理营养、平衡膳食；④适当的体育锻炼等。社区预防可采取特殊预防包括：①健康教育②预防接种和计划免疫③重点人群保健④环境保护，防止空气、水、土壤的污染等。维多利亚健康宣言

“健康四大基石”合理膳食

戒烟限酒

适量运动

心理平衡

中国居民膳食指南（2016版）1、新版膳食指南核心六条：

第一条：食物要多样化，以谷类为主。

第二条：吃动要平衡，保持好健康的体重。

第三条：要多吃蔬果、奶类、大豆。

第四条：要适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉。

第五条：少盐、少油，控糖限酒。

第六条：杜绝浪费，兴新食尚。(2016年5月13日中国营养学会发布)

2、新版膳食指南推荐内容：（1）每天膳食包括谷薯类、蔬果类、畜禽鱼蛋奶类、大豆坚果类等食物。（2）平均每天摄入12种以上食物，每周25种以上。（3）每天运动，保持健康的体重。日常身体活动，每周至少5天中等强度的身体活动，累计150分钟以上。(4)蔬菜水果，是平衡膳食重要组成部分，要吃各种各样的奶制品，要经常吃豆制品，要适量吃些坚果。鱼禽蛋和瘦肉摄入适量。（5）少吃肥肉、烟熏和腌制肉的食品。（6）食盐不超过6克/天，烹调油25—30克/天。（7）每天饮用水7—8杯，约1500—1700毫升。第二级预防（secondaryprevention）也称临床前期预防、发病期预防，主要是在疾病的临床前期做好早期发现、早期诊断、早期治疗的“三早”预防工作，阻止疾病加重或发展。传染病：“五早”，尚需早报告、早隔离，以防疾病进一步传播。主要方法：周期性健康检查；社区筛检；高危人群重点检查；病例发现全科医生是早期发现、早期诊断的最佳执行者

第三级预防（tertiaryprevention）即临床预防、发病后期预防。对已患某些病者，及时治疗，防止并发症和伤残；对丧失劳动力和残疾者，通过康复医疗，尽可能地保护和恢复机体的功能，提高生活质量。第二节临床预防医学服务临床预防医学（clinicalpreventivemedicine)是伴随着医学模式转变而形成的一门新学科，是预防医学的重要组成部分，是通过临床场所评估和干预疾病的发病危险因素来实施的，是对健康人和无症状的“患者”采取的个体化预防措施。其服务内容包括：健康咨询、疾病筛查、免疫预防和化学预防等。临床预防医学服务的重要性临床预防医学服务应遵循的原则临床预防医学服务的内容和方法一、临床预防医学服务的重要性

1、是贯彻执行国家卫生工作方针的重要方面，预防为主是国家卫生工作的核心，临床预防是预防医学的重要方面。有统计对同一疾病预防花费一元、治疗花费八元，而且能提高社区居民的身心健康，因此有良好的经济效益和社会效益。2、降低疾病的发生率和死亡率。免疫预防和化学预防不仅对急慢性传染病有效，对慢性非传染性疾病也有良好的预防效果。健康咨询、疾病筛查、健康体检等，通过早发现、早诊断、早治疗以及改变不良的生活方式和行为，能有效控制慢性病的发生和发展，降低疾病的发生率和死亡率。3、对高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病，开展临床预防医学服务工作，对患者进行健康教育、行为干预可有效延缓病程、减少并发症，提高临床疗效；同时给予及时的治疗和适时保健，可有效改善生命质量。4、促进专科医生加强预防意识。临床预防医学服务工作的开展，是专科医生直接感受到预防工作的价值，有利于促进双向转诊，合理利用卫生资源。同时也提高社区卫生服务的质量和水平。二、临床预防医学的一般原则1、选择适宜技术降低人群发病率、伤残率及死亡率。在社区卫生服务的过程中，根据社区的现有资源，采取有效的预防措施实施第一、第二级预防，以提高居民健康水平和降低疾病发病率为目标。2、选择适合干预的危险因素。

