控制医院感染保障医疗安全

控制医院感染保障医疗安全刘桂连控制医院感染保障医疗安全第1页主要内容一、院感工作连续改进办法二、院感相关统计三、院感相关监测四、院感知识培训五、传染病、死亡上报及登记六、空气消毒机使用七、生物安全柜使用八、医院感染管理奖罚制度九、晋二甲院感相关事宜控制医院感染保障医疗安全第2页一、院感工作连续改进办法（一）包布1、马上取消包布带2、全部没有菌包均用2层包布3、包布规格要适宜控制医院感染保障医疗安全第3页（二）高压灭菌中化学指示卡使用

五类指示卡控制医院感染保障医疗安全第4页第一类：包外监测：有2种。

一种：我们正在使用（现要求不作为监测使用，只作为封包用）。

另一个：是含有6项指标包外化学指示卡。控制医院感染保障医疗安全第5页控制医院感染保障医疗安全第6页第二类：B-D测试卡用于B-D监测——消毒供给室使用（及口腔科、手术室等）每锅天天灭菌前进行抽真空效果测试。（预真空或脉动真空压力蒸汽灭菌器应每日开始灭菌运行前进行B-D试验）（大于60升灭菌器每日必做测试）控制医院感染保障医疗安全第7页

第三类：不用单参数包内监测控制医院感染保障医疗安全第8页第四类：多参数包内监测——临床及科室使用可监测：温度、时间、饱和蒸汽

效果判断：指示剂由米色变成黑色，表示达到灭菌控制医院感染保障医疗安全第9页控制医院感染保障医疗安全第10页第五类：综合参数包内监测——爬行式指示卡——临床及供给室使用

控制医院感染保障医疗安全第11页可监测灭菌过程全部关键参数适用全部压力灭菌器（121℃和132℃下排气与预真空灭菌）无需颜色对比，方便阅读与判断含有高度生物指示剂拟合性对于植入型器械，可作为提前放行依据控制医院感染保障医疗安全第12页爬行式指示卡监测结果判断：判断是否合格，只取决于染料移动距离。染料移动距离一旦超出中位线，即可判断为经过，与染色深浅无关。控制医院感染保障医疗安全第13页控制医院感染保障医疗安全第14页