参考标准：①危险因素在人群中的流行情况；②对疾病影响的大小。综合考虑：一个相对弱的危险因素如果流行范围广，则比一个相对强而流行范围小的更值得关注。3、选择适当的疾病开展临床预防工作。参考标准：①将疾病的严重性、危害性作为优先考虑的因素。②将预防服务是否具有确切的效果作为参考指标。4、遵循个体化的原则。应考虑患者的年龄、性别、行为生活方式和存在的危险因素，决定选择适宜的方法。不宜使服务对象承受过大的精神压力和经济负担。5、健康咨询和健康教育优先的原则。通过健康咨询和健康教育，可以使某些表面上看似健康的人提高警惕，有助于早期发现疾病的线索，提高早期诊断率。6、医患双方共同决策的原则。开展临床预防服务，强调患者的作用，让患者自觉的承担健康责任，主动地维护自身健康。7、效果和效益兼顾的原则。运用循证医学方法对服务的效果和效益、副作用、干预措施特征进行评价，提高社会效益和经济效益。三、临床预防医学的内容与方法关于临床预防服务指南：1976年9月加拿大公共卫生署成立了加拿大预防保健工作组（TheCanadinaTaskForceonPreventiveHealthCare,CTFPHC),1979年CTFPHC出版了第一个专家组报告，评估了78种疾病的临床预防方法的有效性并对临床应用提出建议。1994年，又发布了覆盖81种疾病的《加拿大临床预防服务指南》，为基层医生提供了实用性的参考工具。1984年经美国国会批准，美国卫生与人类服务部组建了美国预防服务工作组（TheUnitedStatesPreventivServicesTaskForce,USPSTF),基于循证医学为基层医生开发临床预防服务指南。1989年和1996年USPSTF分别发布第一版和第二版《临床预防服务指南》，此后有间断更新内容。2009年和2011年，分别出版《临床预防服务指南2009》和《临床预防服务指南2010~2011》。目前我国尚没有像加拿大和美国一样专门开发的预防服务指南，但在2002年，卫生部疾病控制司就发布了《慢性非传染性疾病预防医学诊疗规范（试行）》，提出了周期性健康检查、化学预防、健康咨询等推荐方案。另外，卫生部2011年颁发的《国家基本公共卫生服务规范2011版》以及各专科专家发布的不同疾病的诊疗规范中也涉及到部分疾病的预防方法，供全科医生参考。（一）健康咨询健康咨询（healthcounseling）是对咨询对象就健康和疾病相关问题提供的医学服务指导。健康咨询是全科医生开展以预防为先导的健康照顾的最常用的方法之一。通过咨询建立和谐的咨询关系；确定和评估所涉及到的问题；共同商讨并制定解决问题的行动计划；持续跟进咨询对象对计划的落实情况；达到形成健康的行为和生活方式、消除或减轻影响健康危险因素的目的；从而预防疾病、促进健康、提高生活质量。在健康咨询时，不仅要传授健康知识，还要关注其对健康与疾病关系的认知和态度及采取行动落实计划的能力。1、健康咨询的原则：⑴针对咨询对象对健康的观念和态度，确定个性化的咨询内容和方式。行动方案具体化。⑵充分告知干预措施的目的、预期效果以及产生效果的时间。⑶优先目标，逐步推进。⑷形成新的健康行为；帮助营造建立健康行为的环境。⑸恰当运用全科医生的权威性；也要获得咨询对象的明确承诺。⑹团队协作的工作方式。同时做好随访和监督。2、方法：个体教育法，通过与个体谈话，给与个体指导；群体教育法；文字教育法，以报刊、书籍为载体传播健康知识；形象化教育法，采用实物、示范表演等方式；电子化教育法，利用现代化的多媒体设备进行教学。3、内容：涉及到生活的面面。常见的有以下几种：常见慢性非传染性疾病的要咨询内容

糖尿病：帮助患者判断是否是高危人群；监测血糖；合理饮食；适量运动；保持健康的体重，BMI（正常值18.5≤x＜24）控制在24以下等。高血压：合理饮食，特别是低盐饮食；坚持适量的运动；戒烟限酒；减轻体重；定期测血压；避免情绪过于激动等。心血管疾病：预防和控制高血压；预防和控制糖尿病；合理饮食；戒烟限酒；适量运动，避免过度劳累；注意气温变化与身体保暖；避免情绪过于激动；识别突发症状，及时就医等。脑卒中：预防和控制高血压；预防和治疗各种心血管疾病、糖尿病；预防和控制血脂异常；戒烟限酒；减轻体重；定期健康维护；识别突发症状，及时就医等。成人肥胖：合理饮食；适量运动；经常测量体重、腰围；预防妇女产后肥胖；老年人预防体重持续增长等。注意事项：1、全科医生或团队必须掌握丰富的临床医学、社会医学、公共卫生、心理学等知识，要有良好的沟通能力。2、针对不同的咨询对象采取灵活多样的指导形式，使其易于接受、实施、监测，可持续等。（二）筛查试验1、筛查试验（screeningtest)是运用快捷简便的试验检查，将人群中外表健康而实际可能患病或有缺陷者识别开来。筛查试验不是诊断试验，对阳性或可疑阳性进一步确诊。2、筛检的方法：①周期性的健康检查（periodhealthexamination)针对无症状的个体为对象，以早期发现病患和危险因素，达到早发现、早诊断、早治疗的目的。如：各综合医院查体中心的查体。社区65岁及以上老人每年一次的免费查体，初次建立居民健康档案时的体检等。周期性的健康检查都有体检表且包含了丰富的内容。