化学指示卡放置位置敷料包——包内中央放置一个器械包——包内中央放置一个硬质容器——容器对角线各放置一个控制医院感染保障医疗安全第15页（三）临床科室清洁与消毒1、小瓶碘伏开启后使用期：3天（填写开启日期、失效期、开启者姓名）2、手消毒剂开启后使用期：含醇类不超出30天；其它不超出60天。（填写开启日期、失效期、开启者姓名）3、浸泡消毒体温计酒精更换时间：天天4、浸泡消毒止血带含氯消毒剂更换时间：天天控制医院感染保障医疗安全第16页5、氧气湿化瓶消毒及使用：（1）连续使用中湿化瓶每日消毒1次，（2）经过消毒湿化瓶放于清洁布袋内，在布袋外贴上标签，注明消毒日期及使用期，使用期为7天。（3）湿化瓶中灭菌用水，天天更换，6、做心电时，盛装脱脂用酒精棉球棉球缸不用灭菌，消毒就能够，每七天消毒2次。控制医院感染保障医疗安全第17页二、院感相关统计（一）各疗区院感统计（包含急诊、五官）1、物品消毒及消毒液浓度监测登记2、紫外线空气消毒统计（处置室、分娩室、人流室、换药室等）3、医疗废物交接统计4、一次性物品毁型统计5、血袋交接保留统计6、各处置室、换药室、治疗室生物监测（4项）（每季度1次）注妇科人流室、产房生物监测每个月1次控制医院感染保障医疗安全第18页（二）供给室院感统计1、紫外线空气消毒统计2、下收下送车消毒统计3、无菌包内化学监测统计（要求使用爬行卡；当前我们是第四类化学指示卡监测）4、B-D监测统计——每锅天天灭菌前进行抽真空效果测试（大于60升灭菌器每日必做测试）5、无菌包内生物监测统计——每七天监测一次，植入物每锅监测。6、灭菌器物理监测统计——灭菌锅工艺监测7、生物监测统计（4项）：每个月1次控制医院感染保障医疗安全第19页（三）口腔科院感统计1、物品消毒及消毒液浓度监测登记2、紫外线空气消毒统计3、医疗废物交接统计4、压力蒸汽灭菌监测统计（使用是——化学指示卡）5、灭菌器灭菌统计6、一次性物品毁型统计7、生物监测（4项）（每个月1次）控制医院感染保障医疗安全第20页（四）手术室院感统计1、物品消毒及消毒液浓度监测登记2、紫外线空气消毒统计及消毒机消毒统计（每个手术间）3、医疗废物交接统计4、一次性物品毁型统计5、血袋交接保留统计6、生物监测（4项）（每个月1次）7、低温等离子灭菌器相关监测统计控制医院感染保障医疗安全第21页（五）腔镜室院感统计1、物品消毒及消毒液浓度监测登记2、紫外线空气消毒统计（每个诊疗室）3、医疗废物交接统计4、一次性物品毁型统计5、胃镜清洗消毒统计6、肠镜清洗消毒统计控制医院感染保障医疗安全第22页7、戊二醛配制统计（肠镜）8、戊二醛配制统计（胃镜）9、戊二醛监测统计10、未用胃镜消毒统计11、未用肠镜消毒统计12、内镜存放柜消毒（紫外线消毒）统计13、生物监测（4项）（每个月1次）控制医院感染保障医疗安全第23页（六）化验室院感监测统计1、物品消毒及消毒液浓度监测登记2、紫外线空气消毒统计（生化检验室、微生物检验室）3、医疗废物交接统计4、消毒液配制统计5、血袋交接统计6、生物监测（4项）（每个月1次）控制医院感染保障医疗安全第24页（七）透析科1、生物监测统计（4项）每个月1次2、内毒素监测统计（试剂）（网报）3、水硬度监测统计（网报）4、空气净化统计（处置室、水处里室、各区）5、透析机消毒统计6、水处理机及管路消毒统计控制医院感染保障医疗安全第25页7、各类仪器消毒统计（普通诊疗仪器听诊器、血压计等）8、废物交接统计9、医疗废物毁形统计10、血袋交接统计11、通风统计12、消毒液配制统计控制医院感染保障医疗安全第26页（八）煎药室院感统计1、物品消毒及消毒液浓度监测登记2、紫外线空气消毒统计3、煎药设备器械日常清洁统计控制医院感染保障医疗安全第27页（九）病理科院感统计1、紫外线消毒统计2、医疗废物交接统计控制医院感染保障医疗安全第28页（十）肛肠科院感统计1、物品消毒及消毒液浓度监测登记2、紫外线空气消毒统计3、医疗废物交接统计控制医院感染保障医疗安全第29页（十一）高压氧院感统计1、物品消毒及消毒液浓度监测登记2、氧舱消毒登记控制医院感染保障医疗安全第30页（十二）暂存处院感统计1、暂存处环境清洁消毒统计2、与院内废物交接统计3、与院外废物交接统计控制医院感染保障医疗安全第31页（十三）污水处理院感统计1、工作运行统计2、投料统计控制医院感染保障医疗安全第32页注：关于空气消毒统计1、紫外线消毒统计2、空气机消毒检测统计：消毒机保持正常运转，依据使用说明定时检测或者每六个月检测一次。控制医院感染保障医疗安全第33页三、院感相关监测（一）灭菌器（锅）、灭菌包相关监测1、BD监测：天天灭菌前1次2、物理监测：每锅3、化学监测：每包4、生物监测：每七天1次；植入型器械应每批次进行监测；采取新包装材料和方法进行灭菌时应进行监测。

※：不合格物品，应尽快召回全部还未使用灭菌物品，重新处理。改进后，生物监测连续3次合格后方可发放。控制医院感染保障医疗安全第34页（二）生物监测（4项）

1、重点科室每个月1次：消毒供给室、口腔科、手术室、血液透析室腔镜室、妇科人流室、分娩室。

2、普通科室每季度1次：门诊注射室、各疗区处置室、治疗室、换药室等。（科室掌握时间请检验科完成监测，科室将汇报单粘贴在统计本上）控制医院感染保障医疗安全第35页（三）紫外线强度监测：1、新灯管使用前必监测1次（强度≥90uw／cm²）

（科室自己监测，并将试纸粘贴于紫外线统计本上）2、使用中紫外线灯管六个月1次（强度≥70uw／cm²）（即每年1月、7月各监测1次，科室自己监测，将试纸条交院感管理科统计立案）。控制医院感染保障医疗安全第36页（四）化学消毒液浓度监测（试纸）

（科室自己负责监测）控制医院感染保障医疗安全第37页（五）医院感染目标性监测1、概念：目标性监测是针对高危人群、高发感染部位等开展医院感染及其危险原因监测，如重症监护病房医院感染监测，手术部位感染监测等。控制医院感染保障医疗安全第38页2、我院当前开展目标性监测有：（1）手术部位感染监测（2）留置导尿患者感染监测（3）静脉留置针患者感染监测控制医院感染保障医疗安全第39页3、目标性监测中各负其责（1）科室主任及医生负责感染监测及上报（院感管理科）（2）手术室护士长及临床科室护士长负责目标患者数量统计及上报（院感管理科）（手术切口类别及例数、静脉留置针及留置导尿例数）。（3）医务科（张芝）负责上报每个月各疗区住院患者数。（4）院感管理科负责感染率计算、汇总，并与相关人员一起对感染病例、感染原因进行分析，并跟踪干预。控制医院感染保障医疗安全第40页四、院感知识培训一、院、科培训二、科内培训每个月1次1、（1—6月份）院感学习内容于科长已安排。2、（7—12月）院感学习内容已下发（第二期医院感染报上）各科也可依据科室情况安排学习内容。控制医院感染保障医疗安全第41页3、科室培训：由科室医院感染小组组长负责制订学习计划及课件或教案制作，并组织学习。小组长：由科室护士长担任，没有护士长科由主任担任。控制医院感染保障医疗安全第42页医院感染管理小组内一内二内三儿科外科骨科妇科针理康急诊五官透析室高压氧手术室供给室口腔科腔镜室病理科化验室肛肠科煎药室废物处理处