②病例发现（casefinding)是对就诊患者实施的一种检查、测试或问卷形式的调查，目的是发现患者除就诊原因以外的其他疾病。3、常见慢性非传染性疾病的筛检以高血压、糖尿病为例高血压的筛检：《国家基本公共卫生服务规范2011版》建议：①对辖区内35岁以上的常住居民，每年第一次就诊时为其测血压。②对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在排除可能引起高血压的因素后预约其复查，非同日3次测量血压高于正常，可初步诊断高血压；如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周后随诊，确诊病人纳入高血压患者健康管理；可疑继发性高血压，应及时转诊。③建议高危人群每半年至少测量一次血压，并接受医务人员生活方式的指导。高血压高危人群包括：①血压高值，即收缩压130~139

mmHg和（或）舒张压85~89

mmHg；

②超重（BMI24~27.9kg／㎡)或肥胖（BMI≥28kg／㎡)，和（或）腹型肥胖（男性腰围≥90cm,女性腰围≥85cm）；

③高血压家族史（一、二级亲属）；④长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml)；⑤年龄≥55岁；⑥长期膳食高盐。2型糖尿病筛检：高危人群包括：（13种情况）有糖耐量受损史；年龄≥45岁；超重、肥胖（BMI≥28kg／㎡),（男性腰围≥90cm,女性腰围≥85cm

2型糖尿病患者的一级亲属；高危种族；有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史，妊娠糖尿病史；高血压（血压≥140／90mmHg）或正在接受降压治疗；血脂异常（HDL—Ｃ≤0.91mmol/L及ＴＧ≥2.22mmol/L，或正在接受调脂治疗；心脑血管疾病患者；有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者；BMI≥28kg／㎡的多囊卵巢综合症者；严重的精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者；静坐生活方式者。《规范》要求高危人群每年至少一次测量空腹血糖（三）免疫预防免疫预防（immunoprophylaxis)是一种可以控制甚至消灭疾病的一级预防措施。

儿童免疫预防成人免疫预防我国免疫接种的历程通过预防接种来预防、控制、消灭传染病是20世纪最伟大的成就之一；接种对象从儿童扩大到人的各年龄阶段；病种从传染病扩大到非传染病。1982年计划免疫--麻疹减毒活疫苗、脊灰疫苗、百白破混合制剂、卡介苗1992年计划免疫—增加乙肝疫苗1997年进入消灭脊髓灰质炎准备阶段风疹、水痘、流感、甲肝等疫苗相继开发应用

我国儿童计划免疫程序

月龄接种疫苗出生后24小时内乙肝疫苗（第一次）出生后24小时卡介苗（初免）1月龄乙肝疫苗（第二次）2月龄脊灰疫苗（第一次）3月龄、4月龄百白破混合制剂（第一次）、脊灰疫苗（第二次）；百白破混合制剂（第二次）、脊灰疫苗（第三次）；5月龄百白破混合制剂（第三次）6月龄乙肝疫苗（第三次）8~12月龄麻疹减毒活疫苗接种方法-自动免疫→注射抗原→产生特异性抗体

抗毒素血清-被动免疫

免疫球蛋白提高机体抵抗力转移因子（四）化学预防化学预防（chemoprevention)指对无症状的人使用药物、营养素（矿物质）、生物制剂或其他天然物质，提高人体抵抗疾病的能力防止某些疾病。如孕前或孕早期服用叶酸预防胎儿神经管缺陷，使用小剂量阿司匹林预防心脑血管疾病，食用富含铁的食物或强化铁剂的食物预防缺铁性贫血等。第三节以预防为先导的社区居民自我保健自我保健（self-healthcare)是指个体发挥能动作用，保护自己健康的活动，是个体决定自己健康的权利和义务的体现。包括：健康行为的培养，预防疾病、自我诊断、自我治疗以及在医疗机构诊治后的继续治疗和康复活动。自我保健的重要作用自我保健作为社区卫生服务的补充形式，发挥着越来越重要的作用。一是自我保健能充分发挥个体在保健活动中的主观能动性，能自觉的为改变周围的环境而努力，为达到最高的健康境界创造条件；有些危害健康的生活方式和行为因素，只能依靠自我保健才能解决。二是开展自我保健有巨大的经济效益，它不仅把每个个体看作是卫生资源的消费者，而且是卫生资源的创造者，可以有效地克服现有保健系统制度设计上的缺陷，使每个人都成为事业建设的主体。社区居民自我保健的组织与管理社区居民自我保健的内容与方法全科医生在社区居民自我保健中的作用一、社区居民自我保健的

组织与管理

1、推进社区卫生队伍建设。全科团队要为居民提供方便、有效的自我保健知识。市（县）区健康教育机构应重视专（兼）职人员的培训，同时对其监督、指导。2、有针对性的开展自我保健知识的宣传。自我保健知识的内容因人而宜，不同的人群在不同的生活、工作阶段面临的健康问题是不同的。同时要增加特殊人群的自我保健内容。

3、多渠道综合开展。包括：居委会或社区工作者组建自我保健小组专题讲座通过媒体和网络通过报刊、宣传栏、展板或组织竞赛活动做到形式多样，内容丰富4、循序渐进、持之以恒。居民医务人员（了解需求变化，及时提醒、指导）。互动二、社区居民自我保健的内容与方法

（一）个体自我保健1、生理调节：坚持运动；规律生活；合理营养(量适、质优、卫生）；保护生态环境