共计：21个科室控制医院感染保障医疗安全第43页五、传染病、死亡病例上报及登记（一）汇报1、时间：传染病必须在二十四小时内上报；死亡病例必须在7天内上报。控制医院感染保障医疗安全第44页2、信息填写要求：（1）字迹工整（利于识别）（1）死亡汇报卡（死亡证实）逐项填写，不能有空项。（2）传染病汇报卡带☆号项必填，其它项尽可能填写；只报确诊病例，不报疑似病例。（3）两种汇报住址项：东丰镇应详细到街道（小区）、委、组；各乡镇应详细到村、组。控制医院感染保障医疗安全第45页（二）登记汇报科室登记：1、由汇报人负责填写死亡登记、传染病登记。2、性病（梅毒）：登记3次，（1）传染病登记（2）国家级性病监测重点医疗机构梅毒汇报病例登记（3）最终再到皮肤科主任高继光处登记。控制医院感染保障医疗安全第46页六、空气消毒机使用老肯牌KDSI—Y100型空气消毒机化验室、内三、妇科高压氧舱、肾病透析科控制医院感染保障医疗安全第47页（一）功效1、过滤除尘除菌：以物理方法滤除空气中尘埃和微生物；协同紫外线进行空气消毒。同时有效阻止尘埃对紫外线灯管辐射强度影响。2、高强度紫外线消毒：采取紫外线消毒灯管并科学组合成一个辐射强度达10000uw／m2以上高强度紫外线辐射区，室内空气在风机作用下循环经过紫外线辐射区进而被消毒处理。控制医院感染保障医疗安全第48页3、静点吸附除菌：采取静电场截获并杀灭细菌，协调高强度紫外线对室内空气进行循环消毒。4、负氧离子净化空气：空气负氧离子被誉为“空气维生素”，是人类生命与健康之需要，同时还含有一定量负氧离子，将改进室内空气质量，有利于人员身体健康。控制医院感染保障医疗安全第49页（二）主要性能参数1、正常工作条件：温度范围：5℃～40℃湿度≤90%电源：220V50Hz2、型号：KDSI—Y1003、适用范围：≤100m34、循环风量：≥800m3／h5、机内紫外线辐射强度：≥10000uw／m26、紫外线灯管寿命：≥5000h（消毒机有累积时间功效，则不需统计；无累计时间功效则需登记累计工作时间，方便及时更换消毒机内灯管。7、适用空气消毒时间：≥2h控制医院感染保障医疗安全第50页（三）使用注意事项1、本设备不论是用于手动消毒还是程控消毒，均要求关闭门窗。2、本设备进出风口禁止有物品覆盖或遮挡。3、电源插座必须使用有安全地线三芯插座。4、机器内禁止进水，用湿布清洁机器时，须先切断电源。5、定时检验机器工作情况，如发觉异常应马上检修，电器故障应由企业授权维修人员进行处理。在一段时间内不可能使用与设备相配套遥控器时，应将遥控器中一次性7#电池取出。控制医院感染保障医疗安全第51页（四）维护保养1、过滤网保养：视工作环境，当机器过滤网积尘过多，应及时清洗，或更换过滤网。更换时，打开机器面罩，从机内取出过滤网，用清水清洗过滤网或换上新，最终将其装回机器。控制医院感染保障医疗安全第52页2、紫外线灯管保养：紫外线辐射强度高低将影响空气消毒效果，所以，定时应用酒精棉球或纱布擦拭紫外线灯管和反光板，以确保紫外线灯管辐射强度不受尘埃影响。控制医院感染保障医疗安全第53页3、负氧离子发生器保养：因为负氧离子降尘作用，长久使用后，发生器出风口机壳附近会沉积大量尘埃，所以，应定时去除。清洁时应首先切断电源，用柔性干布或少许酒精擦拭。注意不得用水冲洗，人体感应探头及显示器不能用任何洗涤剂，酒精等擦拭，只能用湿毛巾轻轻擦拭。控制医院感染保障医疗安全第54页七、生物安全柜使用使用科室：化验室、肿瘤科使用方法、消毒、维护和保养等

按设备说明书进行控制医院感染保障医疗安全第55页（一）维护和保养1、维护和保养方法（1）设备表面、操作板、工作室（2）每日、每七天、每个月：清洁、消毒（3）每年维护，并统计在案。2、全方面保养周期每年或1000个工作时，以及每次重新开启时。所以：应有操作时间统计本控制医院感染保障医疗安全第56页八、医院感染管理奖罚制度【考评标准】按照《医院感染管理方法》、《医疗废物处理条例》、《医疗废物管理制度》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院消毒卫生标准》、《无菌技术操作标准》，以及医院感染管理制度。【督导检验】由医院感控办按照考评标准进行督导检验。控制医院感染保障医疗安全第57页【奖惩细则】

一、奖励（一）在上级卫生行政部门组织医院感染管理检验中受到表彰科室或个人，依据不一样情况给予奖励100～300元。（二）严格执行医院感染管理各项规章制度，在医院感染管理科质量监督检验时，整年未发觉问题科室给予奖励200～500元。（三）及时发觉医院感染暴发流行趋势，及时上报、主动配合院感管理科进行调查者，奖励100元。控制医院感染保障医疗安全第58页二、处罚（一）医院感染监测1、医院感染病例汇报：漏报(以出院病历为准)医院感染病例1例扣罚责任人30元。散发医院感染病例超出二十四小时上报扣罚责任人20元，出现医院感染流行趋势未及时上报感控办，扣罚责任科室500元，造成严重后果者，交由医院感染管理委会处理。2、压力灭菌相关监测：未及时进行灭菌器BD试验、物理监测、化学监测、生物监测，每次扣罚30元。控制医院感染保障医疗安全第59页3、未按时监测紫外线灯强度，每次扣罚30元，专职人员检验时发觉强度不够或不亮，扣罚责任人（或科室）50元。4、未按要求对诊疗区域空气、物体表面、医务人员手、无菌物品做细菌培养，扣罚责任人（或科室）30元。5、未及时对使用中消毒液做浓度监测，发觉一次，扣罚责任人30元。控制医院感染保障医疗安全第60页（二）医院清洁、消毒、灭菌工作1、未按要求对诊疗区域空气、物体表面进行清洁及消毒，每次扣罚责任人10元。统计缺项、不完整、错误扣罚责任人10元。2、未按要求更换消毒液，扣罚责任人10元，统计不规范扣罚责任人10元。3、未按时擦拭紫外线灯管，扣罚责任人10元。4、诊疗操作结束后未及时去除台面、器械血渍、污渍者扣罚责任人10元。控制医院感染保障医疗安全第61页5、诊区无菌用具过期扣罚责任人50元，诊区医疗用具如酒精罐等未按要求定时更换、消毒、灭菌者扣罚责任人10元。6、科室无菌物品管理未按效期先后次序规范放置、使用，扣罚责任人10元，发觉一件过期消毒灭菌物品，扣罚责任人50元。科室洁、污物品未分开放置扣罚责任人10元。7、科室未按规范要求定时对湿化瓶、引流瓶、止血带、体温表、病历夹等医疗用具进行消毒和使用，扣罚责任人10元。控制医院感染保障医疗安全第62页8、器械刷洗不规范、不到位、有锈迹者，扣罚责任人50元。9、未严格执行患者床单元及床上用具清洁、消毒管理要求者扣罚责任人10元。10、清洁用具未按要求分区使用、放置、消毒，扣罚责任人50元。11、违反消毒隔技术规范，屡教不改者，视情节100元起扣罚责任人。控制医院感染保障医疗安全第63页（三）无菌技术1、诊疗操作未按要求规范穿衣、戴帽、戴口罩、戴手套者扣罚责任人50元。2、违反无菌技术操作标准，扣罚责任人100元。3、违反无菌技术操作标准，屡教不改者，视情节100元起扣罚责任人。控制医院感染保障医疗安全第64页（四）手卫生1、不能正确掌握卫生手消毒流程者扣罚责任人20元2、不能正确掌握外科手消毒流程者扣罚责任人20元3、不能正确使用快速手消毒剂扣罚责任人10元4、诊疗操作前后未执行手卫生者扣罚责任人10元控制医院感染保障医疗安全第65页（五）职业暴露与防护1、科室配置防护用具不齐全者，扣罚责任科室100元。2、不能正确使用防护用具者扣罚责任人10元。3、未按要求使用防护用具者，扣罚责任人50元。4、因违反操作规程发生职业暴露者，扣罚责任人50元。5、发生职业暴露未按要求上报者，扣罚责任人10元。控制医院感染保障医疗安全第66页（六）医院感染知识培训1、无故缺席医院感染知识培训者，扣罚责任人50元。2、医院感染考评补考不合格者扣罚责任人50元。3、科室未按要求组织、完成院感知识培训者扣罚责任人（或科室）50元，无培训计划及教案者扣罚责任人（或科室）50元。4、无院感培训学习笔记扣罚责任人100元，笔记不全、字迹潦草扣罚责任人50元。5、在卫生行政部门医院感染管理质量检验或考评中，医院感染知识掌握不熟练者，扣罚责任人50元。控制医院感染保障医疗安全第67页（七）消毒药械、一次性医疗用具管理1、新采购医疗用具证件不全即进入临床使用扣罚责任人100元。2、消毒药械证件过期未及时更新扣罚责任人50元。3、未按消毒药械说明书使用消毒药械，扣罚责任人50元。4、违反一次性医疗用具管理和使用规范者，扣罚责任人50元。控制医院感染保障医疗安全第68页（八）医疗废物及污水管理1、生活垃圾中发觉医疗垃圾，扣罚责任人50元。2、锐器没有放置在锐器盒中，扣罚责任人50元。3、诊疗操作结束后未正确处置医疗废物，扣罚责任人20元。4、医疗废物交接统计不及时、不规范、空项，扣罚责任人20元。5、医疗垃圾监管不到位，造成医疗垃圾流失，情节严重者交由医院院委会处理。控制医院感染保障医疗安全第69页备注：1、有明确责任人奖罚到个人，责任人不明确时奖罚到科室。2、违反未列入上述奖惩条款中制度及规范时，按靠近和相同标准